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Abb. 1: Nächtliches Einnässen ist kein seltenes Phänomen: Zehn bis 15 Prozent der siebenjährigen Kinder sind betroffen.*
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Abb. 2: Enuresis nocturna belastet die Kinder; zwei Drittel geben in der französischen Studie an, dass sie auf die Hilfe eines Arztes hoffen.*

 

Nächtliches Einnässen (primäre Enuresis nocturna)

– ein Überblick

„Du wirst trocken werden. Wann, können wir nicht sagen - aber wir können dir helfen!“

Nächtliches Einnässen ist ein häufiger Grund, dass Kinder, etwa ab dem fünften Lebensjahr, dem Kinderarzt vorgestellt werden. Es gibt aber auch Kinder, die nachts einnässen, deren Eltern aber aus falscher Scham keinen ärztlichen Rat erbitten. Daher empfielt es sich, bei Routineuntersuchungen ab ca. fünf Jahren gezielt nach dem Bettnässen zu fragen (Hjalmas).

Im Folgenden soll versucht werden, „evidenced based“-Daten über Diagnose und Therapie der primären Enuresis nocturna aus der Literatur zusammenzufassen.

Definition und Einordnung

Enuresis wird im ICD 10 Code als unwillkürliches Harnabgang ab einem chronologischen Alter von fünf Jahren und einen Intelligenzalter von vier Jahren definiert, selbstverständlich nach Ausschluss medizinischer Ursachen, wie neurologische Inkontinenz, Anomalie der Harnwege, Nierenerkrankungen, Diabetes mellitus oder insipidus etc. Nach den ICD 10 Forschungskriterien müssen die Symptome länger als drei Monate und mindestens zweimal pro Monat zu beobachten sein. Bei Kindern älter als sieben Jahre genügt ein Einässen einmal pro Monat. Zur endgültigen Diagnose muss die Symptomatik auch von einer Harninkontinenz abgegrenzt werden. Eine Harninkontinenz ist durch einen ungewollten Harnabgang mit Blasenfunktionsstörung gekennzeichnet, diese kann strukturell, neurologisch oder funktionell bedingt sein. (Leitlinie)

Interessanterweise wird Enuresis als psychiatrische Erkrankung definiert und nicht als Entwicklungsstörung oder körperliche Erkrankung. Für die Einordnung in das ICD 10 Schema ist es nicht relevant, wann das Einnässen geschieht (Enuresis diurna – Enuresis nocturna), oder, ob schon längere Phasen des „Trockensein“ beobachtet wurde (primäre oder sekundäre Enuresis).

Epidemiologie

In den USA wird angenommen, dass 5 bis 7 Millionen Kinder an dieser „Erkrankung“ leiden. 10 Prozent bis 15 Prozent der siebenjährigen Kindern nässen nachts ein, mit zunehmendem Alter sinkt die Rate des Einnässens jährlich um ca. 15 Prozent, was bedeutet, dass im Alter von 15 Jahren 99 Prozent der Kinder „trocken“ sind. In Europa schwankt die Rate nach einer Metaanalyse von Semolic et al von 5,7 Prozent (Slowenien) bis 12 Prozent (Niederlande).

Pathophysiologie

Viele pathophysiologische Erklärungsversuche sind erörtert worden. Von der genetischen Ursache über Störungen der Vasopressinsekretion, von pathologischen Schlafmustern über psychologische Gründe bis zur Reifestörung finden sich als Ursachen in der Literatur. Bis jetzt konnte aber noch keine allgemeingültige Erklärung für dieses Phänomen gefunden werden.

Wissenschaftliche Evidenz gibt es für die genetische Erklärung. So konnte gezeigt werden, dass 44 Prozent der Kinder eine Enuresis entwickeln, wenn ein Elternteil daran litt, wenn beide Elternteile betroffen sind, steigt die Häufigkeit auf 77 Prozent. Die auch bei Patienten sehr verbreitete Theorie, dass Bettnässer tiefer schlafen als Nicht-Bettnässer, konnte in kontrollierten Studien nicht bestätigt werden (Neveus).

