zur Navigation zum Inhalt
© MedUni Wien
© privat © privat
 
Kinder- und Jugendheilkunde 10. November 2010

Psychopharmaka bei Kindern: Heilung oder Verkleidung?

Drei Experten befassen sich mit der Behandlung psychiatrisch erkrankter Kinder.

Das Reizthema Psychopharmaka hat in der Kinderpsychiatrie ganz besondere Brisanz. Bei einer insgesamt schwachen Datenlage und Evidenz, sowie dem allgegenwärtigen Off-Label Einsatz von Medikamenten bewegt sich die Kinderpsychiatrie auf äußerst dünnem Eis. Vor diesem Hintergrund gewinnen nicht-pharmakologische Interventionen an besonderem Stellenwert und stellen heute in beinahe allen Anwendungsgebieten die Erstlinienbehandlung dar. Für Pädiatrie & Pädologie analysierten Doz. Dr. Claudia Klier, Sonnenpark Neusiedlersee, Podersdorf, Prim. Dr. Rainer Fliedl, Landesklinikum Thermenregion Mödling und Prof. Dr. Brigitte Hackenberg, Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, AKH Wien den Stellenwert von Psychopharmaka bei Kindern und Jugendlichen.

Päd & Päd: Psychopharmaka bei Kindern – bereits forensisch ein Grenzgang? Die Zahl der im Kindesalter zugelassenen Medikamente ist in praktisch jedem Fachgebiet begrenzt. Wie stellt sich die Zulassungssituation in der Psychiatrie dar?

 

Klier: Nur wenige der wichtigen Antipsychotika (Clozapin, Risperidon und Aripirazol), Substanzen für die Behandlung von ADHD und Tranquilizer für Notfälle ab 6 Monaten sind in Österreich für die Behandlung von Kinder- und Jugendlichen zugelassen, jedoch kein einziges Antidepressivum. In den USA sind zusätzlich Fluoxetin, Fluvoxamin und Sertralin für die Zwangsstörung und Fluoxetin ab dem 8. Lebensjahr für die Depressionen zugelassen. Weiters sind dort Lithium ab dem 12. Lj und Hydroxyzin zugelassen. Off-Label-Verordnungen bedürfen einer klaren Indikation und lückenlosen Dokumentation, einer sorgfältigen Abklärung von Kontraindikationen und einem sorgfältigen Monitoring nach der Verordnung. Es gibt Bemühungen auf europäischer Ebene, die nach wie vor unbefriedigende Zulassungssituation zu verbessern. Bei der EU-Forschungsförderung wird dieser Bereich neuerdings bevorzugt. Ein Verzicht auf Psychopharmaka wäre bestimmt ein falscher Weg, viel eher gilt es, die von den Fachgesellschaften (z.B. AACAP, www.dgkjp.de) publizierten Richtlinien zu befolgen. Diese bestehen in einer genauen psychiatrischen und medizinischen Abklärung, einem Monitoring Plan, Information an den jungen Patienten und seine Familie in bezug auf die Krankheit und Medikation und alle anderen evidenzbasierten Behandlungsoptionen, Verordnung der Medikation mit genauer Dokumentation, Zustimmung des jungen Patienten und seiner Familie, sowie Management bei unzureichendem Ansprechen.

 

Päd & Päd: Wie hoch schätzen Sie den Off-Label-Gebrauch von Psychopharmaka bei Kindern ein?

 

Klier: Off-Label-Gebrauch bei Kindern betrifft alle Sparten der Pädiatrie, es gibt zahlreiche Studien aus der Intensivmedizin oder der Chirurgie, welche den Off-Label-Gebrauch zwischen 80 und 90 % einschätzen. Eine aktuelle Arbeit aus Deutschland (Kölch et al. 2009, n=17.400) zeigt einen sehr moderaten Gebrauch von Psychopharmaka bei Kinder und Jugendlichen in Deutschland, insgesamt mit 4,8 Promille bei einer Prävalenz von ca. 10% von psychischen Störungen. Der Off-Label-Gebrauch war im Bereich Antipsychotika und Antidepressiva besonders hoch.

