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Pädiatrie MMX: „Was gibt es Neues?“ – Teil 1

Fortbildungstagung der Österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde

Vom 29.-30.10.2010 fand in Leoben die alljährliche Fortbildungstagung der Österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde (ÖGKJ) statt. Die Tagung stand heuer unter dem Thema „Was gibt es Neues?“ und beabsichtigte, in einem Streifzug durch alle Spezialgebiete der Pädiatrie die Neuerungen der letzten Jahre darzustellen. Der von den Veranstaltern gewählte Titel „Pädiatrie MMX“ sollte die Teilnehmerinnen und Teilnehmer zum Nachdenken über die Bedeutung dieses Titels anregen. Tatsächlich hatten zum Zeitpunkt des Tagungsbeginnes über 80 Prozent aller Besucher „MMX“ als römische Jahreszahl für das Jahr 2010 identifiziert und somit den aktuellen Bezug erkannt. Der inhaltliche Aufbau der Tagung war offensichtlich attraktiv genug, um 160 Teilnehmerinnen und Teilnehmer zur Tagung zu führen – für die ÖGKJ-Herbst-Fortbildungstagung wahrscheinlich ein neuer Rekord!

 

Die Tagung wurde mit dem alten Gassenhauer „Was gibt es Neues“ von Heinz Conrads eröffnet. In weiterer Folge zündeten 15 exzellent disponierte Referentinnen und Referenten aus allen Spezialgebieten der Pädiatrie ein wahres Feuerwerk an komprimierter Information, wobei sie sich – auch aus Gründen der Zeitdiszi- plin – auf einige wenige Schwerpunkte beschränkten. Einige der wesentlichen Inhalte der Vorträge werden in diesem sowie im Folgeheft von Pädiatrie und Pädologie wiedergegeben.

 

Alle Vorträge können von der Homepage der ÖGKJ im PDF-Format abgerufen werden: www.docs4you.at/Content.Node/Fortbildung/PPT/2010/index.php

(ÖGKJ-Login erforderlich !)

Pulmonologie

(Univ. Prof. Dr. Ernst Eber, Graz)

Bis zu 50 Prozent aller Vorschulkinder zeigen zumindest einmal virusinduziertes „Wheezing“ (= akute obstruktive Bronchitis). Eine kurzzeitige Therapie mit systemischen Steroiden ist weit verbreitet. Kann diese den Krankheits- verlauf günstig beeinflussen?

Eine prospektive plazebokontrollierte Studie zeigte, dass die Gabe von Prednisolon per os über fünf Tage keinen Einfluss hat auf die Dauer der Hospitalisierung, auch bezüglich der Symptome im weiteren Verlauf ergab sich kein signifikanter Unterschied. Orales Prednisolon erscheint bei Vorschulkindern mit milder bis mittelschwerere obstruktiver Bronchitis somit nicht von Vorteil zu sein.

 

Ist Montelukast als „first line“ Therapie bei Asthma bronchiale gleichwertig mit einem inhalativen Steroid?

Das bessere oder schlechtere Ansprechen auf Montelukast versus inhalativem Steroid lässt sich im Individualfall nicht vorhersagen. In Summe scheinen jedoch bezüglich FEV1-Werten mehr Kinder von inhalativem Steroid zu profitieren als von Montelukast. Gute Ansprechraten auf Montelukast ergeben sich vor allem bei Kindern unter zehn Jahren und bei kurzer Erkrankungsdauer. Von inhalativem Steroid profitieren insbesondere Kinder mit einer Eosinophilie im Blut, bei erhöhten IgE-Werten und bei schlechter Lungenfunktion. Eine Langzeit-Dauertherapie mit inhalativem Steroid ergibt gegenüber „on demand“ Medikation jedoch keinen Vorteil bezüglich Asthmakontrolle, Lungenfunktionsverlauf und Lebensqualität und wird daher nicht (mehr) allgemein empfohlen.

 

Bringt die Bestimmung des exhalierten Stickoxids (FeNO) bei Asthma bronchiale einen Nutzen in der Asthmakon- trolle?

