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© KarlGrabherr
Abb. 1: Kolostrum oder Muttermilch mit der Hand gewinnen
© Hemmelmayr

Abb. 2: Becherernährung

© Hemmelmayr

Abb. 3: Ernährung an der Brust mit Hilfe des Brusternährungssets

 
Kinder- und Jugendheilkunde 19. Jänner 2011

Zufütterung bei gesunden, gestillten Neugeborenen

Ist eine Zufütterung notwendig, sind Methoden zu bevorzugen, welche den Stillbeginn möglichst wenig beeinträchtigen.

Stillen und Zufüttern ist ein tägliches Thema in der Betreuung und Begleitung auf Wochenbettstationen.

In vielen Kliniken stellt der Kinderarzt die Indikation zur Zufütterung, oder das Pflegepersonal entscheidet, wann ein Baby zugefüttert wird, und manchmal wünscht es sich auch die Mutter selbst.

Dr. Alfred Dilch, Kinderfacharzt am Preyer´schen Kinderspital, zeigt die medizinischen Fakten auf und die Auswirkungen, die das (zu frühe) Zufüttern auf ein gesundes Neugeborenes hat. Welche Einflüsse ergeben sich daraus auf die Stillbeziehung? Doris Teufel spricht praktikable und alternative Zufütter- methoden an.

Nach 1960 wurde eine großzügige Zufütterung von Neugeborenen empfohlen, ohne die eigentliche Notwendigkeit dieser Maßnahme und deren Auswirkungen auf das Stillen zu überprüfen. Seit Beginn einer allgemeinen Stillrenaissance wird die Notwendigkeit einer frühen Zufütterung gesunder, normalgewichtiger Säuglinge zunehmend in Frage gestellt und von der AAP, WHO und UNICEF im Rahmen der Initiative „Stillfreundliches KH“ wird eine Zufütterung nur in indizierten Einzelfällen empfohlen.

Dazu gehören möglicherweise:

  • Babys, die operiert werden müssen,
  • Mangelgeborene (SGA),
  • Frühgeborene vor der 32. SSW und unter 1500 g Geburtsgewicht,
  • Säuglinge mit unterentwickelten Organfunktionen, die einem Risiko schwerer Hypoglykämie ausgesetzt sind, oder solche, die wegen Hypoglykämie behandelt werden müssen und deren Zustand sich auch bei vermehrtem Stillen oder sonstiger Muttermilchzufuhr nicht bessert,
  • Säuglinge, deren Bilirubin-Wert im Blut schon am ersten Tag nach der Geburt steil angestiegen ist,
  • Säuglinge mit angeborenen Stoffwechselerkrankungen (z. B. Galaktosämie, Phenylketonurie, Ahornsiruperkrankung),
  • Säuglinge, deren Mütter ernsthaft erkrankt sind (z. B. Psychose, Eklampsie, Schock),
  • Säuglinge, deren Mütter Medikamente einnehmen müssen, die während der Stillzeit kontraindiziert sind (z.B. zytotoxische Medikamente oder Radiopharmazeutika),
  • Säuglinge mit starkem Flüssigkeits- bzw. Gewichtsverlust über zehn Prozent, falls es nicht möglich ist, eine ausreichende Flüssigkeits- bzw. Nahrungsversorgung durch häufigeres Anlegen/Abpumpen von Muttermilch und deren Zufütterung mit Alternativ-Methoden zu gewähr-leisten.

Sollte es erforderlich sein, während der Fototherapie bei Neugeborenengelbsucht etwas anderes als Muttermilch zuzufüttern, muss das Stillmanagement überprüft werden. Bei angemessener Unterstützung der Mutter von Geburt an ist auch bei Fototherapie kein Zufüttern von Flüssigkeiten oder Nahrung notwendig.