 

Fliedl: Off-Label ist in vielen Bereichen der Kinderpsychiatrie nahezu State of the Art. Die zugelassenen Wirkstoffe decken nur ein sehr kleines Spektrum ab und lassen wenig Spielraum für eine individuell angepasste Therapie. Diese Zulassungssituation ist schwierig, da die Zulassungsverfahren von den Firmen nur wenig betrieben werden: Es wird daher in der Kinderpsychiatrie sowie auch in allen anderen Bereichen der Kindermedizin einiger Aktivität bedürfen, um diese Situation zu verbessern.

 

Hackenberg: Wir haben uns an den Off-Label-Gebrauch gewöhnt. Persönlich komme ich mit den zugelassenen Substanzen gut aus und würde meinen Off-Label-Anteil mit einem Drittel beziffern. Allerdings betreue ich verhältnismäßig wenige Kinder mit akuten Störungsbildern.

 

Päd & Päd: Welche Altersgruppen sind für eine medikamentöse Therapie geeignet? Welche Unterschiede stellen sich beispielsweise zwischen einem Drei- und einem Dreizehnjährigen dar?

 

Fliedl: Wir sollten die Diskussion nicht an der Frage „Psychopharmaka Ja oder Nein“ aufbauen, sondern fokussieren, welche Maßnahme als erste Intervention in einem Behandlungsprozess geeignet ist. Grundsätzlich sind psychosoziale Interventionen, das Gespräch mit dem Kind, den Eltern und dem sozialen Umfeld (z. B. Schule), Mittel der ersten Wahl, weiters stehen uns funktionelle Therapien, Familien- und Einzelpsychotherapie zur Verfügung, (die leider bis heute nicht voll von den Krankenkassen finanziert werden). Erst in einem gut organisierten und ausreichend durchgeführten psychosozialen Behandlungsplan ist die Frage, ob und welche Psychopharmoakotherapie notwendig ist, sinnvoll.

 

Sobald wir das Kind nicht nur als Einzelperson sehen, sondern auch als Teil seines Herkunftssystems betrachten, wird in einer gegebenen Familiensituation ein Mitglied zum Kranken und damit zum potentiellen Empfänger von Psychopharmaka – die anderen nicht und damit wird unsere Definitionsmacht als Ärzte unter Umständen zu ungunsten unserer jungen Patienten verwendet.

 

Bezogen auf die Altersgruppen sind Veränderungen des Gehirn- und Membranstoffwechsels die Grundlage unterschiedlicher Wirkungen und Wirkstärken. Ein wichtiges Beispiel sind Depression und Angststörung: diese Krankheitsbilder werden aus meiner Sicht vielfach zu früh medikamentös behandelt. Der Stoffwechsel eines Kindes entspricht nicht dem Rezeptorprofil der eingesetzten Wirkstoffe.

 

