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© Univ.-Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie Wien
Abb. 1: Zeichnung eines 5-jährigen Buben, dessen kleiner Bruder überfahren wurde (also Akuttrauma - Trauma Typ 1).
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Abb. 2: Zeichnung eines 7-Jährigen, der dabei war, als der Vater die Mutter tötete. Die Zeichnung stammt aus der Therapie: Er verwandelte sich in einen Kaiseradler, der, wie er sagte, unter Naturschutz steht, dem nichts passieren kann. Somit ist dies ein therapeutischer großer Schritt, da ja bei solchen Ereignissen das Vertrauen in die Welt tief erschüttert ist und große Angst besteht, weil Sicherheit und Kontrolle verlorengegangen sind. Das Kind hat auch vorher viel Gewalt erleben müssen, daher ein Beispiel für Trauma Typ 2.

 
Kinder- und Jugendheilkunde 22. September 2011

Traumatisierung im Kindes- und Jugendalter

Traumatische Erfahrungen zeigen ein breites Spektrum an Traumafolgestörungen.

Die Beschäftigung mit traumatisierten Kindern und Jugendlichen hat an der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie in Wien lange Tradition.

Prof. Walter Spiel, Begründer des Fachgebietes der Kinder - und Jugendpsychiatrie in Österreich und erster Ordinarius, beschrieb 1974 das „Psychogene Schocksyndrom“ nach extrem traumatisierenden Ereignissen im Kindesalter anhand von sieben Kindern und Jugendlichen, an denen ein Tötungsversuch gemacht wurde, in vier Phasen: Zunächst kommt es zu einer Panikreaktion mit Fluchtendenzen, starker Angst, bis zur Apathie. Darauf folgt eine Phase der aktiven Verdrängung gegen die Bewusstmachung der Ereignisse. Traumatisches Geschehen wird in der Fantasie bearbeitet. Daran anschließend kann es – manchmal auch erst nach 6 bis 12 Monaten, zur Ausbildung von Symptomen kommen, wie etwa Leistungsabfall, Rückzug, Angst, Kontaktproblemen, psychosomatischen Störungen etc. Erst dann, in der 4. Phase ist die Bearbeitung in der Realität möglich. Dieses psychogene Schocksyndrom bestätigte sich in vielen Krankheitsverläufen, sei es nach Todeserlebnissen, gewaltsamen Ereignissen, Unfällen etc.

Nahezu 20 Jahre später wird der Traumabegriff, nach Untersuchungen an den Kriegsveteranen des Vietnamkrieges in den späten 70er Jahren, von der WHO auch für psychische Erlebnisse, aufgenommen, nachdem der Traumabegriff zunächst der Organmedizin vorbehalten war, obwohl Sigmund Freud schon um die Jahrhundertwende in Wien das psychische Trauma beschrieben hatte.

Definition und Häufigkeit

Das internationale Klassifikationsschema (ICD 10) definiert 1991: „Traumen sind kurz oder lang anhaltende Ereignisse oder Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung mit katastrophalem Ausmaß, die nahezu bei jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würde.“

Annette Streeck- Fischer (2006), eine deutsche Traumaexpertin beschreibt ein psychisches Trauma als ein Ereignis, das die Fähigkeit der Person, für ein minimales Gefühl von Sicherheit und integrativer Vollständigkeit zu sorgen, abrupt überwältigt. Ein Trauma geht mit überwältigender Angst und Hilflosigkeit einher. Im Trauma ist die Fähigkeit, Erinnerungsspuren in mentale Selbst- und Objektrepräsentanzen zu organisieren, gestört. Traumatische Ereignisse werden durchlebt, aber nicht als Teil des Selbst erfahren.

Wie häufig ist nun ein psychisches Trauma? Studien geben einen Prozentsatz von 22 bis 25 Prozent der Kinder und Jugendlichen an, die mindestens ein traumatisches Ereignis erlebt haben.

Trauma-Opfertypen

Leonore Terr unterschied psychische Traumatisierung im Kindesalter in Trauma Typ 1 und Trauma Typ 2, bzw. Trauma – Opfer Typ 1 und Trauma – Opfer Typ 2.

