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© Grafik: Dr. Thomas Elstner
Abb. 1: Modell der frühkindlichen Entwicklung
© Grafik: Dr. Thomas Elstner

Abb. 2: Modell der frühkindlichen Entwicklung

 

Kinderpsychiatrie und Infant Mental Health

Psychische Gesundheit, aber auch seelische Störungen wurzeln in frühen Jahren.

Einleitung

Säuglinge und Kleinkinder sind besonders auf die umfassende Betreuung durch ihre nächsten Bezugspersonen angewiesen. Die Qualität dieser Betreuung ist daher in hohem Maße gesundheitsrelevant, und betrifft alle mit kleinen Kindern befassten Fachleute und Institutionen. Infant Mental Health bezieht sich speziell auf die Bedingungen für die seelische Gesundheit junger Kinder.

Sowohl seelische Störungen, als auch psychische Gesundheit haben ihre Wurzeln in den frühen Jahren. Während äußeren belastenden Umständen, unter denen Kleinkinder aufwachsen, seitens der Jugendwohlfahrt viel Beachtung geschenkt wird, bleiben die kindlichen Reaktionen auf psychische Belastungen oft länger unbemerkt. Der Ruf nach der Kinder- und Jugendpsychiatrie wird erst dann laut, wenn die Kinder im Schulalter durch ihre Symptomatik „stören“. Dabei ist bekannt, dass im Säuglings- und Kleinkindalter das chronische Vernachlässigen der emotionalen Bedürfnisse der Kinder traumatisierend ist und eine Misshandlung darstellt (Streeck-Fischer, 2006).

Die Diagnose und Behandlung von Schulkindern und Jugendlichen kann international mittlerweile auf breit verankerte Erfahrungen und empirische Studien zurückgreifen. Unser Wissen bezüglich Diagnostik und Therapie psychischer Krankheiten in der frühen Kindheit hingegen steckt noch in den Kinderschuhen. Dies zeigt sich unter anderem daran, dass die international verwendeten diagnostischen Manuale ICD 10 und DSM IV im Hinblick auf psychische Störungen nur in wenigen Fällen für Kleinkinder anwendbar sind.

Darüber hinaus gibt es keinen Konsens über die Bewertung psychischer Auffälligkeiten im frühen Kleinkindalter. Handelt es sich um „Entwicklungsphasen“ die „sich auswachsen“, um Störungen deren Ursachen nur bei den Eltern und der Erziehung zu suchen sind, oder um Vorstufen späterer psychischer Krankheiten? Und schließlich: Wann und wie soll man intervenieren?

Epidemiologie

Psychische Störungen im frühen Kleinkindalter sind keine Seltenheit. Die Prävalenz der fünf häufigsten kinderpsychiatrischen Krankheitsbilder (ADHS, oppositionelle Störung, Verhaltensstörung, Angststörung und depressive Störung) in einer unausgewählten pädiatrischen Population von Kleinkindern im Alter zwischen zwei und fünf Jahren beträgt zwischen 14 und 26 Prozent (Egger & Angold, 2006). Psychische Störungen im Kleinkindalter sind im Übrigen oft nicht vorübergehend, sondern waren in der Hälfte der Fälle nach einem Jahr noch nachweisbar. Viele psychiatrische Störungen im Kindes-, Jugend und Erwachsenenalter haben einen frühen Beginn. Daraus ergibt sich, dass aus einem Teil der psychisch auffälligen Kleinkinder später psychiatrische Patienten werden. Woher kommt es aber, dass nur wenige Eltern mit ihren Kleinkindern professionelle Hilfe suchen?

Hindernisse der Eltern

Psychische Symptome bei kleinen Kindern entstehen im Nahraum zwischen Eltern und Kind, wo sie heftige Emotionen auslösen können. Scham und Schuldgefühle und die Angst vor Stigmatisierung erschweren den Eltern das Aufsuchen von professioneller Hilfe. Eltern in psychosozialen Risikosituationen haben das zusätzliche Problem, dass sie verordnete professionelle Unterstützungen als demütigende Kritik und Kontrolle erleben. Auch scheinbar banale Symptome von kleinen Kindern sind für ihre Eltern manchmal sehr belastend – man denke nur an „Schreibabys“. Dies ernst zu nehmen, anstatt vorschnell die Schuld zuzuweisen, erleichtert das Annehmen von Hilfsangeboten.