Sehr gute Hinweise gibt es, dass nächtliches Einnässen mit einer nicht-normalen Blasenfunktion verbunden ist (Wang). Psychologische Faktoren dürften das Problem der primären nächtlichen Enuresis verstärken, eine direkte Ursache ist oft schwer nachzuweisen. Bei sekundärem Einnässen vor allem bei älteren Kindern, sollte eine kinderpsychiatrische Ursache überlegt werden. (siehe Leitlinie)

Diagnostik

Anamnese: Hier sollte einerseits besonderes Augenmerk auf die Geburts- und Entwicklungsanamnese gelegt werden, es soll nach Hinweisen auf abgelaufene Harnwegsinfekte gefahndet werden. Aufschlussreich kann auch die Frage nach der Familienanamnese sein, da nicht selten eine familiäre Häufung beobachtet wurde (Byrd, Graham). Neben der klinischen Untersuchung, die in den allermeisten Fällen keinen pathologischen Befund ergibt, sollten eine Harnanalyse (Streifentest) und ein Abdomenultraschall zum selbstverständlichen Routineuntersuchungsprogramm gehören. Findet man klinische Auffälligkeiten, einen nicht-normalen Ultraschall oder einen pathologischen Harnbefund, dann handelt es sich sehr wahrscheinlich NICHT um einen monosymptomatische Enuresis. Diese Kinder benötigen, den Untersuchungsergebnissen entsprechend, weitere Abklärungen.

Wichtigstes diagnostisches Werkzeug ist das Miktionsprotokoll, das eine repräsentative Information über die Blasenkapazität liefert. Die größte Harnmenge bei einer Einzelmiktion entspricht der Blasenkapazität. Das erwartete Blasenvolumen kann nach folgender Formel berechnet werden:

Volumen (ml) = {(Alter in Jahren + 1) x 30}

Therapie

Zur Therapie des nächtlichen Einnässens stehen sowohl verhaltenstherapeutische, als auch medikamentöse Optionen zur Verfügung.

Verhaltenstherapeutische Empfehlungen sind:

  • Begrenzung des Flüssigkeitskonsums zwei Stunden vor dem Schlafengehen
  • Begrenzung der Milchprodukte vier Stunden vor dem Schlafengehen, um durch Verminderung der osmotischen Diurese die Harnproduktion zu vermindern.
  • Blasenentleerung vor dem Schlafengehen

Medikamentöse Möglichkeiten sind:

  • Desmopressin (Minirin®, Nocutil®) Hormon
  • Oxybutinin Anticholinergicum*)
  • Tolterodin Anticholinergicum *)
  • Imipramin Trizyklisches Antidepressivum (Tofranil®)*)

*)in Österreich nicht (mehr) zugelassen

 

In Österreich werden zur Therapie der primären Enuresis fast ausschließlich Desmopressinpräparate verschrieben. Diese Therapie hat eine gute Wirksamkeit, die auch in vielen Studien gut belegt ist. So war die Wahrscheinlichkeit um das vierfache höher, durch 14 Tage während einer Desmopressintherapie trockene Nächte zu haben, als mit Placebo. Der Langzeiterfolg ist allerdings nicht so ausgeprägt. In großen Studien war der Erfolg nicht besser als die Spontanremissionsrate (Hjalmas).

Alarmtherapie

Die Alarmtherapie ist einerseits eine Verhaltenstherapie, andererseits wird auch eine „Wirkung“ an der Blase erzeugt, sodass man diese Therapieform in beide Kategorien einordnen kann. Die Alarmtherapie ist nach Kriterien der Evidence Based Medicine die wirksamste aller Therapien für das nächtliche Einnässen, es werden Erfolgsraten von 60 Prozent und mehr berichtet. Der Wirkmechanismus ist noch nicht ganz klar, man nimmt an dass es sich am ehesten um eine Konditionierung handelt.