Typ1

  • Trauma: einmaliges traumatisches Ereignis
  • Schocktrauma (Naturkatastrophen, Unfälle, technische Katastrophen, Gewalttaten)

Typ 2

  • Trauma: komplexes, längeres traumatisches Geschehen ( wiederholte körperliche und/oder sexuelle Gewalt, Kindesmissbrauch, Kindesmisshandlung, Geiselhaft etc.)
  • Gekennzeichnet durch Serien verschiedener traumatischer Einzelereignisse und
  • teils durch geringe Vorhersagbarkeit des weiteren traumatischen Geschehens.

Unterschiedliche Reaktionsweisen beschreibt Terr folgendermaßen:

Traumen des Typ 1 werden üblicher Weise detailliert erinnert, dann kommt es zu Wahrnehmungsverzerrungen. Kinder suchen oft magische Erklärungen für das Geschehen, machen Schuldzuschreibungen.

Trauma Typ 2 führt zu Verleugnung und emotionaler Anästhesie, Depersonalisation und Dissoziation, extremer Distanzierung, andauerndem Ärger und Wut, Wechsel von extremer Passivität und emotionaler Abstumpfung, Wendung der Wut gegen die eigene Person, Selbstverstümmelung und Suizid. Richtet sich die Aggression nach außen, werden Opfer häufig zu Tätern.

 

Die Kombination von Typ 1 und Typ 2, d. h., langfristig bestehende traumatische Situationsfaktoren in Verbindung mit schockartigen Verletzungen und Verlusten führen in der Regel zu anhaltender pathologischer Trauer und Depression. Die Integration in das Selbstbild fällt dann extrem schwer.

Merkmale

Bei aller Vielfalt von Äußerungsmöglichkeiten haben Kindheitstraumata nach Terr

4 Merkmale gemeinsam:

  1. Wiederkehrende, sich aufdrängende Erinnerungen –visuell, akustisch, olfaktorisch- entsprechend der vorherrschenden Erlebnismodalität in der traumatischen Situation.
  2. Repetetive Verhaltensweisen – z. B. traumatisches Spiel, wo es zu einer Reinszenierung in automatisierten Verhaltensmustern kommt. Das Kind kann oft den Zusammenhang nicht herstellen.
  3. Traumaspezifische Ängste
  4. Veränderte Einstellung zu Menschen, zum Leben und zur Zukunft. Verlust des Vertrauens in die Menschen und negative Erwartungen an das zukünftige Leben sind die wichtigsten Folgen der Erschütterung des kindlichen Weltverständnisses.

Fischer/Riedesser (1998) bezeichnen dies als basales psychotraumatisches Belastungssyndrom der Kindheit.

Posttraumatische Belastung

Posttraumatische Belastung zeigt sich nach ICD 10 in der akuten Belastungsreaktion, der akuten Belastungsstörung und der posttraumatischen Belastungsstörung.

Akute traumatische Belastungen können folgende Reaktionen zur Folge haben: Konstriktion, Betäubung, Depression, Verzweiflung, Rückzug, Erregung, panikartige Angstzustände, Unruhe, Schlaflosigkeit und Überaktivität. Diese Symptome werden in der Regel in einer fürsorglichen, auf Traumatisierung reagierenden Umgebung überwunden, können aber auch zu mittel - und langfristigen Veränderungen führen.

Die posttraumatische Belastungsstörung ist durch anhaltendes Er- oder Wiedererleben der Belastung durch aufdringliche Nachhallerinnerungen, sich wiederholende Träume, Verallgemeinerung belastender Situationen, Gedächtnis- und Merkfähigkeitsstörung, erhöhter psychischer Sensibilität und Erregung, sowie Vermeidungsverhalten betreffend alles, was an das Trauma erinnert, gekennzeichnet.

Die Frage, ob Ereignis traumatisierend ist oder nicht, ist nach Fischer/Riedesser (1998) abhängig von der Persönlichkeitsstruktur des Kindes, der speziellen traumatischen Situation, der posttraumatischen Konstellation, protektiven Faktoren und der Art der Hilfestellung.

Inwieweit ein Trauma die weitere Entwicklung wie beeinflusst, ist von Alter und Entwicklungsstand, dem Ausmaß der Traumatisierung und dem sozialen Umfeld abhängig.