Anforderungen an die Untersucher

Kleinkinder können nur mit ihren primären Bezugspersonen untersucht werden. Die Beziehungsdynamik zwischen den Kindern und ihren Eltern stellt aber spezielle Anforderungen an die Untersucher. Eine valide Diagnostik im Kleinkindalter ist schwierig. Fundiertes Wissen und Erfahrung sind nötig in Bezug auf die frühe körperliche geistige und emotionale Entwicklung, die Bandbreite des kleinkindlichen Verhaltens, aber auch die manchmal diskreten Alarmsignale für eine künftige pathologische Entwicklung.

Versorgungslage

Angebote für betroffene Eltern mit Kleinkindern in unserem Gesundheits- und sozialen System sind dünn gesät. Die Experten sind auf einzelne Institutionen verstreut, die Zugangswege unübersichtlich. So finden sich 13 so genannte Schreiambulanzen in ganz Österreich, meist im Umfeld von Kinderkliniken. Eine Abklärung von psychischen Auffälligkeiten von Vorschulkindern wird an kinder- und jugendpsychiatrischen Abteilungen angeboten. Letztere sind jedoch als Tertiärversorger im Gesundheitssystem mit schwierigen und komplexen Problemlagen älterer Kinder und Jugendlicher mehr als ausgelastet. Ambulatorien für Entwicklungsdiagnostik und Sozialpädiatrie, für Kinderpsychiatrie bzw. für Psychotherapie haben begrenzte Angebote für Eltern mit Säuglingen oder Kleinkindern. Überall gibt es lange Wartezeiten. Was die niederschwellige kinderpsychiatrische Primärversorgung in der Praxis betrifft, gibt es in Österreich derzeit drei kinderpsychiatrische Kassenpraxen in ganz Österreich, zwei davon noch im Projektstadium. Eine spezifische kinder- und jugendpsychiatrische Wahlarztrefundierung ist erst im Aufbau.

 

Wirksamkeit und Effizienz von frühen Interventionen bei psychischen Auffälligkeiten im Kleinkindalter ist gut belegt (Osofsky & Fitzgerald, 2000). Die Situation ruft nach einem Dialog aller in diesem Feld engagierten Experten und Institutionen, einer systematischen Erfassung der Problematik sowie dem Ausbau und der Vernetzung der Ressourcen. Das „Nationale Zentrum Frühe Hilfen“, das 2007 von der deutschen Bundesregierung ins Leben gerufen wurde, könnte als Vorbild dienen. In Österreich sind die Bestrebungen der politischen Kindermedizin und der Österreichischen Liga für Kinder- und Jugendgesundheit zwei Beispiele für einen lauter werdenden Ruf nach einer adäquaten Basisversorgung für kindliche Gesundheitsprobleme, die von den Verantwortungsträgern in der Politik noch umgesetzt werden muss.

Infant Mental Health

Die Infant Mental Health-Bewegung nahm in den 1970er Jahren in den USA ihren Ausgang und besteht heute aus einem internationalen Netzwerk von Experten. Diese stammen aus verschiedenen Berufsfeldern (Psychotherapie, Kinderpsychiatrie, Entwicklungspsychologie, Neurowissenschaften). Vor dem theoretischen Hintergrund der Bindungstheorie, der Psychoanalyse und der allgemeinen Systemtheorie (Daniel Stern) ist die Infant Mental Health Bewegung primär an der klinischen Praxis orientiert. Zwei Organisationen sind hier zu nennen:

