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Wachstumsschmerzen treten am späten Abend oder in der Nacht auf und können so stark sein, dass sie zur Schlaflosigkeit führen. Am nächsten Morgen sind die betroffenen Kinder oder Jugendlichen immer beschwerdefrei.
 
Kinder- und Jugendheilkunde 5. Jänner 2011

Wenn Größerwerden weh tut …

Wachstumsschmerzen erkennen und behandeln.

„Wachstumsschmerz“ beschreibt einen allgemeinen Schmerzzustand unklarer Ätiologie. In der Behandlung von Kindern mit Schmerzen an der unteren Extremität ist es von wesentlicher Bedeutung, organische Erkrankungen zu erkennen – Wachstumsschmerzen sind eine Ausschluss-Diagnose. Sie treten vornehmlich bei Kindern zwischen dem zweiten und sechsten Jahr auf. Es gibt eine familiäre Häufung. Lokale Wärmeapplikation, Massagen und Muskeldehnungsübungen sind Therapieoptionen.

 

Als Wachstumsschmerzen werden wiederkehrende, aber letztendlich selbstlimitierende Schmerzen der (unteren) Extremitäten bezeichnet, die vor allem abends und nachts auftreten, nicht eindeutig muskuloskelettalen Strukturen zugeordnet werden können, keine bekannte Ursache haben und Kleinkinder, Kinder und Jugendliche während des Wachstums betreffen.

Wachstum bedeutet „Größerwerden” und ist ein sehr individueller, dynamischer Vorgang. Man unterscheidet drei postpartale Wachstumsphasen: 1. Im Säuglings- und Kleinkindesalter ist die Wachstumsgeschwindigkeit sehr groß und nimmt erst nach dem zweiten Lebensjahr deutlich ab. 2. Bis zur Pubertät bleibt das Wachstum relativ konstant. 3. Unter dem Einfluss von Sexualhormonen kommt es in der dritten Wachstumsphase, der Pubertät, zu einer erneuten Akzeleration.

Der Begriff „Wachstumsschmerz“ tauchte erstmals 1823 in der medizinischen Literatur in einer Arbeit des französischen Mediziners Marcel Duchamp auf. Wachstumsschmerzen sind neben Bauch- und Kopfschmerzen die häufigsten Schmerzen im Wachstumsalter. Obwohl der Wachstumsschmerz Gegenstand zahlreicher Publikationen ist, bleibt das Phänomen Wachstumsschmerz weitgehend unverstanden.

Klinik

Als Wachstumsschmerzen werden Schmerzen ohne fassbaren klinischen und objektivierbaren Befund bezeichnet. Es handelt sich um intermittierende, oft lästige Schmerzen, die an den Oberschenkelvorderseiten, den Waden und den Kniekehlen lokalisiert sind. Die Schmerzen werden bilateral und außerhalb der Gelenke angegeben und als tief im Muskel sitzend empfunden. Sie gehen mit einer gewissen Unruhe einher.

Wachstumsschmerzen treten am späten Abend oder in der Nacht auf und können so stark sein, dass sie zur Schlaflosigkeit führen. Am nächsten Morgen sind die betroffenen Kinder oder Jugendlichen immer beschwerdefrei. Wachstumsschmerzen lassen sich nicht durch längeres Gehen provozieren; das Gangbild ist immer unauffällig und ein Hinken oder die Bewegungseinschränkung eines Gelenks in der Schmerzregion schließen die Diagnose Wachstumsschmerz aus. (Kasten 1)

Alter und Inzidenz

Typisches Alter ist das Kleinkind- und Kindesalter. Aber auch Schmerzen beim Jugendlichen wurden beschrieben. Wachstumsschmerzen werden mit einer Inzidenz zwischen vier und 40 Prozent bei Kindern im Vorschulalter beobachtet. Mädchen sind häufiger betroffen als Buben.

Anamnese

Die Schmerzanamnese beinhaltet den Beginn der Schmerzen, ihre Dauer, das tageszeitliche Auftreten, die Schmerzqualität und die Schmerzquantität. Des Weiteren sollten Faktoren erfragt werden, die den Schmerz verschlimmern oder lindern, und ob es Symptome gibt, die den Schmerz begleiten. Ein Bezug zu einem Trauma oder zu einer akuten oder abgelaufenen Infektion sollte ausgeschlossen, auch die familiäre Rheumaanamnese negativ sein.

Die psychosoziale Anamnese kann auf eine schwierige Schulsituation oder eine geänderte Familiensituation (Scheidung der Eltern, Tod eines nahen Familienangehörigen, Eltern-Kind-Beziehung, aber auch neue Geschwister) hinweisen, die bei den Kindern zu körperlich empfundenen Schmerzen führen kann.