 

Der Alarmsensor, der in einer speziellen Unterhose getragen wird oder unter einer Matratze liegt, gibt Alarm, sobald die Feuchtigkeit ansteigt. Sie ist allerdings in ihrer Anwendung mühsam für die ganze Familie. Die ersten Erfolge sind frühestens nach drei bis vier Monaten zu erwarten. Man muss vor Beginn die Familie gut beraten, da die Kinder, wenn sie durch den Alarm nicht geweckt werden, aufgeweckt und auf die Toilette begleitet werden müssen. Da es bei manchen Kindern mehrmals in der Nacht alarmiert, kann das für die anderen Familienmitglieder ziemlich stressend sein. Der Vorteil der Alarmtherapie ist die gute Wirksamkeit und die Nebenwirkungsfreiheit, der Nachteil die nächtliche Belastung der ganzen Familie. Die Therapie gilt als erfolgreich, wenn es für vier Wochen zu keiner Alarmauslösung kommt.

Akupunktur

Es gibt einige Studien, die zeigen, dass Akupunktur bei der primären monosymptomatischen Enuresis wirksam ist. So konnte gezeigt werden, dass unter laufender Desmopressintherapie 75 Prozent der Kinder trocken waren, in der Akupunkturgruppe aber 65 Prozent nach im Durchschnitt 12,5 Sitzungen auch ohne zusätzliche Medikation trocken waren. (Radmayr)

Ärztliche Haltung („good doctoring“)

Nächtliches Einnässen ist kein seltenes Phänomen. Es kann Eltern und Kinder sehr belasten. Viele Eltern nehmen dieses Phänomen nicht als Krankheit war. Die Folge davon ist, dass deshalb auch viele Ärzte diese Krankheit nicht ernst nehmen und den Eltern empfehlen zuzuwarten. „Das wächst sich aus“ ist der häufigste Kommentar den Eltern nach einer Studie in Frankreich von ihren praktischen Ärzten zu diesem Problem gehört haben, in Österreich dürfte es wahrscheinlich nicht anders sein. Enuresis nocturna belastet die Kinder, zwei Drittel geben in der selben französischen Studie an, dass sie auf die Hilfe eines Arztes hoffen. Es ist daher unsere Aufgabe, den Kindern und ihren Familien zu helfen. Das wichtigste Therapeutikum ist meiner Meinung die Information. Information, die auf rationalen wissenschaftlichen Grundlagen beruht (nach Hjalmas):

  1. Du bist nicht das einzige Kind in der Welt, das einnässt, nächtliches Einnässen ist häufig.
  2. Du wirst trocken werden. Wir können zwar noch nicht sagen, wann, aber wir können dir helfen.
  3. Dein Körper schätzt Regelmäßigkeit. Versuche bitte, regelmäßig zu essen und zu trinken und gehe regelmäßig auf die Toilette.
  4. Am Abend trink nur, wenn du wirklich durstig bist, und nicht mehr als notwendig.
  5. Zu den Eltern: Ermöglichen sie dem Kind vor dem Schlafengehen, besonders in der letzten halben Stunde, eine entspannte und ruhige Atmosphäre. Lesen Sie ihr oder ihm etwas vor oder erzählen Sie eine Geschichte.
  6. Eine Entscheidungshilfe, welche Therapie für die individuelle Familie geeignet ist, findet sich in Tabelle 1.

 

Nach theoretischen Überlegungen wäre wahrscheinlich eine Kombinationstherapie aus Alarmtherapie und Desmopressin sinnvoll. Derzeit wird in der Arbeitsgruppe um Hjalmas eine solche Kombinationstherapie evaluiert. Nach ersten Erfahrungen ist sie erfolgreich, da bei verschiedenen Ursachen der Enuresis gleichzeitig angesetzt wird. Das Protokoll ist aufwändig und dauert fast ein Jahr. Auch diese Information, dass nächtliches Einnässen eine lange Therapiedauer benötigt, ist für die betroffenen Familien wichtig.

