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Abb. 1: Mütter können genauso an einer psychischen Krankheit leiden, wie alle anderen Menschen auch. Aufgabe der Medizin ist es, die werdende und junge Mutter bzw. die Familie zu begleiten.
 

Psychisch kranke Eltern – Schicksal für das Kind?

Die Begleitung der psychisch kranken Schwangeren und des Mutter-Kind Paares stellen besondere Herausforderungen an den Arzt.

Mütter können genauso an einer psychischen Krankheit leiden, wie alle anderen Menschen auch. Es kann sie auch schon während oder sogar vor der Schwangerschaft befallen. Immer werden die Kinder mitbetroffen sein.

Aufgabe der Medizin, des praktischen Arztes ebenso, wie des Facharztes für Gynäkologie und Geburtshilfe, des Psychiaters und des Kinder- und Jugendfacharztes ist die „Führung“ der Schwangeren und der jungen Mutter, ihre und ihrer Familie Begleitung und die Reduktion von Kollateralschäden, so weit das mög- lich ist.

Leider ist die derzeitige Situation in Österreich diesem Bemühen gegenüber nicht förderlich. Es müsste an jeder psychiatrischen Klinik Betten für Schwangere und für junge Mutter-Kind-Paare geben. Es müsste Kompetenz in der Betreuung Schwangerer und junger Mütter mit einer psychischen Störung und/oder Erkrankung geben. Vor allem aber müssten wir die Gespenster aus dem Kabinett der Medizin entfernen, die sich in Worten wie Gestations- und Laktationspsychose zeigen, und die leider zu so unüberlegten und nicht State-of-the-Art Maßnahmen führen, wie zum Beispiel Schwangerschaftsunterbrechung und/oder Abstillen.

Die Rolle der Psychiatrie in der Medizin*

Die psychische Krankheit macht immer Angst. Die psychiatrische Wissenschaft hat daher in der Medizin und der Gesellschaft einen eigenartigen Stellenwert. Als ein Kinder- und Jugendfacharzt, der durch seine Beschäftigung mit Psychosomatik und Psychotherapie immer an der Grenze zur Psychiatrie stand und von vielen Menschen als Psychiater angesehen wurde, kann ich das gleichsam von Innen und Außen beurteilen.

 

In jedem Krimi im Fernsehen, in jedem Kinofilm ist der Auftritt des Psychiaters mit zwei Möglichkeiten verbunden: Entweder es wird lustig, absurd, oder der Psychiater ist ein böser Mensch, schlimmstenfalls ein armes Schwein. Selbst in der österreichischen Krimiserie: SOKO Kitzbühl ist die Gerichtsmedizinerin eine einfühlsame, wenn auch manchmal kaltschnäuzige Person, wohingegen der Psychiater (etwa in der Folge, die am 18.05.2010 in ORF 1 ausgestrahlt wurde) ein Mensch ist, der viel Geld verdient, Frauen missbraucht, Nötigung und Erpressung der Tragheta (der kalabrischen Mafia) erliegt und letzten Endes nach einem kurzen Auftritt erschossen wird. Der Kriminalbeamte hingegen ist mutig genug, sich unbewaffnet einem Auftragskiller zu stellen und den Kampf psychologisch zu gewinnen.

 

Diese Wahrnehmung des Berufsstands der Psychiatrie in der medizinischen und allgemeinen Öffentlichkeit ist eigenartig. In Jahrhunderten ist es keineswegs gelungen die „Unordnung“ im Kopf, die „Ver-rücktheit“ zu entängstigen. Statt dass die Arbeiten S. Freuds gezeigt hätten, dass jeder Mensch im Prinzip die gleichen Anlagen zur Verschreibung der Wahrnehmung hat, dass also jeder seine Wahrnehmung und seine entsprechenden Reaktionen ver-rücken kann, haben die Erkenntnisse der Psychoanalyse nur dazu geführt, dass die Menschen noch mehr Angst davor haben, verrückt zu werden.

Die Ideen der Psychiatrie der Studentenrevolte um Franco Basaglia, die sich daraus ergebenden Darstellungen auch im deutschen Sprachraum mit dem noch immer verwandten Lehrbuch von Dörner/Plog haben ebenfalls keine Änderung der Wahrnehmung gebracht. Die Medizin weiß nicht, wie man die Veränderung des Kranken beschreiben und fassen soll, stattdessen werden nosologische Kompendien mit immer neuen diagnostischen Entitäten hergestellt, die je nach Ursprung auch noch verschieden sind (DSM für USA und befreundete Länder, ICD für Europa, und die frankophonen Länder haben auch noch ihr eigenes). Alle diese Kompendien bieten keine kausalen Konzepte an: Der DSM ist ausgesprochen deskriptiv, der ICD entnimmt manchen psychoanalytischen Konzepten kausale Annahmen, und die Franzosen machen ihre eigenen Konstrukte, wissend, dass diese die Schwelle der romanischen Länder nicht überschreiten werden.