Tragbare FeNO-Geräte sind mittlerweile verfügbar, und die gemessenen Werte korrelieren mit der klinischen Symptomatik. Für die Therapiesteuerung bringt die regelmäßige Messung der FeNO-Werte jedoch keinen Vorteil und ist daher verzichtbar.

Allergologie

(Univ. Prof. Dr. Zsolt Szepfalusi)

Kann sublinguale Immuntherapie (SLIT) die subkutane Immuntherapie (SKIT) ersetzen?

Es existiert eine Vielzahl von Sublingualpräparaten, deren Wirksamkeit zum Teil auch in Studien ganz gut dokumentiert ist. Für Kinder sollen nur solche Präparate eingesetzt werden, für die die Wirksamkeit auch in spezifischen „Kinderstudien“ dokumentiert ist. Ein wesentliches Problem der SLIT gegenüber der SKIT dürfte die hohe Zahl erforderlicher Applikationen darstellen, welche wahrscheinlich in vielen Fällen zu einem Compliance-Problem (versäumte Einnahmen) führen könnte.

Diabetologie

(OA Dr. Sylvia Judmaier, Leoben)

Worin bestehen die Vor- und Nachteile von Langzeitinsulinen in der Therapie von Kindern und Jugendlichen?

Derzeit sind zwei Langzeitinsuline, nämlich Glargine (Lantus®) und Detemir (Levemir®) für Kinder ab sechs Jahren zugelassen. Ein wesentlicher Vorteil liegt im relativ gleichmäßigen Wirkprofil, sodass nur ein bis zwei Injektionen täglich erforderlich sind. Die Frequenz nächtlicher Hypoglykämien scheint unter Langzeitinsulin niedriger zu sein. Hingegen ergaben sich bezüglich der HbA1c-Werte keine signifikanten Unterschiede zur Therapie mit NPH-Insulin.

Ein möglicher Nachteil für Glargin (Lantus®) besteht in seiner im Vergleich zu Humaninsulin sechsfach stärkeren Bindung an den IGF-1-Rezeptor. Es ist theoretisch denkbar, dass dies ein erhöhtes mitogenes Risiko mit sich bringt. Für Detemir (Levemir®) ist diese IGF-1-Rezeptor-Bindung jedoch nicht erhöht. Da Glargine jedoch erst im Jahr 2000 und Detemir erst im Jahr 2004 auf den Markt kamen, bleiben Langzeitergebnisse noch abzuwarten.

Endokrinologie

(OA Dr. Gerhard Köstl, Leoben)

Welche Indikationen bestehen für die Substitution von Wachstumshormon und welche möglichen Risiken sind damit verbunden?

Wachstumshormon wurde 1944 erstmals extrahiert und 1958 erstmals beim Menschen angewandt. Seit 1985 ist rekombinantes Wachstumshormon verfügbar und von der FDA zur Therapie zugelassen. Das Therapieziel ist die Verbesserung des Längenwachstums während der Kindheit und das Erreichen einer möglichst normalen Erwachsenengröße. Die Zulassungsindikationen sind in den USA und in Europa etwas unterschiedlich und durch FDA und EMEA geregelt (siehe Abbildung). Der Größengewinn beträgt bei den verschiedenen Indikationen zwischen 0,3 und 1,9 Standardabweichungen. Als Komplikationen werden u.a. Diabetes und erniedrigte Glukosetoleranz, Pseudotumor cerebri, orthopädische Komplikationen, plötzliche Todesfälle beim Prader-Willi-Syndrom sowie ein möglicherweise erhöhtes Tumorrisiko beschrieben. Hingegen konnte der Verdacht auf ein erhöhtes Leukämierisiko widerlegt werden. Beachtlich sind die mit der Langzeitgabe von rekombinantem Wachstumshormon verbundenen Kosten, diese betragen bei 12-jähriger Therapiedauer etwa € 220.000,-. Bei einem Längengewinn von 8 cm würde in diesem Beispiel jeder Zentimeter mit ca. € 27.500,- „erkauft“. Trotz dieser beträchtlichen Kosten wird die Langzeittherapie bei entsprechender Indikationsstellung von den Krankenversicherungen zur Gänze übernommen. Die zentrale Erfassung der behandelten Patienten und die Multicenteranalyse der Ergebnisse stellen einen wesentlichen Beitrag zur Behandlungssicherheit mit Wachstumshormon dar.