Schema der Kombinationstherapie nach Hjalmas:

  1. Sichere Diagnose, dass keine funktionale oder mechanische Abflussobstuktion der Blase vorliegt.
  2. Monotherapie entweder Alarmtherapie oder Desmopressin für 12 Wochen
  3. Kombination beider Therapien, mit halber Dosis der Desmopressintherapie, wenn mehr als vier Nächte pro Woche nass sind, Therapieerhöhung
  4. Beibehalten des Schemas für acht bis zehn Wochen
  5. Erhöhung der Desmopressintherapie bis nur eine Nacht pro Woche nass ist.
  6. Absetzen des Alarms wenn vier Monate trocken waren.
  7. Reduzierung der Desmopressintherapie um die Hälfte bei acht trockenen Wochen
  8. Absetzen der Medikation nach weiteren acht Wochen.

1 Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde, Landesklinikum Donauregion Tulln

* Die Kinder auf den Fotos sind keine Patientenkinder; Motivbilder

Literatur

 

Butler RJ, Golding J, Heron J. Alspac study team: nocturnal enuresis: a survey of parental coping strategies at 7.5 years. Child Care Health Dev 2005; 31: 659–67.

Graham KM, Levy JB Enuresis Pediatr Rev 2009 30: 165-173

Byrd RS, Weitzman M, Lanphear NE, Auinger P. Bed-wetting in US children: epidemiology and related behaviour problems. Pediatrics 1996; 98: 414–9

Semolic N, Ravnikar A, Meglic A, Japelj-Pavešic B, Kenda RB The occurrence of primary nocturnal enuresis and associated factors in 5-year-old outpatients in Slovenia Acta Pediatrica 2009 98: 1994-1998

Neveus, T., Lackgren, G., Stenberg, A., Tuvemo, T. & Hetta, J. Sleep and night-time behaviour of enuretics and non-enuretics. British Journal of Urology 1998 81 (Suppl. 3): 67–71

Ertan P, Yilmaz O, Caglayan M, Sogut A, Aslan S, Yuksel H. Relationship of sleep quality and quality of life in children with monosymptomatic enuresis Child: care, health and development, 2009 35, 469–474

Wang QW, Wen JG, Zhu QH, Zhang GX, Yang K, Wang Y, Zhu ZQ, Li ZZ, Zhang RL, Yang YF, Wei JX The effect of familial aggregation on the children with primary nocturnal enuresis. Neurourology & Urodynamics 2009. 28 :423-6,

Dt.Ges.f. Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie u.a. (Hrsg.): Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter. Deutscher Ärzte Verlag, 3. überarbeitete Auflage 2007 - ISBN: 978-3-7691-0492-9, S. 327 – 342

Hjalmas K, Arnold T, Bower W et al. Nocturnal Enuresis: An International Evidence Based Management Strategy The Journal of Urology 2004 171: 2545-2561

Radmayr MG, Schlager B, Studen M, Bartsch G, Prospective randomized trial using laser acupunctur versus desmopressin in the treatment of nocturnal enuresis Eur Urol 2001 40: 201-205

Tabelle 1
ALARMTHERAPIEDESMOPRESSINTHERAPIE
Gute Compliance in der Familie Für Eltern, die nächtliche Belastungen nicht aushalten können
Kleines Blasenvolumen (< 65 % des erwarteten Werts) Monosymptomatische Enuresis mit nächtlicher Polyurie und normaler Blasenkapazität
> 4 mal Einnässen pro Nacht 1 x Einnässen pro Nacht
Zur Person
Prim. Univ.-Prof. Dr. Hans Salzer
Kinderfacharzt und Vorstand der Abteilung für Kinder- und Jugendabteilung am Landesklinikum Tulln. Die Abteilung bietet die Behandlung vom Säugling bis zum Jugendlichen mit akuten und chronischen Krankheitsbildern aus dem internistischen und chirurgischen Indikationsbereich.
An der Abteilung besteht eine von vier Neonatologie-Abteilungen Niederösterreichs.

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