 

Die Lösung dieser – aus der Sicht der klassischen Medizin – unverständlichen Nosologien scheint sich in der biologischen Medizin anzubahnen, wo Genetik ebenso eine Rolle spielt, wie die Frage der Rezeptoren und Transmitter. Allerdings zeigen sich auch hier vielfach Annahmen und der Mangel an Möglichkeiten zur in vivo Beobachtung der Transmitter und Rezeptoren, führt dazu, dass diese Annahmen teilweise bestehen bleiben (müssen).

Interdisziplinarität ist entscheidend

Wendet man diese Gedanken auf die Frage der psychisch kranken Mutter an, so sieht man sich vor einige Probleme gestellt:

  1. Der die werdende Muter betreuende Facharzt für Geburtshilfe versucht, Schäden von Mutter und Fötus fernzuhalten. Er ist daher jedem Medikament gegenüber skeptisch, sei es aus teratogenen Überlegungen heraus, sei es aus Überlegungen zum Erhalt der Schwangerschaft.
  2. Die Zusammenarbeit mit dem Facharzt für Psychiatrie gestaltet sich demgemäß schwierig, weil die Behandlung in der Schwangerschaft sowohl medikamentöse, als auch psychotherapeutische Hilfe verlangt. Die erste wird kritisch vom Spezialisten für Schwanger- schaft beäugt, die zweite nehmen viele Kollegen an, dass sie das selbst auch können (Stichwort: „Reden kann ich auch!“).
  3. Die werdende Mutter muss wegen ihrer Krankheit zumindest zwei Ärzten vertrauen. Viele Frauen fühlen sich aber in der Schwangerschaft einfach glücklich und wollen gesund sein. Sie haben Ängste, dass sie die Krankheit ihrem Kind weitergeben könnten und stellen sich diesen Ängsten ungern. Weiters fürchten sie Medikamente, vor allem, da überall zu lesen ist, dass diese dem Ungeborenen schaden können. Sie werden eher ein Vertrauensverhältnis zu dem Geburtshelfer eingehen und die psychische Krankheit und deren Behandlung weniger fokussieren.
  4. Wird die werdende Mutter erst in der Schwangerschaft psychisch krank, oder sogar erst im Wochenbett, so bedarf es zuerst einmal des Eingeständnisses von Mutter, Verwandten und Geburtshelfer, dass eine solche Krankheit vorliegt. Hier werden oft wertvolle Stunden und Tage verbraucht, bevor entsprechende Hilfe zugezogen wird.
  5. Die psychiatrische Medikation im Wochenbett führt oft, selbst bei Zuziehung des Kinderfacharztes, zu der Empfehlung des Abstillens, obwohl dadurch die Mutter-Kind Beziehung belastet wird, die immunologische Situation des Kindes verschlechtert wird und letzten Endes die abrupte hormonelle Umstellung, gemeinsam mit der Wegnahme dieser Potenz der jungen Mutter eine postpartale Depression zumeist verschlimmert.
  6. Die respektvolle Zusammenarbeit von Geburtshelfern, Kinderärzten und Psychiatern ist die Bedingung der fachgerechten Betreuung. Diese müsste in Studium und Ausbildung gelernt werden, um dann angewandt zu werden. Da entsprechende stationäre Einrichtungen fehlen, findet die Ausbildung nicht statt.

 

Stattdessen wären folgende Strategien wichtig:

