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Kinder- und Jugendheilkunde 11. November 2011

37 Jahre Österreichischer Mutter-Kind-Pass

Zeit für die „Eltern-Kind-Vorsorge neu“?

Der Österreichische Mutter-Kind-Pass wurde 1974 von der damaligen Gesundheitsministerin Leodolter eingeführt in der Absicht, die damals hohe Säuglingssterblichkeit von 24 Promille signifikant zu senken. Dies ist in den letzten Jahrzehnten auch in beeindruckender Weise gelungen, und Österreich liegt mit einer Säuglingssterblichkeit von etwa vier Promille international im Vorderfeld.

Viele Maßnahmen des Mutter-Kind-Passes wurden allerdings ohne vorherige prospektive randomisierte Studien eingeführt und besitzen daher heute keine ausreichend statistisch geprüfte Evidenz ihrer Wirksamkeit.

Im Jahr 2010 wurde nun das Ludwig Boltzmann Institut / Health Technology Assessment unter der Leitung von Frau Dr. Claudia Wild beauftragt, das derzeitige Mutter-Kind-Pass System zu evaluieren und Ideen zu einer Konzeption der „Eltern-Kind-Vorsorge neu“ zu entwickeln. Das LBI/HTA hat in bekannt seriöser Arbeitsweise eine Vielzahl wissenschaftlicher Daten und Publikationen analysiert und in vier Teilen mit einem Gesamtumfang von etwa 600 Seiten zusammengefasst.

Der Volltext dieser Evaluierung kann über die Homepage des Instituts unter

http://hta.lbg.ac.at/de/index.php abgerufen werden (Suchbegriff „Eltern-Kind-Vorsorge“)..

Der Direktlink zu der Publikation lautet

http://eprints.hta.lbg.ac.at/cgi/search/simple?screen=Public%3A%3AEPrintSearch&_action_search=Suchen&q_merge=ALL&q=eltern-kind-vorsorge

Die Analyse merkt in ihrer Zusammenfassung kritisch an, dass beim derzeitigen Mutter-Kind System der „medizinische Teil“ überwiegt, während die Berücksichtigung anderer Risikofaktoren und sozialer Benachteiligung in den Hintergrund treten. Die Studie diskutiert daher einen teilweisen Ersatz bzw. eine Erweiterung durch „besuchende Dienste“.

Aber ist eine derartige Trennung von medizinischen, sozialen und anderen präventiven Maßnahmen überhaupt sinnvoll?

Die Österreichische Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde (ÖGKJ) nimmt Stellung zu 37 Jahren Mutter-Kind- Pass und präsentiert Ideen zu „Eltern-Kind-Vorsorge neu“.

1 LKH Leoben, Abteilung für Kinder und Jugendliche

Österreichischer Mutterkindpass bzw.

„Eltern-Kind-Vorsorge neu“

Stellungnahme der Österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde

Der 1974 unter BM Leodolter eingeführte „Mutterkindpass verfolgte die Absicht, die Mortalität insbesondere im Säuglingsalter zu senken. Diese ist seither auch tatsächlich von 24‰ auf durchschnittlich etwa 4‰ gesunken.

Naturgemäß kann dieser Erfolg nicht ausschließlich dem MKP zugeschrieben werden, sondern ist auch Folge der sonstigen verbesserten perinatologischen Betreuung, verbesserter sozialer und hygienischer Bedingungen, sowie genereller Fortschritte der Kindermedizin (Bsp. Surfactant bei Frühgeborenen) und anderer Präventionsangebote (Bsp. SIDS-Prävention).