Kinderkardiologie

(OA Dr. Bernd Heinzl, Graz)

Gibt es neue interventionelle kardiologische Verfahren als Ersatz für offene Herzchirurgie?

Als Beispiel wird insbesondere der perkutane transluminale Pulmonalklappenersatz mit der Melody® Klappe angeführt. Die Implantation dieser Pulmonalisklappe ist bei Kindern über fünf Jahren und mit einem Gewicht > 30 (25) kg möglich. Die Klappe hat einen Durchmesser von 16 bis 22 mm. Als Indikation ergibt sich ein systolischer rechtsventrikulärer Druck von mehr als zwei Drittel des Systemdrucks mit klinischer Symptomatik oder mehr als Dreiviertel des Systemdrucks auch ohne klinische Symptomatik. Eine weitere Indikation stellt die Pulmonalinsuffizienz mit rechtsventrikulärer Dysfunktion und/oder rechtsventrikulärer Dilatation und/oder reduzierter Belastbarkeit dar. Die Implantation der Melody® Klappe erfolgt mittels Herzkatheter über die Vena femoralis. Es wird zunächst ein Stent abgesetzt und die Arteria pulmonalis dilatiert, in weiterer Folge wird die künstliche Melody® Klappe an entsprechender Stelle platziert. Die Ergebnisse sind gut, und Herzkatheterintervention kann die offene Herzoperation ersetzen.

 

Welchen Wert haben neue bildgebende Verfahren in der Kinderkardiologie?

In den letzten Jahren hat insbesondere das Cardiac MRT (cMRT) Bedeutung erlangt. Die Vorteile dieser Methode liegen in der fehlenden Strahlenbelastung, in der Standardisierung von Schnittebenen, und sie stellt ein ideales Follow-up für ältere Jugendliche und Erwachsene dar (Funktionsbeurteilung). Nachteilig sind die relativ langen Untersuchungszeiten, die begrenzte Verfügbarkeit, sowie die Nichtanwendbarkeit bei nicht MR-tauglichen Herzschrittmachern. Ein gutes Einsatzgebiet für cMRT ist z.B. die Quantifizierung der rechtsventrikulären Dysfunktion bzw. Dilatation sowie der Nachweis peripherer Pulmonalstenosen.

 

Gibt es Neuigkeiten bei der Behandlung der Herzinsuffizienz im Kindesalter?

Als diagnostisch wertvoll hat sich in den letzten Jahren vor allem Pro-NT-BNP (Brain Type des natriuretischen Peptids) herausgestellt. Die Höhe dieses Markers korreliert mit dem Ausmaß der Herzinsuffizienz.

Die therapeutischen Möglichkeiten wurden in den letzten Jahren um Levosimendan (Simdax®) erweitert. Dieses bindet an das kardiale Troponin C der Herzmuskelzellen und erhöht deren Sensitivität gegenüber Kalzium. Es wirkt somit positiv inotrop und nachlastsenkend. Einsatzgebiete sind die akute Dekompensation bei chronischer Herzinsuffizienz sowie die postoperative Intensivtherapie angeborener Herzfehler. Erste Ergebnisse sind vielversprechend, Langzeitergebnisse sind derzeit noch ausständig.

Kinderurologie / Kindernephrologie

(Univ. Prof. Dr. Ekkehard Ring)

Wann besteht bei idiopathischem nephrotischem Syndrom die Indikation zur Genanalyse?

