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Abb. 1: Tagungsort des 8. Interdisziplinären RSV Symposiums war das Hotel Lindner in Bad Aussee
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Abb. 2: Das Expertenpodium (v. l. n. r.:) Univ.-Prof. Dr. Bernhard Resch, Univ.-Prof. Dr. Thomas Frischer , Univ.-Prof. Dr. Ernst Eber, Prim. Dr. Herbert Kurz

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Abb. 3: Univ.-Prof. Dr. Angelika Berger

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Abb. 4: Teilnehmer des diesjährigen RSV Symposiums

 
Kinder- und Jugendheilkunde 11. November 2010

RSV-Schutz bei „Late Preterms“

Neonatologie

Teil 1: Daten aus verschiedenen Studien ermöglichen die Identifikation von Risikofaktoren.

In den Schwangerschaftswochen 33 bis 35 geborene Kinder galten lange Zeit als unproblematisch. Neuere Daten zeigen jedoch eine nicht zu unterschätzende Morbidität und Mortalität der Late Preterms. Problematisch sind nicht zuletzt Infektionen mit dem Respiratory Syncytial Virus (RSV), was bei Vorhandensein zusätzlicher Risikofaktoren die Anwendung von Palivizumab rechtfertigt.

Innerhalb der Gruppe der zu früh geborenen Kinder wird gegenwärtig den sogenannten „Late Preterms“ besondere Aufmerksamkeit geschenkt. Gemeint sind damit die zwischen der 33. und der 35. Schwangerschaftswoche Geborenen. Es mehrt sich die Evidenz, dass diese Kinder nicht so gesund sind, wie bis vor kurzem angenommen wurde, sondern eine signifikante Morbidität und Mortalität aufweisen. Darüber hinaus stellen sie unter den Frühgeborenen die zahlenmäßig stärkste Gruppe dar. Generell ist die Zahl der Frühgeburten in den vergangenen 25 Jahren konstant gestiegen. Heute machen Frühgeborene 12.8 % aller Lebendgeborenen aus, 72 % der Frühgeborenen sind „Late Preterms”. Verantwortlich dafür sind vermehrte geburtshilfliche Interventionen wie z.B die elektive Sektio, Mehrlingsgeburten, das steigende Alter der Mütter sowie Risikofaktoren wie z. B. Adipositas. „Große Studien zeigen eine fünffach erhöhte Morbidität bei Geburt in der 36. Schwangerschaftswoche. Frühgeborene der 34 SSW haben ein 20-fach höheres Risiko für Morbidität verglichen mit Kindern, die in der 40 SSW geboren wurden.“, sagt Prim. Dr. Herbert Kurz, Leiter der Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde am Sozialmedizinisches Zentrum Ost – Donauspital in Wien. Auch die Mortalität ist in dieser Gruppe höher und im Gegensatz zur Gesamt-Kindersterblichkeit seit 1995 nicht gesunken. Der Anteil der Kinder mit neonataler Morbidität hängt stark vom Geburtsalter ab. „Late Preterms zeigen siebenmal häufiger neonatale Morbidität als Reifgeborene, wobei jedoch eine hohe Variabilität zwischen einzelnen Zentren und auch zwischen verschiedenen Jahren verzeichnet wird.

Lungenentwicklung in SSW 33 bis 35 nicht abgeschlossen

Aus Sicht der Kinderpneumologie stellen sich die Fragen welche Genese die zusätzliche Morbidität hat, um welche klinischen Bilder es sich handelt, welche Risikofaktoren zu berücksichtigen sind, welche Interventionsmöglichkeiten bestehen und wo es verstärkten Forschungsbedarf gibt. Wesentliche Unterschiede zwischen Früh- und Reifgeborenen liegen in der Lungen- und Hirnentwicklung. Der relativ unreife Hirnstamm erhöht das Apnoe-Risiko, die nicht abgeschlossene Lungenentwicklung ist für eine Reihe respira- torischer Probleme verantwortlich. In Studien war z. B. das Risiko von RDS (Respiratory Distress) bis zu neunfach erhöht. Eine rezente Arbeit (Vachharajani et al.) zeigte, dass 23–33 Prozent der „Late Preterms” respiratorische Unterstützung und 3,3 Prozent mechanische Beatmung benötigen. Pulmonale Infektionen treten bei „Late Preterms“ früher auf und verlaufen schwerer. Prim. Kurz: „RSV ist im ersten Lebensjahr der häufigste Grund für Spitalsaufnahmen. Aber auch in der Ambulanz sind die Late-Preterm-Kinder im Vergleich zu Reifgeborenen deutlich häufiger mit RSV-Infektionen der tieferen Atemwege vertreten. Dabei ist es offenbar nicht so, dass ein linearer Zusammenhang zwischen höherem Geburtsalter und weniger schwerem Verlauf bestünde..“