Hackenberg: Streng genommen gibt es nur drei Indikationen für eine langfristige Gabe von Psychopharmaka in der Kindheit und Jugend: ADHS, Autismus und kindliche Schizophrenie. Alle anderen Störungsbilder bedürfen, wenn überhaupt, nur vorübergehender Medikation. Depressionen und die Angststörung im Kindesalter sind ein gutes Beispiel: hier zeigen psychotherapeutische Maßnahmen so gute Ansprechraten, dass Medikamente allenfalls kurzfristig zum Einsatz kommen sollten. Die kindliche Schizophrenie ist vor dem 10. Lebensjahr extrem selten – bedarf dann aber praktisch immer einer pharmakologischen Therapie. Zwischen 10. und 15. Lebensjahr steigen die Fallzahlen an. Ein krankhaftes Verhalten kann in dieser Altersgruppe anhand zweier Aspekte von pubertärem Unfug und Protestverhalten abgegrenzt werden: besteht eine Auffälligkeit länger als 6 Monate und führt sie zu einer Beeinträchtigung der Leistung und altersgerechten Entwicklung, muss von einer behandlungsbedürftigen Störung ausgegangen werden. Das bedeutet nicht automatisch eine Medikamentenverschreibung: eine Aufklärung und Einbindung des sozialen Umfelds kann den Alltag wesentlich verbessern. Ein ADHS-Kind kann in der Schule beispielsweise durch Aufgaben, die seine Motorik fordern (Tafel löschen etc.), entlastet werden. Auch die Erziehungsberatung spielt eine wichtige Rolle: viel störendes Verhalten ist Ausdruck oder Folge erzieherischer Inkonsequenz oder Inkompetenz – und das Kind bloß Symptomträger. Drei Prinzipien sollten die Erziehung stützen: Herausforderung, Abwechslung und Struktur. Vor allem an letzterer mangelt es tatsächlich in der heutigen Kinder- und Jugendgeneration. Ein enormes Angebot an Information und Impulsen steht häufig unsicheren und schwachen Strukturen und Regeln gegenüber.

 

Klier: Als Erstmaßnahme sollten psychosoziale Interventionen gesetzt werden. Wenn auf diesem Weg keine ausreichende Verbesserung der Symptomatik erreicht werden kann, lassen Sicherheits- und Wirksamkeitsdaten eine zusätzliche Verwendung von Medikation bei ADHS, Zwangsstörung, affektiven Störungen, Angststörungen, Verhaltensauffälligenkeiten bei Autismus und Schizophrenie als sinnvoll erscheinen. Für ADHD wird eine Firstline-Behandlung mit Medikation von der amerikanischen Fachgesellschaft empfohlen, bei schweren Depressionen raten die Guidelines zu einer initialen Kombination von Medikation und Psychotherapie. Je nach Krankheitsbild kann der Einsatz von Medikamenten schon im Kindergartenalter, etwa bei Autismus, erforderlich sein. Im Schulalter stellt ADHS eine bedeutende Indikation dar, in der Pubertät werden affektive und schizophrene Erkrankungen häufiger. Die Unterschiede zu Erwachsenen ergeben sich aus dem kindlichen Metabolismus, der Absorption und damit der Dosis, sowie der oft ungeklärten Frage, wie sich die Substanz auf das sich entwickelnde ZNS und andere Systeme auswirkt. Die FDA erlaubt in Ausnahmefällen, die Daten von Erwachsenen auf Kinder umzulegen, um überhaupt eine Behandlungsrationale anzubieten.

 

Päd & Päd: Wie handhaben Sie die Indikationsstellung zur medikamentösen Therapie bei Kindern? Welche Krankheitsbilder bedürfen einer Behandlung mit Psychopharmaka? Was unterscheidet die Entscheidungsfindung gegenüber erwachsenen Patienten? Welche Alternativen gibt es?

 

Klier: Die Indikation für Medikation kann erst nach einer ausführlichen Diagnostik, klarer Indikationsstellung und nur bei einem zu erwartenden Nutzen erfolgen, wenn andere nichtmedikamentöse Interventionen keinen oder keinen ausreichenden Erfolg gebracht haben. Dazu gehören psychosoziale Interventionen, Arbeit mit der Familie und Psychotherapie im engeren Sinn, welche im Bereich der affektiven Störungen sowie der Angst- und Zwangsstörung gute Effektstärken hat. Hier hat zum Beispiel NICE (National Institute for Clinical Excellence, UK) hilfreiche Kriterien erarbeitet, welche Interventionen wie lange vor einer Medikation angewandt werden sollen. Wichtig ist, dass sowohl bei der Medikation als auch bei der Psychotherapie ein enges Monitoring in bezug auf den Therapieerfolg und Einhaltung des Behandlungsplanes erfolgt.