  1. Die tragende wissenschaftliche Gesellschaft ist die WAIMH (World Association for Infant Mental Health) mit ihrem deutschsprachigen Zweig, der GAIMH. Sie ist Herausgeberin des Infant Mental Health Journal, in dem sich grundlegende Artikel zur frühen emotionalen Entwicklung von Kindern finden.
  2. ZERO TO THREE ist eine US-nationale non-profit Organisation, die sich mit der psychischen Entwicklung in den ersten Lebensjahren beschäftigt. Sie hat in Zusammenarbeit mit klinisch tätigen Experten weltweit das diagnostische Manual DC:0-3 (1994) und seine Neubearbeitung DC:0-3R (2005) herausgegeben. Das Manual versteht sich als Ergänzung zu den vorhandenen Diagnosesystemen ICD 10 bzw. DSM IV. Für psychische Störungen in den ersten Lebensjahren, die in ICD 10 und DSM IV unzureichend abgebildet sind, wurden altersgerechte diagnostische Kriterien entwickelt. DC:0-3 besteht aus mehreren Achsen. Damit können die Störung des Kindes, psychosoziale Belastungsfaktoren und die Qualität der Eltern Kind Beziehung getrennt beschrieben werden. Bisher gibt es leider nur von DC:0-3, nicht aber von der Neuauflage DC:0-3R eine autorisierte deutsche Übersetzung.

Kinder- und Jugendpsychiatrie

Das in Österreich in den 1970er Jahren aus den Mutterfächern Kinderheilkunde, Neurologie und Psychiatrie gegründete Additivfach Kinderneuropsychiatrie wurde im Jahr 2007 als neues Sonderfach Kinder- und Jugendpsychiatrie (KJP) etabliert. Das entwicklungsbezogene Krankheitskonzept der KJP ist gerade auch für die frühe Kindheit relevant. Es ist um die Begriffe Risiko, Vulnerabilität und Resilienz zentriert und geht von einem biopsychosozialen, transaktionalen Krankheitsmodell aus. Das heißt, dass sich – bereits ab dem Zeitpunkt der Konzeption – genetische, biologisch-toxische und später psychosoziale Bedingungen in komplexer Weise gegenseitig beeinflussen (Siehe Abbildung 1). Dies schließt auch die gesellschaftlichen und ökonomischen Bedingungen ein, unter denen Kinder aufwachsen. Mit Hilfe psychopathologischer Beschreibung und Verlaufsbeobachtung werden Störungen des Erlebens und Verhaltens nosologisch eingeordnet und multimodal behandelt.

Psychische Störungen im Kleinkindalter

Je jünger die Kinder sind, desto wichtiger werden neben der Zuordnung in nosologische Kategorien der dimensionale und der psychodynamische Zugang. Manche Störungen von kleinen Kindern sind als extreme Verhaltensausprägungen zu verstehen. Bei anderen spielt der Inhalt der unbewussten Projektionen der Eltern die entscheidende Rolle. So taucht z. B. eine Figur aus der Lebensgeschichte der Eltern als „Ghost in the Nursery“ in Form eines schwierigen Babys wieder auf (Fraiberg, Adelson & Shapiro, 1975).

Bezieht sich die Infant Mental Health Bewegung auf die ersten Lebensjahre, so können im Rahmen der Kinderpsychiatrie auffällige Kleinkinder bis ins Schulalter weiter betreut werden. (Siehe Abbildung 2). Kleine Kinder von Eltern, die selbst an einer psychischen Krankheit leiden, stellen aber in ihrer existenziellen Abhängigkeit eine besondere Herausforderung dar, die nur in einem Betreuungsnetzwerk unter Einschluss der Jugendwohlfahrt bewältigt werden kann.

Aus der kinderpsychiatrischen Begleitung von Risikokindern durch die ersten Lebensjahre ergibt sich eine wichtige Beobachtung: Die Qualität der frühen Beziehung – bei der Untersuchung von Kleinkindern und ihren Eltern unmittelbar und intensiv erlebbar – kann später kaum mehr erfragt werden, da sie den Eltern nicht bewusst ist. Gewissermaßen „prähistorisch“, prägt sie als Matrix die emotionale Entwicklung.

Gleichsam als „Nebenwirkung“ der pharmakologischen Behandlung wird zum Beispiel das so genannte ADHS verkürzt als genetisch verursachte Transmitterstörung im Gehirn dargestellt.