 

„Wir wissen, dass die Late Preterms, die an der Klinik ja üblicherweise nicht als kranke Kinder imponieren, ein erhöhtes RSV-Rehospitalisierungsrisiko haben“, sagt dazu Univ.-Prof. Dr. Angelika Berger von der Klinischen Abteilung für Neonatologie der Universitäts-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde in Wien. Dieses Risiko ist für Kinder mit Geburtstermin zwischen der 33. und 35. Schwangerschaftswoche zumindest ebenso hoch wie für jüngere Frühgeborene. Prof. Berger nennt als mögliche Ursachen das Stadium der Lungenentwicklung in diesen Gestationswochen: „Das heisst also, dass sehr viel an Lungenentwicklung auch bei Late Preterms noch extrauterin erfolgen muss zu einem Zeitpunkt, wo die Lungen schon volle Funktion in Bezug auf Gasaustausch haben müssen. Es gibt auch einige Berichte, die ganz klar zeigen, dass Frühgeborene eine alterierte Lungenfunktion haben, die in den ersten Lebensjahren am deutlichsten wird.“ Die Frühgeburtlichkeit beeinflusst also die postnatale Lungenentwicklung. Man spricht von „interrupted lung development“. Dazu kommt ein organisatorisches Phänomen: Da „Late Preterms“ in der Regel nur einen kurzen Krankenhausaufenthalt haben, werden sie oft chronologisch früher entlassen als jüngere Frühgeborene. Dadurch kommen diese Kinder auch früher mit RSV in Kontakt.

Deutlich weniger Rehospitalisierungen mit Synagis

In der Zulassungsstudie IMpact konnte für Palivizumab eine signifikante Reduktion der Hospitalisierungen aufgrund von RSV-Infektionen um 80 % für Late Preterms nachgewiesen werden. Prof. Berger: „Gerade diese Kinder profitieren besonders deutlich von Synagis. Durch die Prophylaxe lässt sich ihr Risiko einer Rehospitalisierung aufgrund einer schweren RSV-Infektion annähernd auf jenes von Reifgeborenen reduzieren. Wir haben also einen Antikörper, mit dem sich eine deutliche Risikoreduktion erreichen lässt. Somit wäre es medizinisch sinnvoll, alle Frühchen bis zur 35. Schwangerschaftswoche mit Palivizumab zu versorgen. Aus Kostengründen können wir aber derzeit nicht die gesamte Geburtskohorte mit Palivizumab versorgen. Es ist nun unsere Aufgabe Late Preterms mit hohem Risikoprofil zu selektionieren um zumindest bei diesen Kindern einen RSV-Schutz zu gewährleisten .

 

Die Daten aus verschiedenen Studien ermöglichen die Identifikation einiger Risikofaktoren. Prof. Berger: „Ganz sicher ist ein niedriges chronologisches Alter bei Beginn der RSV-Saison ein Risikofaktor. Die Entlassung in die Saison spielt eine Rolle. Auch Geschwisterkinder erhöhen das Risiko, was ja naheliegend ist. Bei den übrigen Faktoren finden sich in den unterschiedlichen Studien unterschiedliche Gewichtungen. Dazu gehören das Geburtsgewicht, kurze Stillzeit, männliches Geschlecht, beengte Wohnverhältnisse, Familienmitglieder mit Atopie, Krabbelstube, Tabakrauch.“ Auf Basis der verfügbaren Daten wurde versucht, Risikoscores zu identifizieren, die die Anzahl an Einzelfaktoren reduzieren, ohne die Power des Systems zu verschlechtern. Der europäische Score basiert auf der spanischen FLIP Studie, ein kanadischer Risikoscore auf der PICNIC-Studie. In beiden Fällen handelt es sich um ein mathematisches Modell mit einer stufenweisen Reduktion auf letztendlich sieben Faktoren. Gefragt war eine hohe Treffsicherheit, um das individuelle Risiko von Patienten abzuschätzen und dadurch die Prophylaxe gezielt einsetzen zu können. Die Scores müssen leicht veränderbar sein, um einzelne Variablen für unterschiedliche Länder adaptieren zu können. Der kanadische Score wurde bereits in einer Studie validiert, wobei sich zeigte, dass über 80 Prozent der Late Preterms in die low risk Gruppe und 20 Prozent unter moderate und high risk fallen. Alle Kinder der high und die meisten der moderate risk Gruppe erhielten eine Prophylaxe mit Synagis, was zu einer sehr niedrigen Rehospitalisierungsrate von 1,2 Prozent führte. Keines der rehospitalisierten Kinder hatte Synagis erhalten. Prof. Berger: „Dieser Score ist praktikabel und hat eine sehr schöne Reduktion der Rehospitalisierungen gebracht.“