(aus „Babyfreundliches Krankenhaus“, Information für Krankenhäuser)

Physiologische Adaptation

Die Milchsekretion bei Menschen und anderen Säugern beginnt etwas verzögert, angepasst an die zunehmende Verdauungskapazität des Neugeborenen. Der Energiebedarf/Energiequotient des Säuglings liegt bei ca. 120 kal/kg/die und setzt sich zusammen aus dem Grundumsatz (45%), dem Energiebedarf für Wachstum (35-40%), für Aktivität (5-10%), und Ausscheidung (10%). In den ersten Lebenstagen ist der Energiebedarf für Wachstum und Ausscheidung fast Null, für Grundumsatz und Aktivität deutlich erniedrigt, sodass der tägliche Energiebedarf nur bei ca. 35-50 kal/kg/die liegt. Voraussetzung für diesen sehr niedrigen Kalorienbedarf ist, dass das Neugeborene warm gehalten wird, keinen Sauerstoffmangel erleidet und unnötiger Trennungsstress von Mutter und Kind mit der Folge von wiederholtem Schreien vermieden wird.

Energiehaushalt

Hauptsächliche Energiequelle in den ersten Lebenstagen ist weniger das Kolos-trum, als die eigenen, gespeicherten Energiequellen des Neugeborenen in Form von Glykogen und Fett. Das Anlaufen der Energiegewinnung aus eigenen Energiequellen wird hormonell gesteuert. Postpartal kommt es zu einem raschen Abfall von Insulin, gleichzeitig steigt der Glukagonspiegel an (gefördert durch den Geburtsstress und dadurch vermehrt freigesetzte Katecholamine peripartal), die weitere Insulinsekretion wird gehemmt. Der Glukagonanstieg, als auch die vermehrt ausgeschütteten Hormone STH (Wachstumshormon) und Cortisol setzen bereits in den ersten zwei Lebensstunden Glykogenolyse, Glukoneogenese und Lipolyse in Gang. Im Alter von zwei Stunden postpartal kommt es daher nach einem initialen Abfall zu einem raschen Wiederanstieg des neonatalen Blutzuckers auch ohne exogene Zuckerzufuhr. Die überwiegende Energiegewinnung erfolgt jedoch aus dem Fettabbau. (Das belegt ein rascher postpartaler Anstieg von freien Fettsäuren im Blut des Neugeborenen.) Voraussetzung für die optimale Energiegewinnung aus dem braunen mitochondrienreichen Fettgewebe ist eine ausreichende Oxygenierung. Sauerstoffmangel und O2-Verbrauch durch Kälteeinfluss sind entscheidende Faktoren für eine mangelhafte Energieversorgung eines Neugeborenen.

Hypoglykämie

Gestillte Neugeborene haben niedrigere Blutzucker im Vergleich zu Formula- ernährten Neugeborenen (Hawdorn et al – Arch Dis Childh 1992), dafür aber signifikant höhere Werte an Ketonkörpern (aus dem Fettabbau). Es gibt Evidenz dafür, dass - im Unterschied zu Erwachsenen - das Gehirn eines Neugeborenen in der Lage ist, neben Glucose auch Laktat und Ketonkörper für die Energiegewinnung zu nutzen, sodass es bis heute keinen definierten unteren Blutzuckerwert gibt, der im Hinblick auf das neurologische Outcome eine eindeutige Gefahr für das Neugeborene darstellt. Transiente Hypoglykämien in der Neugeborenen-Periode sind häufig. Studien ergaben bisher keinen Hinweis, dass reife normalgewichtige Neugeborene, die passager hypo- glykämisch, jedoch dabei asymptomatisch sind (Bolyut, van Kempen et al, Pediatrics 2006) von einer Zufütterung im Hinblick auf das neurologische Kurzzeit- und Langzeit- Outcome profitieren. Es sollten daher nur Risikokinder (siehe unten) oder Neugeborene mit klinischer Symptomatik (wie Tremor, Irritabilität, Hyperreflexie, hochfrequentes Schreien, Apnoen, irreguläres Atmen, Krämpfe, Hypotonie, Untertemperatur, Trinkschwäche), die einen Verdacht auf eine symptomatische neonatale Hypoglykämie ergeben, regelmäßigen BZ-Tests unterzogen werden.

In jedem Alter und bei jedem Gestationsalter sollte bei einem Blutzuckerwert unter 20-25 mg/dl mit parenteraler Glucose behandelt werden (Gluc 10% 2 ml/kg über 5-10 min, dann Dauertropf mit 100 ml/kg/24 h). Werte unter 35 mg/dl in den ersten drei Stunden, unter 40 mg/dl in den ersten 24 Stunden, unter 45 mg/dl am zweiten und dritten Lebenstag sollten mit Zufütterung beantwortet werden (Cornblath, Hawdorn, ABM/ www.bfmed.org).