Eine solche Indikation besteht bei kongenitalem bzw. infantilem INS (im ersten Lebensjahr), wenn ein weiteres Familienmitglied vom nephrotischen Syndrom betroffen ist, bei syndromalem INS (z.B. Nail Patella Syndrom), sowie bei primär steroidresistentem INS (MCNS, FSGS). Die Kenntnis über genetische Veränderungen ist deshalb wichtig, weil diese (mit Ausnahme des Defektes NPHS3) therapieresistent auf Steroide sind, und somit eine unnötige toxische Behandlung vermieden werden kann.

 

Welche sind die derzeit üblichen immunsuppressiven Therapeutika bei INS?

Neben Steroid kommen derzeit in erster Linie Cyclophosphamid (Endoxan®), Mycophenolat Mofetil (MMF, Cellcept®), Cyclosporin A (CSA, Sandimmun®), Ta-crolimus (TAC, Prograf®) und Rituximab (Mabthera®) zum Einsatz.

 

Muss jeder vesikoureterale Reflux (VUR) zwingend diagnostiziert und mit antibiotischer Prophylaxe, Unterspritzung oder Operation behandelt werden?

Nicht jeder geringgradige VUR muss auch diagnostiziert werden. Die Bedeutung der diagnostischen Verfahren hängt u.a. vom Alter der Patienten sowie dem Ausmaß der Hydronephrose ab. Dabei bestimmen der Zustand der Niere sowie die „Risikokonstellation“ die Indikation zur Miktionszystoureterographie (MCU). Die DMSA Szintigraphie erweist sich bei der Diagnosestellung als hilfreich, diese identifiziert 85 Prozent aller Refluxe und alle hochgradigen VURs (Grad IV und V).

Die antibiotische Prophylaxe hat in letzter Zeit ebenfalls an Bedeutung verloren, insbesondere bei niedriggradigem Reflux und in Nichtrisikogruppen. Bei Säuglingen wird wegen silenter Bakterienpersistenz nach Harnwegsinfekt jedoch weiterhin eine antibiotische Prophylaxe für vier Wochen empfohlen, bei nachgewiesenem VUR auch darüber hinaus.

Die Indikationen zu operativen Eingriffen und Unterspritzung werden in letzter Zeit zunehmend strenger gestellt. Insgesamt setzt sich in der VUR-Diagnostik und -Therapie vermehrt ein risikoadaptiertes Vorgehen durch.

Neuropädiatrie

(OA Dr. Ludwig Rauter, Leoben)

Welche neuen Antiepileptika (AED, anti epileptic drugs) gibt es? Welche Vor- und welche Nachteile haben sie?

Eine wirksame Behandlung der Epilepsie ist seit über 150 Jahren möglich, als erstes Medikament wurde im Jahr 1857 Brom eingesetzt. Es wird bei bestimmten Indikationen bis heute weiter verwendet. Derzeit stehen etwa 25 verschiedene Medikamente zur antiepileptischen Therapie im Kindes- und Jugendalter zur Verfügung, davon sind sieben in den letzten zehn Jahren auf den Markt gekommen. Mit den neuen Antiepileptika kann grundsätzlich keine signifikant höhere Anfallsfreiheit erzielt werden, sie dienen daher in erster Linie als Ersatzpräparate oder als Ergänzungspräparate für „klassische Substanzen“. Diese erscheinen für die „first line“ Therapie weiterhin zu be- vorzugen.

Die Vorteile der neuen Antiepileptika liegen in einer teilweise geringeren Nebenwirkungsrate, geringer ausgeprägten Interaktionen mit anderen Medikamenten, und sie haben teilweise Vorteile bei Frauen im gebärfähigen Alter. Bei den meisten neueren AED sind keine Blutspiegelkontrollen erforderlich. Ihr Einsatz ist weiters bei spezifischen Epilepsiesyndromen indiziert. Schließlich stellen sie eine Ausweichmöglichkeit dar für den Fall, dass „klassische Medikamente“ nicht vertragen werden, kontraindiziert sind oder diese die Lebensqualität beeinträchtigen (Beispiel: Ersatz von Valproat durch Lamotrigin bei Jugendlichen).

