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Kinder- und Jugendheilkunde 5. Februar 2009

Chronischer Husten im Kindesalter

Potenzielle Ursachen, Diagnostik, Differenzialdiagnostik und Therapie.

Husten im Kindesalter tritt häufig auf und kann vielfältige Gründe haben. In den meisten Fällen liegt dem Symptom ein akuter banaler Infekt, ausgelöst durch virale Erreger zugrunde, aber auch psychogene Auslöser sind möglich.

 

Je nach zugrundeliegender Ursache unterscheidet sich die Therapie naturgemäß. Sorgfältige Abklärung der Pathogenese ist daher entscheidend.

Virusinfekte & Co.

Banale (Virus-)Infekte sind der häufigste Grund für chronischen, das heißt länger als sechs Wochen andauernden Husten. Wichtige Erreger sind RSV (Respiratory syncytial virus), Rhinoviren, Parainfluenza- und Influenza-Viren sowie Pertussis, aber auch Mykoplasmen. Neben Asthma, Fremdkörperaspiration, Pseudokrupp und gastroösophagalem Reflux kommen psychogener Husten sowie paradoxe Stimmbandadhäsion (Vocal Cord Dysfunction) als Ursachen in Frage. „Weitere, eher seltene Differenzialdiagnosen sind Mukoviszidose, primäre ciliäre Dyskinesie sowie pneumonale und Gefäßfehlbildungen“, erklärte der Mannheimer Kinderpneumologe und Allergologe Dr. Falko Panzer.

Spezielle Charakteristika

Psychogener Husten ist sehr laut und demonstrativ. Komplette Hustenfreiheit in der Nacht ist oft ein wichtiges Anzeichen, ebenso die Verstärkung der Symptome in Gegenwart von Eltern oder Ärzten. Reines Räuspern ohne Begleiterscheinungen wie Augenzucken oder ähnlichem ist bei einer rein psychischen Reaktion eher selten.

Typischer Hinweis auf paradoxe Stimmbandadhäsion ist der Griff an den Hals mit Luftnot. Diese Kinder leiden oft gleichzeitig unter einer asthmatischen Erkrankung, was die Diagnose zusätzlich erschwert. Asthmakranke Kinder und Jugendliche fallen oft einzig durch chronischen trockenen Husten auf. Typischerweise tritt dieser vornehmlich nachts und in den frühen Morgenstunden auf und wird durch körperliche oder emotionale Belastung verstärkt. Giemende Atemgeräusche oder chronisches Räuspern sind für das Vorliegen einer obstruktiven Atemwegserkrankung wegweisend.

Therapeutische Grundsätze

Allgemein gilt heute laut Panzer der Grundsatz, keine Expektoranzien oder Mukolytika einzusetzen. Gesüßte Getränke oder Hustensäfte können den Hustenreiz aber tatsächlich dämpfen. Die zentral wirkenden Antitussiva Codein und Dihydrocodein lindern den Hustenreiz zwar sehr gut, sind jedoch wegen der morphinähnlichen Nebenwirkungen für kleinere Kinder ungeeignet. Unter den nicht-morphinähnlichen ist Noscapin, ein Hauptalkaloid des Opiums, laut Panzer, am besten untersucht. Das Antitussivum kann ab einem Alter von sechs Monaten verabreicht werden. Allerdings sei in diesem Alter große Zurückhaltung bei der Verabreichung von Hustenblockern geboten. Panzer berichtete über wenige, aber gute Erfahrungen mit dem peripheren Hustenblocker Levodropropizin. Für den Einsatz bei kleinen Kindern mit rezidivierenden obstruktiven Bronchitiden steht der Leukotrienantagonist Montelukast zur Verfügung. In der PREVIA-Studie reduzierte er die Exazerbationen um 32 Prozent.

Treten Hustenepisoden nicht nur vereinzelt, sondern häufiger auf, bedarf es eienr entsprechenden Therapieanpassung. Ab etwa drei Episoden von Husten und Bronchitis pro Winter sei ein Wechsel von der reinen bedarfsorientierten Salbutamol-Inhalation zur antiinflamatorischen Dauertherapie sinnvoll, empfiehlt Panzer. Kinder unter zwei Jahren leiden in der Regel nicht an allergischem Asthma. Sie werden primär mit Montelukast behandelt, bei stärkerer Belastung erhalten sie sekundär ein inhalatives Steroid zusätzlich verabreicht. Bei älteren Kindern beginnt die Behandlung ebenfalls mit Montelukast oder mit zwei Hüben eines Steroids. Bei ausbleibendem Therapieerfolg wird die Dosis des Steroids erhöht oder als Doppelmedikation mit Montelukast kombiniert. Oft sei es sinnvoller, mit der höheren Dosis anzufangen, um der Familie rasch eine Besserung zu zeigen, und dann die niedrigst möglich Dosis zu ermitteln. Wichtig sei vor allem, früh mit der Behandlung zu beginnen. Ein beträchtliches Problem stelle bei Jugendlichen die Compliance dar. Bei Verordnung eines Beta-2-Mimetikums und eines Steroids in zwei Inhalationsgeräten sei die Wahrscheinlichkeit hoch, dass das Steroid nach kurzer Zeit weggelassen wird. Eine fixe Kombination biete dagegen zumindest die Chance, dass ein Steroid immer mit eingeschlichen wird, so Panzer.