Studien sollen offene Fragen klären

In Österreich wurden in den Jahren 2002 bis 2009 über die RSV-Hotline 76 Hospitalisierungen wegen RSV-Infektion von Kindern der SSW 33–35 gemeldet. Niedriges chronologisches Alter, niedriges Geburtsgewicht, Entlassung in der RSV-Saison, ältere Geschwister und Mehrlinge wurden dabei als wichtigste Risikofaktoren identifiziert. Für die Saison 2008 wurde erstmals ein Risikoscore für in der Schwangerschaftswoche 33 bis 35 geborene Kinder erarbeitet (siehe Kasten). Prof. Berger verweist auf offene Fragen zu diesem Score: „Wie hoch ist der Prozentsatz an Frühgeborenen der SSW 33–35, die durch unseren derzeitigen Risikoscore einer Prophylaxe zugeführt werden? Liegen systematisch Risikofaktoren bei hospitalisierten Kindern SSW 33–35 vor, die wir derzeit im Risikoscore nicht erfassen, wie z. B. männliches Geschlecht? Erreichen wir mit der derzeitigen Risikoabdeckung das gewünschte Ziel, die Rehospitalisierungsrate in dieser Gruppe signifikant zu reduzieren?“ Diese Fragen sollen anhand einer Evaluierung des Risikoscores geklärt werden, die derzeit im Rahmen von zwei Studien erfolgt.

Dabei handelt es sich einmal um die prospektive Evaluation der RSV-Rehospitalisierung von“ Late Preterms“, die seit 1. 8. 2010 im Wiener AKH durchgeführt wird. Dazu werden mit Einverständnis der Eltern alle in SSW 33 + 0 bis SSW 35 + 6 Geborenen prospektiv in die Studie eingeschlossen. Die Anamnese umfasst die Erhebung sämtlicher Risikofaktoren entsprechend dem Österreichischen Risikoscore plus sonstige publizierte Risikofaktoren für schwere RSV Infektion mit Rehospitalisierung. Über die RSV-Saison werden zwei wöchentliche Telefoninterviews mit standardisierten Fragen zu Gesundheitszustandes des Kindes und – falls zutreffend – Synagis Verabreichung geführt. Dazu kommt die detaillierte Erfassung der Krankenhausaufenthalte. Bei der zweiten Studie handelt es sich um die Evaluation der Österreich weiten Hospitalisierungen von in SSW 33–35 geborenen Kindern. Diese wird für die Saison 09/10 retrospektiv und für die Saison 10/11 prospektiv durchgeführt. Die Auswertung der Daten erfolgt im Hinblick auf mögliche Modifikation des Österreichischen Risikoscores. (Daten werden wieder über die österreichische RSV Studiengruppe gesammelt: https://hc4you.hcsolutions.at/rsv/ oder www.rsvradar.at .)

Neben der Frage der Indikationsstellung stellt sich auch jene der Compliance. Von den im Wiener AKH in der Saison 2009/10 in den SSW 33 bis 35 Geborenen erhielten 8,5 % eine Synagis-Empfehlung. Prof. Berger schätzt die Zahl vergleichbarer Kinder auf jährlich 150–180 österreichweit und befürchtet, dass derzeit nicht bei allen diesen Late Preterms eine RSV-Prophylaxe durchgeführt wird, zumal viele von ihnen so unauffällig sind, dass sie niemals mit einem neonatologischen Umfeld in Berührung kommen. Dringend empfohlen wird daher eine Klinikverschreibung und Aufklärung der Eltern bei Entlassung, beginnend schon im August!

Reno Barth

Quelle: VIII. Interdisziplinäres RSV Symposium, 17.-18. September 2010, Bad Aussee

 

Teil 2 des Berichts präsentieren wir Ihnen in Heft 6/2010.

  • Chron. Alter < 3 Mo Beginn RSV Saison ab 1.8. 1
  • Risikoentlassung (vor und während RSV Saison) 1.10.–31.3. 1
  • Neurologische Erkrankung 1
  • Gewicht < 10. Perzentile 1
  • Ältere Geschwistera 1
  • Mehrling 0,5
  • Kindergrippe 0,5
  • Tabakrauchbelastung 0,5
  • Wohnraumverhältnisseb 0,5
  • Ab 4 Punkten ist Prophylaxe indiziert
    a Geschwister im Kindergarten- und Schulalter
    b Niedriger sozioökonomischer Status und enge Wohnverhältnisse
Österreichische Empfehlung SSW 33+0–35+6

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