Neben der Intention der Mortalitätssenkung war es in weiterer Folge Ziel der MKP-Untersuchungen, physische, psychische und soziale Fehlentwicklungen möglichst frühzeitig zu erkennen und entsprechend gegenzusteuern. Dies auch unter dem Gesichtspunkt, dass Kinder in der Regel noch eine sehr lange Lebenszeit vor sich haben und eine frühzeitige erfolgreiche Intervention nicht nur dem einzelnen Kind zugute kommt, sondern durchaus auch volkswirtschaftlich sinnvoll ist (Reduktion von Morbidität, Sekundärkrankheiten, Schulproblemen, Berufsunfähigkeit, Invalidität und dgl.).

Eine Bewertung derartiger Maßnahmen im Sinn einer „Kostennutzenrechnung“ ist naturgemäß schwierig und wurde in Österreich – wie auch in allen anderen Ländern mit ähnlichen Vorsorgeprogrammen – nie durchgeführt.

Eine objektive Beurteilung der Wirksamkeit der Einzelmaßnahmen wäre nur dann möglich gewesen, wenn man Einzelmaßnahmen prospektiv randomisiert und kontrolliert eingeführt und eine Langzeitbeobachtung durchgeführt hätte. Derartiges ist aber – wie oben erwähnt - weder in Österreich noch in sonst einem europäischen Land erfolgt. Zwar wäre eine solche Evaluierung (durch Herausnahme von Einzelmaßnahmen) auch heute noch möglich, sie ist jedoch ethisch wahrscheinlich nicht vertretbar.

 

Dies hat jedoch zur Folge, dass sich das Mutterkindpass-System in seiner Gesamtheit mit dem Makel der „fehlenden Evidenz“ konfrontiert sieht. Dies führt in weiterer Folge zu Überlegungen ob es nicht eventuell auch „anders“ oder „billiger“ gehen könnte.

 

Dazu ist zum pädiatrischen Teil des MKP Folgendes festzuhalten:

  1. Der Mutterkindpass wurde bei seiner Konzeption als schwellenfreies medizinisches Tool installiert. Ein sinnvolles Netzwerk von MKP-Untersuchungen durchführenden KinderfachärztInnen und AllgemeinmedizinerInnen ermöglicht eine hohe Beteiligungsrate von über 90 Prozent.

 

  1. Der Mutterkindpass erfüllt Aufgaben der primären (Beiheft zum MKP, Kopplung mit Impfpass u. a.), sekundären und tertiären Prävention. Für einzelne Maßnahmen (Stoffwechselscreening, Impfungen, Hörscreening, Hüftultraschall) existieren Datenerhebungen und z. T. auch Kosten-Nutzen-Analysen, die die Sinnhaftigkeit dieser Untersuchungen belegen.

 

  1. Ebenso sinnvoll erscheint die Dokumentation des „Entwicklungsverlaufes“ durch Erfassung von Größe, Gewicht, Länge, motorischen Funktionen, sozialer Entwicklung u. v.m. mit einem allgemein gebräuchlichen und akzeptierten Tool. Die Beurteilung und Diagnostik von jeglicher Art von Entwicklungsstörungen (u. a. Gewicht, Längenwachstum, motorisch, sozial, intellektuell) inkludiert IMMER die Beurteilung der Eintragungen im MKP (beginnend von der Schwangerschaft bis zum aktuellen Zeitpunkt). Die Frage nach dem MKP ist bei jeder Arztvorstellung, egal ob im niedergelassenen oder stationären Bereich, über viele Jahre selbstverständlich geworden.

 

  1. UMFASSENDE Diagnostik, Dokumentation und nachfolgende Beratung kann jedoch nur durch eine Berufsgruppe erfolgen, die „Entwicklung, Wachstum und Reifung“ in seiner Gesamtheit gelernt hat und versteht.

 

  1. Vermutlich könnten Teile der MKP-Vorsorge grundsätzlich durch besuchende Dienste erfolgen (allgemeine Babypflege, Stillberatung), das „Gesamtsystem“ kann jedoch auf die medizinische Gesamtübersicht (welche auch das soziale und seelische Befinden einschließt) nicht verzichten.