Refluxassoziierte chronische Bronchitis

Eine häufige, schwierig zu diagnostizierende chronische Lungenerkrankung des Kindesalters stellt die refluxassoziierte chronische Bronchitis dar. „Die Diagnose wird durch die gastroenterologische Sicht der Refluxerkrankung zusätzlich erschwert“, stellte Dr. Peter Ahrens, Kinderkliniken Prinzessin Margaret, Päd. Pneumologie und Allergologie, Darmstadt fest.

Unter dem Oberbegriff gastroösophageale Reflux-Erkrankungen (GERD) werden Erosive (ERD) und Nichterosive Reflux-Erkrankungen (NERD), Barrett-Ösophagus und extraösophageale Manifestationen subsumiert (Grafik).

Eine schwache bis mittlere Pathologie des Reflux führt dazu, dass keine respiratorischen Schutzreflexe auftreten. Kinder, die an einer refluxassoziierten chronischen Bronchitis leiden, haben in der Regel keine Symptome einer gastroösophagealen Refluxkrankheit! Sie leiden an persistierendem Husten (chronischer Bronchitis), an rezidivierenden Pneumonien und Otitiden und häufig an Bronchiektasie, Lungenfibrose und Emphysem. Die häufigste Fehldiagnose ist „Asthma bronchiale“. Der pathologische Reflux kann das gesamte Spektrum chronischer pulmologischer Erkrankungen aufweisen.

Anamnese liefert Hinweise

Typische Hinweise sind:

  • chronischer Husten, nachtsbetont – häufig beginnend zirka ein bis zweiStunden nach dem Schlafengehen, laryngealer Husten, Heiserkeit
  • Belastungshusten und -dyspnoe
  • keine Allergie
  • Verdachtsdiagnose „Asthma“ mit zunehmendem Behandlungsbedarf – inadäquates Asthma
  • Eltern beschreiben oft Flecken von „Erbrochenem“ auf dem Kopfkissen/Schlafposition
  • Mundgeruch, Karies, Zahnschmelzdefekte

Neben einer konsequenten Ausschlussdiagnostik (Ausschluss von CF, primärer ciliärer Dyskinesie, Immundefekt, Allergien, Zöliakie, rheumatischen Erkrankungen, Fehlbildungen, Fistel, persistierende Infektionen) ist eine „beweisende Diagnostik“ sinnvoll mit Bronchoskopie, bronchoalveolärer Lavage und Gastroskopie. Eine Ösophaguskopie ist unverzichtbar, bei Grenzpathologie ist die Biopsie obligat. Die pH-Metrie in diesem Zusammenhang muss immer mit zwei Messpunkten durchgeführt werden, betonte Ahrens. Der obere Messpunkt liegt dabei etwa in Larynxhöhe. Möglich ist auch eine kombinierte Untersuchung von Impedanzmessung und pH-Metrie. Die klassischen Verfahren der Röntgenuntersuchung des Magens und Ultraschall sind in der Regel nicht zielführend. Hilfreich ist dagegen die Bestimmung des exhalierten NO, das bei chronischer Bronchitis durch pathologische Refluxaktivität deutlich erniedrigt ist - in der Regel unter 5 ppb. Die Kombination der erwähnten Verfahren führt in der Regel zu einer hinreichend sicheren Diagnose.

Therapieoptionen

Therapeutisch führen konservative Verfahren wie die Gabe von Protonenpumpenhemmern häufig nicht zum Erfolg. Da die operative Therapie (laparoskopische Hemifundoplikatio nach Thal) bei 93 Prozent der Kinder zu völligen Beschwerdefreiheit führt, ist dies derzeit die empfohlene Therapie der Wahl, so Ahrens.

 

Quelle: 104. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin, Herbst 2008, München.

Von Heike Thiesemann-Reith, Ärzte Woche

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