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Jung, adipös, gefährdet

Arterielle Hypertonie im Kindesalter steigt an.

Obwohl die essenzielle Hypertonie des Erwachsenen bereits in der Kindheit beginnt, wird sie selten so früh diagnostiziert. Laut Matthew et al. (2007) wird sie nur bei rund einem Viertel der Kinder und Jugendlichen erkannt. Im Rahmen der 104. Jahrestagung der DGKJ (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e.V.) in München beschäftigte sich ein Symposium eingehend mit der Epidemiologie und Diagnostik des arteriellen Bluthochdrucks im Kindesalter.

 

Dr. Thomas Reinehr, Kinder- und Jugendarzt in der Vestischen Kinder- und Jugendklinik Datteln, Universität Witten-Herdecke, erläuterte die zunehmende Prävalenz der arteriellen Hypertonie bei jungen Menschen. In Deutschland ist der Anteil von Kindern und Jugendlichen mit Bluthochdruck in der Bevölkerung von 1,5 Prozent im Jahr 1982 über 2,9 Prozent im Jahr 1993 auf acht Prozent im Jahr 2002 angestiegen. Verglichen mit europäischen Normalwerten aus dem Jahr 1991, lagen im Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KIGGS) die Werte aus dem Jahr 2003 für die 75. Perzentile um durchschnittlich 1 bis 2 mm Hg höher. Auch in den USA wurde in der NHANES-III-Studie ein Anstieg des systolischen Blutdrucks um durchschnittlich 2 mm Hg bei Jungen und Mädchen beobachtet, der diastolische Blutdruck stieg sogar um fast 3 mm Hg. Die NHANES-III-Studie vergleicht die Daten von rund 3.500 Kindern im Alter von 8 bis 17 Jahren von 1988 bis 1994 mit Daten von 1999 bis 2000.

Hoher Anteil in den USA

Die Ursachen dieses Anstiegs sind vielfältig. Die meisten Assoziationsstudien (zumeist Fallkontrollstudien) zeigen einen Zusammenhang zwischen Bluthochdruck und Körpergewicht. Bei zehn Prozent der übergewichtigen Kinder und Jugendlichen findet man einen erhöhten Blutdruck, ebenso bei 30 Prozent der extrem Adipösen. Daher verwundert es nicht, dass in der NHANES-III-Studie im gleichen Zeitraum eine Zunahme des Anteils übergewichtiger Kinder an der US-Bevölkerung von zwölf Prozent auf mehr als 16 Prozent beobachtet wurde. Auch in Deutschland hat die KIGGS-Studie in den vergangenen zehn Jahren eine Zunahme des Anteils adipöser Kinder und Jugendlicher zwischen drei und 17 Jahren von drei Prozent auf 6,3 Prozent offenbart.

Autopsiestudien zeigen, dass die milde Hypertonie bei adipösen Kindern und Jugendlichen bereits zu fibrotischen Veränderungen in der Aorta und in den Koronararterien führt. Schon bei Jugendlichen mit Borderline-Hypertonie zeige sich eine Verdickung der A. carotis communis, so Reinehr, was ein prädiktiver Marker für einen späteren Schlaganfall und Herzinfarkt darstelle. Zudem sei die Herzmuskelmasse bereits bei Kindern mit milder Hypertonie verändert. Trotz dieser eindeutigen klinischen Relevanz einer milden arteriellen Hypertonie im Kindesalter werden in Deutschland selbst in Therapiezentren für adipöse Kinder nur 67 Prozent der Kinder und Jugendlichen bezüglich ihres Blutdruckes untersucht. Das muss sich nach Ansicht des Referenten ändern. Als Therapie der Wahl der essentiellen Hypertonie im Kindes- und Jugendalter sieht er die Gewichtsreduktion und Steigerung der körperlichen Aktivität.

Essentielle und sekundäre Ursachen

Dr. Martin Bald, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, Abteilung Pädiatrie II, Olgahospital Stuttgart, gab eine Übersicht über die Diagnostik bei arterieller Hypertonie (siehe Tabelle). Bei grenzwertigen Befunden sollte die Diagnose durch eine ambulante Langzeitblutdruckmessung oder häusliche Blutdruckmessung verifiziert werden. Der Anteil „versteckter“ Hypertonie, die bei Gelegenheitsmessungen nicht wahrgenommen wird, beträgt etwa zehn Prozent. Die 24-Stunden-Langzeitblutdruckmessung kann aber ebenso dem Ausschluss einer „Praxishypertonie“ dienen, deren Anteil etwa 30 bis 40 Prozent beträgt, sowie der Erfassung des Blutdrucktagesprofils bei sekundären Hypertonieformen und der Verlaufkontrolle unter antihypertensiver Therapie. Dazu gehört zumindest ein grobes Protokoll der Tätigkeiten. Dr. Bald beobachtete, dass vor allem die psychische Anspannung den Blutdruck erhöht.