 

  1. Ein Auslagern wesentlicher Teile der bisherigen MKP-Untersuchungen an besuchende nichtärztliche Dienste würde daher

6.1. vermutlich die Qualität der medizinischen Dia-gnostik und Dokumentation gefährden

6.2. den Aufbau eines ZUSÄTZLICHEN Netzes besuchender Dienste erfordern und dadurch

6.3. vermutlich erhebliche MEHRKOSTEN verursachen.

 

  1. Einzelne Länder (Bsp. Schweden) haben mit den besuchenden Diensten zwar gute Erfahrungen gemacht, in anderen Ländern hat sich ein derartiges System nicht in gleicher Weise bewährt und kann daher nicht generell beispielgebend für Österreich sein (s. England, hohe Säuglingssterblichkeit!). Selbst die Mitinitiatorin des schwedischen Systems, Margareta BLENNOW, warnt davor, ein gut etabliertes System willkürlich durch ein anderes zu ersetzen, nur weil es sich woanders bewährt hat. Sie betont, dass neben geografischen, ethnischen und sozialen Besonderheiten insbesondere auch die vorliegenden Versorgungsstrukturen mit bedacht werden müssen.

 

  1. Aus Sicht der ÖGKJ gibt es daher keinen Grund, ein nicht ausreichend evaluiertes, aber offensichtlich gut funktionierendes System durch ein anderes, bisher nicht existierendes, und ebenfalls nicht evaluiertes bzw. auch zukünftig nicht evaluierbares System zu ersetzen.

 

  1. Die Österreichische Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde (ÖGKJ) bemüht sich seit vielen Jahren durch ihre Mitarbeit in der Mutterkindpasskommission des Obersten Sanitätsrates um Transparenz und Objektivität in der Gestaltung des Mutterkindpasses.

 

  1. Die Österreichische Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde (ÖGKJ) hat weiters Anleitungen und Leitlinien zur sachgerechten Durchführung von MKP-Untersuchungen entwickelt und in Umlauf gebracht und führt regelmäßig Fortbildungsveranstaltungen durch, um der Kollegenschaft den aktuellen Stand und neue wissenschaftliche Erkenntnisse zu vermitteln.

 

  1. Insbesondere vom langjährigen Vorsitzenden der Mutterkindpasskommission, Herrn Univ.Prof. Dr. Ronald KURZ, wurde unter Sichtung wissenschaftlicher Literatur (soweit vorhanden) Wert auf größtmögliche Objektivität bei der Einführung, aber auch der Herausnahme von Einzelmaßnahmen gelegt.

 

  1. Die Österreichische Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde (ÖGKJ) sieht darin die richtige Vorgehensweise und beantragt daher, diesen Weg der wissenschaftlich begründbaren Argumentation weiter zu verfolgen.

 

  1. Es steht dabei außer Zweifel dass neue Herausforderungen ein dynamisches Modell erfordern und entsprechend kontinuierliche Anpassungen erforderlich machen. Dies betrifft z. B. die Bereiche Sprachentwicklung und Sprachkenntnisse, Schulreife, soziale Entwicklung, Suchtpotenzial und Suchtverhalten, Ernährung und Übergewicht, u. a.m. Die ÖGKJ hat durch entsprechende Vorarbeiten, insbesondere im Bereich der Primärprävention, ihr Engagement dokumentiert und sieht diese Belange auch für die Zukunft als vordringlich.

 

  1. Aus Sicht der ÖGKJ sollte der pädiatrische Teil „Eltern-Kind-Vorsorge neu“ folgendermaßen konzipiert sein:

14.1. Beibehaltung des bisherigen Systems als schwellenfreies ärztliches Screeninginstrument.

14.2. Im Mutterkindpass sollte der sozialpädiatrische Anteil ergänzt und erweitert werden, dessen Umfang und Positionierung sollte in Zusammenarbeit mit entsprechenden Experten unter Berücksichtigung aktueller Erkenntnisse und bekannter Problembereiche erarbeitet werden. Die Einführung einer oder mehrerer sozialpädiatrischer Beurteilungen im Kindesalter erfordert allerdings eine flächendeckende Versorgung mit entsprechend ausgebildeten Personen. Die ÖGKJ betreibt dzt. aus Eigenmitteln ein Pilotprojekt mit diesem Anliegen.