Die Nachteile der neuen Antiepileptika liegen in einer teilweise möglicherweise geringeren Wirksamkeit, in den noch nicht vollständig absehbaren Nebenwirkungsprofilen (vgl. Gesichtsfeldausfälle nach Vigabatrin) sowie in teilweise sehr hohen Therapiekosten.

 

Die herkömmlichen Anticonvulsiva sind durch die neueren Antiepileptika jedenfalls keinesfalls überflüssig geworden!

Eine Zusammenstellung der dzt. gängigen AEDs (mit Dosierung, Indikation und häufigen Nebenwirkungen) findet sich auf der Homepage der ÖGKJ unter www.docs4you.at/Content.Node/Fortbildung/PPT/2010/Rauter_Liste_Neue_Antiepileptika_Leoben_MMX_10_10_29.doc (Login erforderlich).

Neonatologie

(Univ. Prof. Dr. Berndt Urlesberger, Graz)

Wieviel Sauerstoff brauchen Neugeborene?

Sowohl zu hohe als auch zu niedrige Sauerstoffkonzentrationen sind schädigend für Neugeborene und insbesondere Frühgeborene. Im Gegensatz zur langjährig gepflegten Tradition der reichlichen Sauerstoffgabe hat sich zuletzt ein zurückhaltendes Vorgehen etabliert nach dem Motto „So wenig wie möglich, aber gerade so viel wie notwendig“. Dies unter Bedachtnahme darauf, dass bei Reifgeborenen fünf Minuten nach Geburt der Wert der 10. Perzentile bei einer Sauerstoffsättigung von 75 Prozent liegt, ähnliches gilt für Frühgeborene vor der 32. Schwangerschaftswoche. Nach neueren Richtlinien wird angestrebt, dass in der Adaptationsphase eine Herzfrequenz von über 100/min erreicht wird, die Verhinderung einer Bradycardie ist also wesentliches Steuerungskriterium. Die Sauerstoffsättigung selbst muss nach fünf Minuten einen Mindestwert von 65 Prozent erreichen, nach 10 Minuten einen Mindestwert von 80 Prozent. Das Grazer Therapieschema orientiert sich derzeit an der 25. Perzentile und bedeutet für den 5-Minuten-Mindestwert eine Sättigung von 80 Prozent, für den 10-Minuten-Mindestwert eine Sättigung von 90 Prozent. Die Erreichung dieses Wertes wird bei Reifgeborenen und Frühgeborenen über der 32. Schwangerschaftswoche mit Raumluft (21 % 02) angestrebt, bei Frühgeborenen unter der 32. Schwangerschaftswoche mit einer Sauerstoffkonzentration von 21 bis 30 Prozent. Bei Nichterreichen des Zielwertes wird die Sauerstoffkonzentration in der Einatemluft weiter erhöht. Nach Ablauf der Adaptationsphase wird eine Zielsättigung von 90 Prozent (88 bis 92 %) angestrebt, für die untere bzw. obere Monitoralarmgrenze kann 83 Prozent bzw. 93 Prozent empfohlen werden.

 

Gibt es eine Evidenz für das „Baby Cooling“ (therapeutische Hypothermie) bei peripartaler Asphyxie?

Mehrere Studien haben klar gezeigt, dass sich therapeutische Hypothermie zur Herabsetzung der metabolischen Rate bei peripartaler Asphxie vorteilhaft auswirkt, wobei etwa eines von sechs behandelten Kindern einen signifikanten neurologischen Vorteil aus der Behandlung zieht. Daher sollte bei Neugeborenen mit schwerer peripartaler Asphyxie die therapeutische Hypothermie zum Einsatz kommen, wobei mehrere Methoden dafür zur Verfügung stehen (Head Cooling, Total Body Cooling, Body Wrapping). Die Eintrittskriterien sind allerdings noch nicht klar definiert, weiters bestehen noch keine klaren Richtlinien über die optimale Temperatur (etwa 33 Grad) sowie die optimale Therapiedauer. Am Benefit des „Baby Coolings“ besteht jedoch insgesamt kein Zweifel mehr.

Reinhold Kerbl und Gerhard Köstl

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