Eine starke soziale Unterstützung bei akuter Traumatisierung hält die Folgen eher gering, eine geringe soziale Unterstützung und scheinbar geringe Traumatisierung im frühen Alter führen eher zu schweren Folgen in der Entwicklung.

Adoleszenz

Besonders in der Adoleszenz zeigen sich frühe Traumatisierungen in dramatischer Weise. Die Zeitspanne der Adoleszenz ist nach Streeck- Fischer (1998) für Jugendliche mit einem labilen oder erschütterten Selbst eine kritische und für Neu- und Retraumatisierungen anfällige Zeit.

Mit ihren Reinszenierungen vergangener traumatischer Erfahrungen verstricken sich Jugendliche immer tiefer in ihre traumatische Situation. Sie sind nicht in der Lage, die Adoleszenz, die als eine Zeit zwischen Wiederholung und Neuschöpfung einen entwicklungsförderlichen Einfluss haben könnte, als „zweite Chance“ für sich zu nutzen. So kommt es oft zum Zusammenbruch, zum Beginn von schweren chronifizierten Erkrankungen, nicht selten zu dissozialem Verhalten. Das Stressbewältigungssystem ist grundlegend verändert. Es kommt zu Schwankungen zwischen Übererregung und Erstarrung, zwischen Gedächtnisverlust und flash-backs, zwischen überwältigenden Gefühlen und absoluter Schmerz- und Gefühllosigkeit, zwischen gereizter Impulsivität und totaler Blockade.

Das Trauma kann nicht durch reale Handlungen bewältigt werden, sondern nur durch Veränderung des Empfindens und des Bewusstseins.

Beeinträchtigungen

Das Modell komplexer traumatisch bedingter Störungen (Streeck- Fischer 2005) beschreibt die große Bandbreite der Beeinträchtigungen:

Es geht um die mangelnde Integration von Selbst – Objekt – Konzept mit Brüchen im Selbst, im Ich und den Objektbeziehungen. Es treten Grenzstörungen zwischen sich und den anderen zwischen Realität und Fantasie, zwischen Vergangenheit und Gegenwart, sowie zwischen der Selbstwahrnehmung und der Wahrnehmung der anderen, auf. Es kommt zu Selbst-, Affekt- und Impulsregulationsstörungen. Amnesie, flash-backs, Alpträumen und dissoziativen Zustandsbildern, zu kognitiven Störungen und sensorischen Störungen mit Entwicklungsstopps. Das basale Vertrauen in Personen und Werte ist zerstört.

Symptomatik

Die Symptomatik der Traumafolgestörungen ist vielschichtig: Auftreten genereller Stresszeichen und erhöhter Somatisierungsneigung, Beeinträchtigung sozialer Beziehungen, selbst- und fremddestruktives Verhalten, Leistungsversagen, verzerrte Wahrnehmung, Identitätsveränderungen, Entfremdungsgefühle, feindliche und misstrauische Haltung gegenüber der Welt, Gefühle von Leere und Hoffnungslosigkeit, gesteigerte Reizbarkeit.

Somit zeigt sich posttraumatische Belastung neben der akuten und posttraumatischen Belastungsstörung auch in Angststörungen, Störungen des Sozialverhaltens, dissoziativen Störungen, depressiven Störungen, psychotischen Störungen, Substanzabhängigkeit, ADHD Symptomatik und somatoformen Störungen.

Van der Kolk (1999) weist eindringlich auf die Problematik der Diagnostik hin und stellt fest, dass die posttraumatische Belastungsstörung nicht die häufigste Diagnose bei Kindern mit chronischer Traumatisierung ist. „Komorbide“ Diagnosen sind sehr häufig, doch keine dieser wird der Bandbreite der Probleme traumatisierter Kinder gerecht. Aus diesem Grund hat eine Arbeisgruppe zu komplexen Traumatisierungen des National Child Traumatic Stress Networks eine neue Diagnose konzeptualisiert die „ Developmental Trauma Disorder“ – Entwicklungstrauma-Störung.