Allerdings können die Auswirkungen einer Hypoglykämie durch Sauerstoffmangel und/oder fehlende Fettreserven akzentuiert werden. Es gibt daher Risikokinder (Frühgeborene und SGA mit einem GG unter 2,5 kg, Kinder diabetischer Mütter und LGA mit einem GG über 4 kg, postasphyktische und unterkühlte Ngb, septische und polyglobule Ngb), die einer genauen Überwachung (sowohl klinisch, Hypoglykämie-Symptome siehe oben, als auch durch regelmäßige BZ-Kontrollen) und, wenn nötig, raschen Handelns bedürfen.

Wasserhaushalt

Neugeborene haben einen Wasserüberschuss, der sich aus einem großen Extrazellulärraum (EZR), durch Resorption von Lungenwasser unmittelbar postpartal und einer peripartalen Volumenexpansion des Intrazellulärvolumens durch Blut aus der Placenta rekrutiert. Über 90 Prozent des physiologischen postnatalen Gewichtsverlustes ist durch die Reduktion des EZR in den ersten Lebenstagen bedingt. Wie der Energie- und Glucosehaushalt wird auch der Wasser- und Elektrolythaushalt des Neugeborenen hormonell gesteuert. Durch die peripartale intravasale Volumenexpansion und Verschluss des Ductus Botalli kommt es über einen Druckanstieg im rechten Vorhof zum Anstieg des ANP (Atriales Natriuretisches Peptid), das zusammen mit Prostaglandinen Natriurese und Diurese anregt und damit eine Verkleinerung des EZR bewirkt. Damit die Verkleinerung des EZR nicht zu rasch erfolgt und damit die Gefahr einer Dehydratation entsteht, steigt gleichzeitig die Konzentration der antidiuretischen Hormone ADH (Anti-Diuretisches Hormon) und Prolaktin an. Die Plasmakonzentration von ADH ist am ersten Lebenstag am Höchsten und fällt dann wieder ab. Kommt es jedoch zu einem KG-Verlust von über zehn Prozent des GG, steigt das ADH wieder auf das zwei- bis dreifache an und bewirkt eine Einschränkung der Diurese.

Wann muss/soll zugefüttert werden?

Die physiologische KG-Abnahme nach der Geburt entspricht einer Verkleinerung des EZR und keiner Dehydratation des Neugeborenen. Die Frage ist, wie viel ein Neugeborenes abnehmen darf, ohne dass eine Dehydratation des Neugeborenen droht. Der durchschnittliche postpartale Gewichtsverlust liegt bei ca. fünf Prozent, bei ausschließlich gestillten Neugeborenen lt. Literatur (Marchini - J. Ped. 1997) zwischen fünf und sieben Prozent. Der maximal tolerierbare Gewichtsverlust wird von Experten des Wasser- und Elektrolythaushaltes mit zehn Prozent des GG angegeben. Durch eine frühe Zufütterung fällt die postpartale KG-Abnahme im Durchschnitt nur um ca. ein Prozent geringer aus.

Sowohl der postnatale Anstieg des Energie-, als auch Wassermetabolismus läuft beim Neugeborenen bei verzögerter Nahrungszufuhr verlangsamt ab. Durch eine nicht indizierte frühe Zufütterung können diese Stoffwechselvorgänge irreversibel iatrogen unphysiologisch beschleunigt und die postpartalen Adaptationsmechanismen eines Neugeborenen dadurch eingeschränkt werden. Ein Neugeborenes kann völlig ohne Nahrung mehrere Tage ohne Schaden überleben, ein Säugling im Alter von vier Wochen ist bereits nach ein bis zwei Tagen lebensbedrohlich erkrankt.

Eine große prospektive Feldstudie mit einem Follow-Up über ein Jahr (1593 Säuglinge aus 177 geburtshilflichen Kliniken in ganz Deutschland – Dulon, Acta Paed. 90: 931-935, 2001) zeigte einen signifikant negativen Einfluss der Zufütterung auf die Stilldauer. Vor einer unkritischen Zufütterung in den ersten Lebenstagen muss daher sowohl bezüglich der negativen Auswirkung auf die Stillrate, als auch Stilldauer gewarnt werden. Die Indikation für eine Zufütterung sollte daher sehr kritisch gestellt werden.