  1. Kenntnisse zu den Medikamenten, die in Schwangerschaft und Stillzeit verwandt werden dürfen.
  2. Zusammenarbeit vor, während und nach der Schwangerschaft aller drei Ärztegruppen unter Einbeziehung der Pflege und der anderen Dienste, wie Sozialarbeit und Unterstützenden Diensten für Mutter und Kind.
  3. Herstellung von Akutbetten, gleich ob im Bereich der Psychiatrie, der Geburtshilfe oder der Pädiatrie, in der diese Zusammenarbeit stattfinden kann.
  4. Entwicklung von jeweiligen „Minimalkompetenzen“ aus dem jeweils anderen Fachgebiet, so dass sowohl Verständnis füreinander da sein kann, als auch der Diskurs möglich ist. (So muss er Geburtshelfer die Kardinalsymptome der postpartalen Depression kennen und deren Behandlung, so dass er eben nicht aus Unkenntnis zum Abstillen rät; der Kinderfacharzt muss jene Medikamente kennen, die das Neugeborene unbedenklich über die Muttermilch einnehmen kann; der Psychiater muss wissen, dass nach schweren vaginalen Operationen eine Symphysenruptur vorkommen kann und mit einem erhöhten Risiko einer Thromobose einhergeht und vielleicht auch die Nebenwirkungen der psychotropen Medikation auf die Oxytocinfreisetzung.) Nach meiner Erfahrung erlauben erst diese Grundkenntnisse den respektvollen Umgang, weil dann niemand „verächtlich“ auf die Anordnungen und Maßnahmen des Anderen schaut und vor versammelter Visite und daher auch der Patientin sagt: „Da kann ich nichts machen, da kenn’ ich mich nicht aus!“, was meistens mit einem herabwürdigenden Lächeln begleitet wird und den anderen Visiteneilnehmern signalisiert, dass man, wenn man dazugehören will (Und wer will das nicht?! – Es ist uns angeboren, dass wir die Ausstoßung aus der Gruppe mehr fürchten, als fast alles andere.), ebenfalls nichts von dem „anderen“ Fachgebiet zu verstehen hat.

Rationale der medikamentösen psychotropen Behandlung

Die medikamentöse Therapie psychisch Kranker, die Mütter werden wollen, ist an sich heute einfacher geworden. Die am häufigsten verwandte Gruppe bei Depressionen sind die Serotonin-Re-uptake Inhibitoren (SSRI), die allein oder in Kombination mit Noradrenalin-Re-uptake Inhibitoren gegeben werden. Da sie beide den längeren Verbleib des Neurotransmitters im synaptischen Spalt bewirken, kann ihre Teratogenität aus der Logik der Wirkstoffe fast ausgeschlossen werden.

Ebenso ergeht es einem mit den neuen, atypischen Neuroleptika, die dem Risperidon, oder dem Aripiprazol (Abilify®), die jeweils singuläre Rezeptoren besetzen und deren Nebenwirkungsprofil außerordentlich günstig erscheint. Da Abilify® erst kürzer am Markt ist, ist hier vielleicht noch Vorsicht angebracht.

Lediglich minor tranquillizer und die von ihnen abgeleiteten Schlafmittel müssen eher vorsichtig angewandt werden, da sie eine drug depression des Fötus erzeugen können, die die Oxygenierung, aber auch das Schluckverhalten des Ungeborenen negativ beeinflussen können. Die so genannten klassischen Neuroleptika werden eher nicht empfohlen, obwohl von ihnen keine negativen Auswirkungen auf den Fötus bekannt sind.

Die drogenkranke Mutter

In den Ballungszentren, aber auch in der Peripherie sind die Kinder drogenkranker Mütter ein Problem: Hier ist zuerst die vertikale Infektion mit Hepatitis B und HIV, sowie dann der psychosoziale Status der Mutter und der Unterstützungssysteme, die schon oft bis an die Grenzen ausgereizt sind, zu nennen; und zuletzt die Exprimierung der Opiatrezeptoren des Fötus, der dann alle Bereitschaft hätte, ein Craving für Opiate zu haben.

Bei Schwangeren zu beobachten sind Abhängigkeiten, welche von einer reinen Kokainabhängigkeit – wie sie in den USA mehr verzeichnet wird – bis hin zur Mischung von Kokain mit Amphetaminen (auch „crack“ genannt) gehen: Sie führen zu einer Überstimulierung der Un- und der Neugeborenen, die letzten Endes in hyperexzitablen Babys endet. Die bei uns häufiger vorkommenden Kinder sind solche, deren Mütter im Drogenersatzprogramm sind und bei denen die Prophylaxe der vertikalen HIV Infektion gesichert ist; sie zeigen sich eher im Entzug.

Unter Verwendung einer der vielen vorhandenen Skalen wird der Entzug des Babys dokumentiert und der „organische“ Entzug gemacht. Allerdings sollte im Vorfeld mit der Jugendwohlfahrt und dem behandelnden Arzt des Drogenersatzprogramms bereits die weitere Betreuung des Neugeborenen besprochen sein, damit der Spitalsaufenthalt so kurz wie möglich gehalten werden kann. Die Gabe eines Opiats ist anfänglich unerlässlich, sollte aber nicht länger als eine Woche andauern. Eine Zusatzmedikation ist nicht nötig.

Sehr wichtig ist allerdings der respektvolle Umgang mit den meistens sehr empfindsamen Drogenkranken, die sich schnell – und meist nicht zu Unrecht - abgelehnt fühlen. Generell neigt der Laie dazu, sich zu denken, dass man ein solches Fehlverhalten genau so wieder abstellen können müsste, wie man begonnen hat und verurteilt die Drogenabhängige, besonders wenn sie Mutter wird oder wurde, weil man – mit dem Gedanken an das Kind – dieses Fehlverhalten ebenso ablehnen kann, wie das Rauchen, oder das Trinken von Alkohol in der Schwangerschaft.