Entwicklungstraumastörung

Die vorgeschlagene Diagnose basiert auf dem Aspekt der getriggerten Dysregulation als Antwort auf traumatische Erinnerungen, Stimulusgeneralisierung und antizipatorische Organisation des Verhaltens als Maßnahme zur Vermeidung von weiteren traumatischen Belastungen. Die Diagnose „Entwicklungstraumastörung“ hat zum Ziel, die Realität der klinischen Symptomatik zu erfassen, die Kinder und Jugendliche zeigen, die chronischen interpersonellen Traumen ausgesetzt sind.

Hier sei nochmals auf Walter Spiel (1987) verwiesen, der ein psychodynamisches Diagnoseschema propagierte und Erlebnisreaktion, Persönlichkeitsentwicklungsstörung und neurotische Reaktion unterschied.

Bei der Erlebnisreaktion kommt es zu psychophysischen Reaktionen und Ängsten die auf ein oder mehrere Ereignisse zurückgeführt werden können. Die Art der Erlebnisreaktion ist von der Qualität und der Quantität des Ereignisses abhängig. Das Ereignis wird gewusst und erinnert.

Die Persönlichkeitsentwicklungsstörung ist dadurch gekennzeichnet, dass für die Entwicklung notwendige förderliche Einflüsse nicht stattgefunden haben oder Entwicklungsbedingungen und Einflüsse zu schweren Abweichungen der Entwicklung geführt haben. Der Zusammenhang mit diesen lebensgeschichtlichen Umständen ist oft nicht bewusst. Persönlichkeitsentwicklungsstörungen sind nach Spiel nur schwer beeinflussbar.

Therapie

Therapeutische Interventionen sind abhängig von der Art der Traumatisierung, dem Alter und der Entwicklungsstufe, der Persönlichkeitsstruktur mit den vorhandenen Abwehrmechanismen, den Ressourcen und dem sozialen Umfeld.

Wichtigste Behandlungsimplikationen sind das soziale Umfeld, das oft ein Dilemma darstellt, wenn Traumatisierung eine weitere Traumatisierung, wie z. B. Fremdunterbringung, nach sich zieht –  Herstellen von Sicherheit und Kontrolle – denn das Trauma ist durch Kontrollverlust gekennzeichnet, weiters der Umgang mit traumatischen Reinszenierungen und die Beachtung der körperlichen Reaktionen.

Zu unterscheiden sind akute Interventionen, frühe Interventionen und Psychotherapie.

Akute Interventionen haben unverzüglich zu erfolgen. Es geht um rasche Kontaktaufnahme, Sachinformation gibt Sicherheit, es geht zunächst um Vermittlung von Geborgenheit und Sicherheit. Die Wahrnehmung der Bedürfnisse der Betroffenen ist ebenso bedeutend wie das Eingehen auf Gefühle. Das Geschehen darf niemals bagatellisiert werden. Wichtig ist es, bei den Betroffenen zu bleiben. Wichtig ist, Kinder am Geschehen teilhaben zu lassen, – etwa bei Tod von Bezugspersonen auch Kindern die Möglichkeit zum Verabschieden geben.

Frühe Interventionen beinhalten die Rekonstruktion des Ereignisses mit dem Kind und seinen Bezugspersonen, die Entpathologisierung der normalen Stressreaktion und die Vermittlung hilfreicher Bewältigungsstrategien.

Die Grundlagen der Psychotherapie zu Traumaverarbeitung sind, egal welche Methode angewandt wird: Stabilisierung – Traumabearbeitung – Integration.

Stabilisierung hat im somatischen Bereich, im sozialen Bereich – durch Schaffung eines sicheren Beziehungsnetzes, im psychischen Bereich – durch Stärkung des Selbstwertgefühls und der Ichfunktionen, zu erfolgen. Ebenso sind in dieser Phase die vorherrschende Psychopathologie und komorbide Störungen zu berücksichtigen, d. h. eine umfassende Diagnostik durchzuführen.

Traumabearbeitung

In der Traumabearbeitung kommt es zur direkten Auseinandersetzung mit dem Trauma. Es erfolgt die direkte Exploration des Traumas und der einhergehenden Emotionen mit dem Ziel der Wiederherstellung der Gefühle Sicherheit und Kontrolle.