Kritierien für die Zufütterung

Kritierien für die Zufütterung sind eine postpartale Körpergewichtsabnahme von über zehn Prozent des Geburtsgewichtes, als auch klinische Auffälligkeiten, bzw. Hypoglykämie bei Risikokindern (Frühgeborene und SGA mit einem GG unter 2,5 kg, Kinder diabetischer Mütter und LGA mit einem GG über vier Kilogramm, postasphyktische und unterkühlte Ngb, septische und polyglobule Ngb). Sollte eine Zufütterung bei indizierten Einzelfällen notwendig sein, so ist eine geeignete Milchnahrung (Kolostrum, Frauenmilch, Nährstoffsupplement für Neugeborene) mit einem ausgewogenen Verhältnis aller notwendigen Nährstoffe einer Zufütterung von Glucoselösungen (bei Zufütterung von Glucose kann es zu einer Stimulation der Insulinsekretion kommen und dadurch eine Hypoglykämieneigung iatrogen protrahiert werden) vorzuziehen.

Alternativen nutzen

Ist eine Zufütterung nach medizinischer Indikation notwendig, sind alternative Zufütterungsmethoden vorzuziehen, die den Stillbeginn möglichst wenig beeinträchtigen. Dies braucht kompetente, einfühlsame Beratung und Begleitung durch speziell geschulte Fachpersonen wie die Still- und Laktationsberaterin, IBCLC.

In den ersten 24 Stunden nach der Geburt, wenn das Baby (aus verschiedenen Gründen) noch nicht effektiv saugen kann oder Fruchtwasser erbricht, kann Kolostrum direkt auf einen Löffel ausmassiert oder mittels Spritze aufgesaugt und so gewonnen und unmittelbar verabreicht werden. Bei einem gesunden Neugeborenen, das medizinisch indizierte Flüssigkeit braucht (z. B. bei Hypoglykämie), kann mit einem Becher, Soft Cup oder Pipette (oder Spritze) zugefüttert werden. Das Fingerfeeding ist eine therapeutische Maßnahme und keine Variante der routinemäßigen Zufütterung und sollte deshalb nur von Fachpersonen oder von gut angeleiteten Eltern durchgeführt werden. Das Brusternährungsset kann bei guter Einschulung zur Langzeittherapie verwendet werden.

Was soll zugefüttert werden?

  1. Kolostrum oder Muttermilch
  2. Wenn vorhanden, Frauenmilch
  3. Energiesupplement, d. h. industriell gefertigtes Nährstoffsupplement für das Neugeborene.

1 G. v. Preyer´sches Kinderspital, Wien

2 DKKS, IBCLC – Landesklinikum Mostviertel Scheibbs

Literatur

 

Zufütterung von gesunden, gestillten Neugeborenen; Empfehlung der Nationalen Stillkommission vom 10. September 2001, www.bfr.bund.de/cm/207/zufuetterung_von_gesunden_gestillten_saeuglingen.pdf

Fazit für die Praxis
Immer mehr medizinische Fachpersonen empfehlen Zufütterungstechniken, die das Stillen möglichst wenig beeinträchtigen und für das Baby den Erhalt von Muttermilch sichern.
Die ILCA-Leitlinien sind internationale Standards, die Richtlinien bieten, um einen guten Stillstart zu ermöglichen, Zufütterung vermeiden, und für Mutter und Kind eine gut etablierte Milchbildung und eine gelungene Stillbeziehung ermöglichen.
Zu den Autoren
OA Dr. Alfred Dilch
Dr. Alfred Dilch, Oberarzt an der Neonatologischen und Kinder-intensivstation am Sozialmedizinischen Zentrum Süd - Kaiser-Franz-Josef-Spital mit Gottfried von Preyer‘schem Kinderspital in Wien

Doris Teufel IBCLC
arbeitet im Landesklinikum Mostviertel Scheibbs als diplomierte Kinderkrankenschwester auf der Geburtenabteilung. Dort begleitet sie auf der integrativen Wochenbettstation Mütter und Väter mit ihren Neugeborenen in den ersten Tagen ihres gemeinsamen Lebens.

Alfred Dilch1, Doris Teufel2, Pädiatrie & Pädologie 6/2010

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