Die Führung der Schwangeren – in Zusammenarbeit mit dem Arzt, der die Drogenersatztherapie macht – soll natürlich so wenige Medikamente, wie möglich benötigen. Jedoch ist auch hier wieder zu sagen, dass man mittels des Buches: „Arzneimittel in der Schwangerschaft und Stillzeit: Ein Leitfaden für Ärzte und Apotheker“ (1990), einen guten und wissenschaftlich korrekten, forensisch stabilen Ratgeber hat, der konsultiert werden soll und dann sichere und verlässliche Anweisungen gibt.

Sub partu muss man bei operativer Geburt an die Veränderungen des Ansprechens auf Narkotika (bei vorangegangener Sucht) denken, wohingegen man postpartal die Führung von Kind und Familie überhat. Dabei ist neben der einzufordernden Sensibilität und dem Respekt vor allem auf die Kürze der stationären Behandlung des Kindes zu achten. Die Einbeziehung der nicht immer leicht verständlichen, andern Menschen, vor allem auch des Vaters, der nicht selten selbst drogenkrank ist, stellt eine zusätzliche Herausforderung dar. Gerade hier, wo der Kinderfacharzt besonders gefordert ist, muss er mit den anderen Kollegen zusammenarbeiten und die Sache verstehen.

Die psychotische Mutter

Nicht ganz so leicht ist das bei psychotischen Erkrankungen, die noch mehr Angst machen. Psychotische Menschen wollen dasselbe, wie alle anderen. Sie wollen lieben und geliebt werden, Kinder bekommen und ihr Leben leben. Leider stellen sich ihre andere Wahrnehmung des Lebens und ihre Ängste dem entgegen. Das heißt aber nicht, dass dadurch die Wünsche anders werden. So wie der Ärmste so leben will, wie die Reichen und Schönen, und sich deshalb Telenovelas gerade in Slums so gut verkaufen, so sehnt sich auch der Kranke nach den biologischen und kulturbezogenen Annehmlichkeiten des Lebens. Das zu akzeptieren, ist die erste Herausforderung für den Respekt des Betreuenden. Sodann werden Kommunikationen manchmal schwierig, weil andere Sichtweisen und eine eingeschränkte Möglichkeit, sich an die Vernunft zu wenden, gegeben sind.

Auch hier ist der Unterschied zu anderen Patienten kleiner, als man denkt. Der Verrückte denkt und fühlt zwar anders, aber das macht doch auch derjenige, der einer anderen sozialen Schicht angehört, oder der Mensch, der auf Grund seines Migrationshintergrunds andere Wert- und Lebensvorstellungen hat. Mit all dem dürfen und müssen wir auskommen; so auch mit dem geistig Kranken. Es genügt oft die andere Vorstellung wahrzunehmen und sich nicht zuletzt auch von den inneren Wahrnehmungen des Kranken leiten zu lassen, wie wir es von vielen chronisch Kranken gewohnt sind. Einschwingen, nicht Besserwisserei ist hier die Devise; nicht urteilen, sondern verstehen. Oder, wie der Wahlspruch der österreichischen Friedenskämpferin und -nobelpreisträgerin B. v. Suttner aus der griechischen Tragödie Antigone lautete: „Nicht mitzuhassen, mitzulieben bin ich da!“

Dieser Beitrag basiert auf einem Vortrag, der am 20.08.2010 in Velden anlässlich der 13. Ärztetage der akademie der ärzte gehalten wurde.

 

Literatur beim Verfasser

© privat

1 Univ.-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz

* Aus der Sicht eines psychosomatisch orientierten Pädiaters

Zur Person
Univ.-Prof. Dr. Peter Scheer
Kinder- und Jugendfacharzt, Psychotherapeut,
Lehrtherapeut der ÖÄK, Leiter der Psychosomatik & Psychotherapie der Abt. f. Allg. Pädiatrie der Univ.-Klinik f. Kinder- und Jugendheilkunde, Graz
Fazit für die Praxis
Zusammenfassend kann man sagen, dass die Begleitung der psychisch kranken Schwangeren und des Mutter-Kind Paares besondere Herausforderungen an den Arzt stellt, der in umfassender Weise für dieses spezielle Risiko zuständig sein muss. Eine Kombination aus Psychopharmakologie, Pädiatrie, Geburtshilfe und Perinatologie sowie Wochenbettbetreuung, gepaart mit Respekt und Einsicht in die Vielfalt der Probleme sind hier gute Ratgeber.

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