Abschließend geht es um die Integration des Traumas in die Lebensgeschichte. Es geht darum, Möglichkeiten zu erarbeiten, die eingeschränkte Zukunftsorientiertheit der Jugendlichen zu überwinden. Bearbeitung zukunftsbezogener Themen, aktive Lebensgestaltung fördern und alles dazu tun, damit die „Opferrolle“ vermieden wird.

Folgende traumatherapeutische Verfahren werden angewandt (Landolt 2009):

Traumafokussierte kognitiv behaviorale Therapie, EMDR (Eye movement desensitization and reprocessing), KIDNET (Narrative Expositionstherapie), traumazentrierte Spieltherapie, PITT (psycho- dynamisch imaginative Traumatherapie, MPTT (mehrdimensionale psychodynamische Traumatherapie), Hypnotherapeutische Methoden.

Multimodale Therapie

Folgende Behandlungsgrundsätze sind unbedingt zu beachten: Es muss sich um eine multimodale Therapie handeln, ein integriertes individuelles Therapiekonzept ist jeweils zu erstellen: Psychotherapie, Traumapädagogik, Psychoedukation, Pharmakotherapie, funktionelle Therapien, Sozialarbeit, juristische Beratung und Unterstützung der Bezugspersonen sind zu berücksichtigen.

Eine klare therapeutische Haltung ist gefordert, ebenso ein verantwortlicher Umgang mit psychotherapeutischen Techniken. Die Unterscheidung von akuten und länger dauernden posttraumatischen Störungen ist ein weiterer Behandlungsgrundsatz.

Eine ständige Weiterbildung ist erforderlich, da, nicht zuletzt durch die neurobiologische Forschung stetig neue Erkenntnisse in der Psychotraumatologie gewonnen werden.

Eine systematische Forschung im Bereich traumatisierter Kinder und Jugendlicher wäre wünschenswert.

1 Universitätsklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Wien

Literatur

 

Fischer, G., Riedesser, P.(1998) Lehrbuch der Psychotraumatologie. München: Reinhardt

Landolt, M. A., Hensel, Th.(2008): Traumatherapie bei Kindern und Jugendlichen. Göttingen: Hogrefe

Streeck -Fischer (Hrsg) (1998) Adoleszenz und Trauma. Göttingen: Vandenhoeck und Ruprecht

Streeck - Fischer, A.(2005) Trauma und Entwicklung. In: Resch, F.& Schulte Markwort, M.(Hrsg):Kursbuch für integrative Kinder- und Jugendpsychotherapie: Schwerpunkt Dissoziation und Trauma. Weinheim: Beltz

Streeck – Fischer, A.(2006) Trauma und Entwicklung. Stuttgart: Schattauer

Terr, L.(1995) Schreckliches Vergessen, heilsames Erinnern. München: Kindler

Spiel, W., Spiel, G.(1987) Kompendium der Kinder- und Jugendneuropsychiatrie. München: Reinhardt

Fazit für die Praxis
Traumatische Erfahrungen zeigen ein breites Spektrum an Traumafolgestörungen. Traumatische Erlebnisse müssen im Laufe der Entwicklung immer wieder neu bearbeitet werden. Dies gelingt nur über stabile und korrigierende Beziehungserfahrungen. Therapeutische Interventionen müssen einem multimodalen Konzept folgen. Die Unterstützung des sozialen Umfelds ist von wesentlicher Bedeutung, auch, damit es nicht zu unnötigen Beziehungsabbrüchen kommt.
Zur Person
Der zerbrochene Spiegel ist als Metapher für die verletzte Seele zu sehen. Es passiert irgendetwas Schreckliches; es ist nichts mehr, so wie es war, aber dennoch kann man sich noch in den Spiegel schauen, wenn auch die Narben bleiben.
Das Plakat (Bild links) ist für das Ambulatorium „die Boje“ – für Kinder und Jugendliche in Krisensituationen – gemacht worden.

Das Ambulatorium wurde im Jahr 2002 eröffnet, um Kindern und Jugendlichen einen niederschwelligen Zugang (Verträge mit allen Kassen), rasch und unbürokratisch zu ermöglichen. Informationen: www.die-boje.at

Dr. Gertrude Bogyi ist psychotherapeutische Leiterin und Geschäftsführerin sowie Obfrau des Trägervereins „die Boje“.

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