Neben dem Einfluss von biologischen, kognitiven und Temperamentsfaktoren ist aber die Aufmerksamkeit eine psychische Leistung, die in der frühen Kindheit in einem intensiven Wechselspiel zwischen dem Kind und seinen Bindungspersonen entsteht. Der Entwicklungsschritt der geteilten Aufmerksamkeit – erkennbar daran das Kind erstmals auf Gegenstände zeigt oder dem Zeigen der Erwachsenen mit den Blicken folgt – ist ohne Interaktion in einer sicheren Beziehung nicht denkbar.

Klinisches Beispiel

Eine Untersuchung in der Entwicklungsambulanz: Der 15 Monate alte J. wandert umtriebig und rastlos durch den Untersuchungsraum von einem Gegenstand zum anderen. Nirgends kann er länger verweilen und explorieren. Zu seiner anwesenden Mutter blickt er sich nur selten um. Die Mutter ihrerseits übersieht die wenigen an sie gerichteten Signale des Buben. Als dieser jedoch beginnt, eine Lade auszuräumen, hebt sie ihn plötzlich hoch, ohne ihn vorher anzusprechen und stellt ihn an einen anderen Ort im Zimmer. Diese Beobachtung führt zu einer eingehenden Beratung und weiteren Terminen. Eine deutliche Besserung sowohl der kindlichen Aufmerksamkeit, als auch der Beziehung zwischen Mutter und Kind kann bald bemerkt werden.

Man fragt sich, wieso bei der klinischen Befassung mit jungen Kindern und ihren Eltern so heftige Gefühle – auch im Behandler – entstehen. Ein großer Teil der Kommunikation in diesem Alter ist vorsprachlich, mit Blicken Gesten und Handlungen. Die in der Interaktion zwischen Eltern und Kind ausgedrückten Affekte zu spüren und in Worte zu fassen, ist daher ein wesentlicher Teil der Behandlung.

1 Krankenhaus Hietzing – Zentrum Rosenhügel des Wiener Krankenanstaltenverbundes Kinder- und Jugendpsychiatrische Abteilung Entwicklungsambulanz

Literatur

 

Egger, H. L. & Angold, A. (2006) Common emotional and behavioral disorders in preschool children: Presentation, nosology, and epidemiology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines, 47(3-4), 313-37.

Fraiberg, S., Adelson, E., & Shapiro, V. (1975) Ghosts in the nursery. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 14(3), 387-421.

Osofsky, J. D. & Fitzgerald, H. E. (2000) Handbook of infant mental health: Early intervention, evaluation, and assessment. John Wiley & Sons Inc.

Streeck-Fischer, A. (2006) Trauma und Entwicklung. Schattauer.

Zero to Three (1994) Diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood. Zero to Three Press, Washington

Zero to Three (2005) DC:0-3R. Diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood: revised edition. Zero to Three Press, Washington

Internet: http://www.fruehehilfen.de/nationales-zentrum-fruehe-hilfen-nzfh/

Zur Person
Dr. Thomas Elstner
Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Facharzt für Kinder und Jugendheilkunde, Additivfach Neuropädiatrie, Psychotherapeut. Leiter der Entwicklungsambulanz an der Kinder- und Jugendpsychiatrischen Abteilung am Krankenhaus Hietzing/Rosenhügel, Wien.
Klinischer und Wissenschaftlicher Schwerpunkt ist die Entwicklung von Kindern substanzabhängiger Mütter.
Fazit für die Praxis
Seelische Gesundheit und psychische Krankheit werden von der Qualität früher Beziehungserfahrungen geprägt.
Bei entsprechender Schulung können frühe Störungen erkannt und mit verhältnismäßig wenigen Interventionen gut behandelt werden.
Dazu bedarf es der Zusammenarbeit aller Experten für Infant Mental Health im Bereich von Pädiatrie, Kinderpsychotherapie und Kinderpsychiatrie.
Die Kinderpsychiatrie kann bereits bei Störungen von Kleinkindern ihren Beitrag leisten.
Dies betrifft vor allem die Früherkennung von psychischen Erkrankungen sowie die Betreuung von psychosozialen Risikogruppen.
Das multiaxiale Diagnosemanual DC:0-3 und seine Neuauflage DC:0-3R könnten ein brauchbares Hilfsmittel zur Entwicklung einer gemeinsamen Sprache und Sichtweise auf frühe Störungen werden.

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