Emotionale Störungen bei Kindern treten gehäuft mit „Wachstumsschmerzen“ auf. Auch können Kopfund Bauchschmerzen Ausdruck einer emotionalen Störung bei nicht intakter Familie sein. Kinder mit Wachstumsschmerzen leiden häufiger an chronischen Erkrankungen (z. B. Neurodermitis) und von den Eltern wird berichtet, dass diese Kinder oft missgestimmt, ängstlich, aber auch impulsiv sind. Kindern mit Wachstumsschmerzen wird ein vermehrt introvertiertes und „psychosomatisches“ Verhalten nachgesagt. In manchen Familien findet sich eine positive Familienanamnese hinsichtlich Wachstumsschmerz.

Pathogenese

Die Ätiologie und Pathophysiologie von Wachstumsschmerzen sind bislang ungeklärt. Anatomische Zusammenhänge mit dem nicht synchron verlaufenden Wachstum von Knochen und Weichteilen werden vermutet. Knochen wachsen schneller als die Muskulatur – die so entstehende Dehnung der Muskulatur führt zu Schmerzen. Wachstum findet vor allem nachts statt, was das nächtliche Auftreten der Schmerzen erklären könnte. Wachstumsschmerzen können während des pubertären Wachstumsschubs auch dort auftreten, wo die Ossifikation nicht ausreichend rasch voranschreitet und dementsprechend eine mechanisch geschwächte Wachstumsregion vorliegt (Osteochondrosen).

Bennie aber merkte bereits 1894 an, dass „wenn der Knochen die Ursache des Schmerzes ist, würden wir erwarten, Fälle von Wachstumsschmerz gehäuft und von besonderer Schwere in Phasen des akzelerierten Wachstums zu finden. Dies ist aber meist nicht der Fall.” Auf der Basis seiner klinischen Beobachtungen hielt er „Muskelermüdung“ für die Ursache von Wachstumsschmerzen. Diese Theorie mit der Annahme, dass es zu einer Konzentration von metabolischen Abfallprodukten mit Anhäufung in der Beinmuskulatur kommt, blieb unbestätigt.

Psychologische Faktoren wurden erstmals 1951 als Ursache gesehen und werden seither von mehreren Autoren in Betracht gezogen. Friedland fand heraus, dass Kinder mit Wachstumsschmerzen im Vergleich zu einer Kontrollgruppe eine verringerte Knochendichte zeigten. Dies könnte die Hypothese unterstützen, dass es sich bei Wachstumsschmerzen um ein „Overuse-Syndrom“ des Knochens handelt.

Andere Autoren wiederum interpretieren Wachstumsschmerzen als pathologisches Muster ähnlich einem generalisierten, nicht-entzündlichen Schmerzsyndrom wie der frühkindlichen Fibromyalgie. Die Beobachtung, dass Kinder mit Wachstumsschmerzen überdurchschnittlich häufig hypermobil sind und somit eine „schmerzhafte Hypermobilität“ vorliegt, konnte bisher nicht sicher belegt werden.

Körpergröße und das Körpergewicht von Kindern mit Wachstumsschmerzen zeigte in einer Untersuchung von Oberklaid keine Unterschiede zu Gleichaltrigen. Im Gegensatz dazu fand Evans, dass Kinder mit Wachstumsschmerzen um etwa fünf Prozent schwerer, aber nicht größer sind als Gleichaltrige. Das Vorliegen von Plattfüßen wurde von Brenning verdächtigt, Wachstumsschmerzen zu verursachen. Dies konnte jedoch nicht bestätigt werden.

Den Wachstumsschmerzen ähnliche Symptomen finden sich beim kindlichen Restless-Legs-Syndrom. Während das Restless-Legs-Syndrom bis in das Erwachsenenalter persisiert, ist klar, das der Abschluss des Körperwachstums Wachstumsschmerzen zeitlich limitiert.

Diagnose

Bei der Diagnosestellung müssen alle möglichen Ursachen für eine patho-morphologische Ursache ausgeschlossen werden. (Kasten 2) Die Ausschluss-Diagnose „Wachstumsschmerz“ wird nach einer umfassenden Untersuchung, die keine Hinweise auf das Vorliegen einer anderen Pathologie ergeben hat, gestellt. Neben einer exakten Anamnese setzt dies eine ausführliche klinische Untersuchung voraus. Im Minimum umfasst diese die Inspektion, Palpation, Längen- und Umfangsmessungen der Extremitäten, die Bestimmung der Körpertemperatur, die Bewegungsausmaße der Gelenke im Seitenvergleich und die Gangbeobachtung. Zeigen sich dabei keinerlei Auffälligkeiten, so sind Laboruntersuchungen und Röntgenaufnahmen, insbesondere beim ersten Besuch, nicht notwendig. Eine klinische Kontrolluntersuchung ist hingegen zu befürworten.