Die essentielle Hypertonie ist vor dem Jugendalter sehr selten, bei 15-Jährigen macht sie grob die Hälfte aller Hypertonien aus. Je jünger das Kind und je höher der Blutdruck, umso wahrscheinlicher ist eine sekundäre Ursache der Hypertonie. Im nächsten Schritt sind deshalb sekundäre Hypertonieformen zu erfassen, empfiehlt Bald. Bei Säuglingen steht eine Stenose der Blutgefäße im Vordergrund. Die häufigsten sekundären Ursachen der Hypertonie nach dem Säuglingsalter sind Nierenerkrankungen, insbesondere renoparenchymale Erkrankungen. Im ersten halben Jahr löst nur eine einzige Gefäßerkrankung einen Hypertonus aus: die Nierenarterienstenose. Diese Stenose stellt ein besonderes diagnostisches Problem dar. Trotz Fortschritten in der Bildgebung ist die renale Angiographie mit der Möglichkeit der Intervention weiterhin der Goldstandard.

Vor allem Herz und Auge leiden

Frühe Endorganschäden durch Hypertonie finden sich vor allem am Herzen (bis zu 40 Prozent aller Kinder mit Hypertonie leiden an linksventrikulärer Hypertrophie) sowie an Schäden am Augenhintergrund (Fundus hypertonicus). Bei bis zu 40 Prozent der unbehandelten primären Hypertoniker, auch im Kindesalter, ist die Intima-Dicke erhöht. Bei bestätigter Hypertonie sind deshalb weitere Untersuchungen auf Komorbiditäten (Body-Mass-Index, Glukose, Blutfette) und auf Endorganschäden (Echokardiographie, Funduskopie) sinnvoll.

Während die Basisuntersuchungen bei arterieller Hypertonie im Kindes- und Jugendalter durch den niedergelassenen Kinderarzt erfolgen können, sind weiterführende Untersuchungen nur in enger Kooperation verschiedener Fachdisziplinen in spezialisierten Einrichtungen möglich.

Tabelle:
Definitionen für arterielle Hypertonie im Kindes- und Jugendalter
Vorläufige Blutdruck-Richtwerte (Screening) für Kinder und Jugendliche in Österreich
Normaler Bauchumfang
Blutdruck in mm Hg/Alter Ideal Beobachtung Risiko
Kindergarten (3 Jahre) < 105/60 100-110/60-65 > 110/65
Schuleintritt (6 Jahre) < 110/65 110-115/65-70 > 115/70
Vor Pubertät (ca. 12 Jahre) < 115/70 115-120/70-75 > 120/75
18 Jahre < 120/75 120-135/75-85 > 135/85
Erhöhter Bauchumfang
Blutdruck in mm Hg/Alter Ideal Beobachtung Risiko
Kindergarten (3 Jahre) < 100/55 100-105/55-60 > 105/60
Schuleintritt (6 Jahre) < 105/60 105-110/60-65 > 110/65
Vor Pubertät (ca. 12 Jahre) < 110/65 110-115/65-70 > 115/70
18 Jahre < 115/70 115-120/70-75 > 120/75
Nach Sinzinger,H. H. Kritz, S. Otto, R. Mad (2006)
Kasten:
Differentialdiagnose zur arteriellen Hypertonie
Wurde die Diagnose „Hypertonie“ bestätigt, sollten weitere Untersuchungen zu den Ursachen der Hypertonie eingeleitet werden.
1. Um renale Ursachen einer Hypertonie im Kindesalter auszuschließen, sind zunächst vorhergehende (eventuell auch familiäre) Nierenerkrankungen oder Harnwegsinfekte in der Anamnese zu erheben. Zu den empfehlenswerten Laboruntersuchungen gehören das Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, Blutgasanalyse sowie der Urinstatus. Wichtig ist auch die Sonographie der Nieren, inklusive Doppler-Sonographie der Nierengefäße.
2. Zum Ausschluss kardialer Ursachen gehört neben der Echokardiographie auch die einfache körperliche Untersuchung mit Messung der Femoralispulse und des Blutdrucks der unteren Extremität.
3. Zum Ausschluss endokriner Ursachen dient zum einen die Anamnese (Kortison?, Antikonzeptiva?), zum anderen prüfen die Laboruntersuchungen eher seltene Erkrankungen ab: Schilddrüsen-Parameter, Katecholamin-Ausscheidung und Renin sowie Aldosteron. Dazu gehört auch die Sonographie des Abdomens und der Schilddrüse.
4. Außerdem kommen diverse genetische Ursachen einer Hypertonie infrage (Turner-Syndrom, Neurofibromatose, Williams-Beuron-Syndrom, Monogenetische Hypertonie).

Von Heike Thiesemann-Reith, Ärzte Woche

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