14.3. Der unter BM Rauch-Kallat eingeführte (orange) „Jugendpass“ ist nie wirklich in Umlauf gekommen und heute so gut wie unbekannt. Der Mutterkindpass sollte daher in Analogie zu anderen Ländern um eine Untersuchung im Jugendalter ergänzt werden. Dabei handelt es sich um eine sinnvolle „Zwischenuntersuchung“ zwischen den Untersuchungen des frühen Kindesalters und den später möglichen Gesundenuntersuchungen. Die derzeitigen Schuluntersuchungen erlauben pro Kind/Jugendlichem oft nur eine Untersuchungszeit von wenigen Minuten pro Jahr und sind daher für eine sinnvolle und umfassende Befunderhebung wenig geeignet.

14.4. Kontinuierliche Evaluierung der Sinnhaftigkeit der Einzelmaßnahmen durch eine multidisziplinär besetzte „Mutterkindpasskommission“.

14.5. Die „Mutterkindpasskommission“ sollte zumindest für den pädiatrischen Teil von einer Person geleitet werden, die umfassendes Wissen über alle Bereiche von „Entwicklung, Wachstum und Reifung“ besitzt und dieses auch den anderen Kommissionsmitgliedern adäquat vermitteln kann.

14.6. Auf Datenerhebung und -analyse spezialisierte Institutionen (LBI, HTA, IHS, GÖG/ÖBIG etc.) sollen verbindlich beigezogen werden und die Entwicklung und Wartung des MKP-Systems durch Datenanalyse, Literaturrecherche etc. unter- stützen.

14.7. Die im Rahmen der MKP-Untersuchungen erhobenen Befunde, gesetzten Maßnahmen und deren Konsequenzen sollen unter Wahrung des Datenschutzes systematisch erfasst werden. Dies könnte in einem ersten Schritt durchaus auch durch Wiedereinführung der in der Anfangsphase des MKP verwendeten (jedoch damals nicht systematisch ausgewerteten) Dokumentationsblätter erfolgen. Die ÖGKJ führt dzt. zu dieser Frage in Zusammenarbeit mit der Kinderabteilung des LKH Leoben eine Pilotstudie für die Region Obersteiermark durch.

14.8. Die im Rahmen des MKP-Systems erfassten Daten sollen (ähnlich wie in der deutschen KIGGS-Studie) eine umfassende Beurteilung der „Kinder- und Jugendgesundheit in Österreich“ ermöglichen und für einen internationalen Vergleich zur Verfügung stehen.

14.9. Mittel- bis langfristig wäre eine elektronische Variante des MKP vermutlich zielführend und im Sinne einer optimierten Patientenbetreuung (bei Wohnortwechsel, Arztwechsel, Spitalsaufnahme, Notfällen und dgl.).

14.10. Neben Kinderfachärzten und Allgemeinmedizinern sollen weitere Berufsgruppen bei der Gestaltung und Ausführung des Systems „Eltern-Kind-Vorsorge neu“ dort beigezogen werden, wo sie eine entsprechende Expertise besitzen bzw. zu einer Verbesserung des Systems beitragen können.

14.11. Standespolitische Interessen sind von allen Berufsgruppen grundsätzlich objektiv begründbaren Vorgangsweisen hintanzureihen.

14.12. Im Mittelpunkt des Systems „Eltern-Kind-Vorsorge neu“ müssen schließlich „Eltern und Kind“ bzw. deren körperliche und seelische Gesundheit in einem kinder-/familiengerechten sozialen Umfeld stehen.

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