Den Eltern sollte empfohlen werden, ein Schmerztagebuch zu führen. Bei persistierenden Schmerzen sind ein Röntgenbild sowie ein Blutbild mit Differential-Blutbild durchzuführen. Kernspintomographien, CT-Untersuchungen, Arthroskopien und Szintigrafien mögen hilfreich sein, um eine spezifische Diagnose zu bestätigen, nicht aber um die klinische Diagnose „Wachstumsschmerz“ zu bestätigen. (Kasten 3)

Therapie

Wichtiger Bestandteil der Therapie ist die Aufklärung der betroffenen Kinder und ihrer Familien über die Harmlosigkeit von Wachstumsschmerzen. Dadurch werden unnötige Sorgen und Ängste gemindert. Ein ursächliches Behandeln ist nach heutigem Wissensstand nicht möglich – die Behandlung von Wachstumsschmerzen erfolgt symptomatisch. Neben lokalen Maßnahmen wie Wärmeapplikationen, Massage oder Dehnungsübungen wird eine analgetische Therapie empfohlen.

Ein Schmerztagebuch kann genauere Information über die Schmerzquantität geben und in der Diagnoseverifizierung hilfreich sein. Eine Einschränkung der Lebensführung, insbesondere von körperlichen Aktivitäten, führt nicht zur Beschwerdebesserung und sollte daher nicht empfohlen werden. Die Eltern sollten informiert werden, dass sich Wachstumsschmerzen über die Zeit selbst limitieren. Bei Persistenz der Schmerzen oder Zunahme der Intensität ist eine weitere Abklärung unbedingt notwendig.

 

Literatur bei den Verfassern

 

Dr. Tanja Kraus ist an der Kinderorthopädie, Prof. Dr. Annelie Weinberg an der Kindertraumatologie der Universitätsklinik für Kinderchirurgie, MedUni Graz, tätig.

Kasten 2
Eine Auswahl an Differentialdiagnosen
Traumatologisch-orthopädisch
• Fraktur
- Stressfraktur
- Pathologische Fraktur
- Epiphysenlösung
• Luxation/Subluxation
- Schulterluxation
- Ellenbogenluxation
• Distorsion
- Zerrung
- Verstauchung
• Weichteilverletzung
- Wunde
- Prellung
- Bluterguss
• Chondromalazie der Patella
• Tractus saltans
• Überlastungssyndrome
- Shine Splints
- Tendinitis
- Bursitis
- Fasziitis
• Malalignment
- Patella-Malalignment
- Achsendeviationen
• Chronische Kompartment Syndrome
• Osteochondrosen
- Traktionsapophysitis (M. Osgood-Schlatter, M. Sever)
- Aseptische Knochennekrosen (M.Perthes, M. Freiberg)

Infektionen
• Ossär: Osteomyelitis, Osteitis
• Artikulär: Septische Arthritis
• Weichteilig: Abszess, Lymphangitis

Kindesmisshandlung

Hämatologisch / lymphatisch
• Hämatologisch: Hämangiom, Hämophilie, Sichelzellanämie, Thrombose, akute lymphatische Leukämie
• Lymphatisch: Lymphom

Kongenitale Pathologien
• Scheibenmeniskus
• Coalitio
• Fußdeformitäten (Klumpfuß/Plattfuß)
• Infantile korticale Hyperostosen (Caffeys disease)

Neurogene Pathologien
• Spastik
• Polyneuropathie
• Friedreich-Ataxie
• Hereditäre Polyneuropathien

Muskuläre Pathologien
• Muskeldystrophien, Poliomyelitis

Stoffwechsel-Pathologien
• Kollagenosen: Ehler-Danlos, Marfan, Stickler
• Avitaminosen: Rachitis

Erkrankungen des rheumatischen Formenkreis
• Parainfektiös: Borrelien, Chlamydien, Yersinien
• Infantile/juvenile rheumatoide Arthritis

Tumoren

Psychogene Ursachen
• Stress: Änderung familiäres Umfeld, Schulproblem
• Konversionen

Algodystrophie

Kindliches Restless-Legs-Syndrom
Kasten 1
Charakteristisch für Wachstumsschmerz
• Intermittierende Schmerzen
• Unauffälliger Befund in der klinischen Untersuchung
• Überwiegend ist die untere Extremität betroffen
• Bilaterales Auftreten
• Abendliches und / oder nächtliches Auftreten mit schmerzbedingtem Erwachen
Kasten 3
Klinik
• Bilaterale Schmerzen überwiegend an den unteren Extremitäten
• Schmerzverstärkung am Abend und/oder in der Nacht, die unter Umständen zum Erwachen des Kindes führt
• Häufung bei Kleinkindern, Kindern und Schulkindern
• Eine positive Familienanamnese ist möglich

Von Dr. Tanja Kraus und Prof. Dr. Annelie Weinberg, Ärzte Woche 1 /2011

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