 

Fliedl: Die Kinderpsychiatrie behandelt noch weniger eine Einzelperson als die Psychiatrie des Erwachsenen. Jeder Mensch ist Teil einer sozialen Formation. Nehmen Sie einen depressiven Arbeitslosen als naives Beispiel: es liegt nahe, dass ein Medikament dessen Problem weniger gut lösen wird als eine befriedigende Beschäftigung. Ebenso muss kritisch hinterfragt werden, ob Risperidon eine gute Strategie für ein Raptus-Kind darstellt oder nur die Symptome kaschiert. Die Hierarchie in der Kinder- und Jugendpsychiatrie ist klar geregelt: mit wenigen Ausnahmen stehen psychosoziale Maßnahmen im Feld der Familie am Beginn einer Therapie. Das ist kein Standpunkt gegen Psychopharmaka, sondern eine Reihung der Priorität. Medikamente können sehr nützlich sein, wenn sie entwicklungsfördernde Angebote unterstützen – wenn sie anstelle solcher zum Einsatz kommen, schaden sie.

 

Päd & Päd: Welche Ansprüche gelten an die Observanz und Re-Evaluation einer Therapie in den zum Teil schnell wechselnden Entwicklungsphasen?

 

Fliedl: Auf die Re-Evaluation einer Therapie wird in der Praxis zu wenig geachtet. Probleme treten auf, wenn langfristige Behandlungskonzepte fehlen. Oder bei mäßigem Behandlungserfolg: wenn etwa ein Impulsgestörter trotz einer Mehrfachkombination noch immer impulsiv ist, wagt niemand die Medikation zu reduzieren – obgleich ein Nutzen nicht nachvollziehbar ist.

 

Hackenberg: Gewichtsschwankungen erscheinen als eine erhebliche Nebenwirkung bei den gängigen Wirkstoffen. Untergewicht und Appetitstörung bei Amphetaminen stehen einer Neigung zu Adipositas bei Neuroleptika gegenüber. Ein weiterer Aspekt der Re-Evaluation einer Therapie ist die Do-sisanpassung: bezogen auf das Körpergewicht dosieren wir bei Kindern oft recht hoch – das muss in der Pubertät reduziert werden.

 

Klier: Es gibt zum Teil Vorgaben und Empfehlungen zum Monitoring, etwa für den Einsatz von Antidepressiva, wo die FDA einen Terminplan vorgibt. Eine aktuelle Studie aus den USA (Busch SH., 2010) zeigt, dass es trotzdem zu keiner tatsächlichen Erhöhung der Frequenz dieser Monitoring-Termine bei den Behandlern kam. Der Mangel an Psychiatern mit Kompetenz im Kinder- und Jugendbereich wird der Umsetzung dieser sinnvollen Empfehlung auch in unseren Breiten entgegenstehen. Eine vermehrte Ausbildung von Ärzten in diesem Fachgebiet ist vor dem Hintergrund der therapeutischen Sicherheit dringend nötig. Heute werden Behandlungen auch von Ärzten mit unzureichender Ausbildung bzw. Erfahrung in diesem spezialisierten Bereich durchgeführt, wodurch es zu fehlerhafter Anwendung der Medikation kommen kann.

 

Päd & Päd: Wissen wir, was wir tun? Zu welchen Wirkstoffen gibt es Daten über ihren Einfluss auf die Entwicklung des Nervensystems bei Kindern?

 

Klier: Es gibt großen Forschungsbedarf. Eine Wiener Forschergruppe unter Prof. Amminger konnte z. B. zeigen, dass der Einsatz von Fischöl das Risiko für Psychosen bei Jugendlichen bedeutend senken kann. Es wurde aber auch untersucht, ob und wie sich das Gehirn unter der Substanz in der Bildgebung veränderte und wie sich die Inhaltsstoffe EPA und DHA in den Zellmembranen auswirken. Wir möchten in diesem Bereich viel mehr, als die bloße Effektstärke einer Behandlung verstehen. Diese Forschung kostet viel Geld und ist sehr mühevoll, da Eltern und Kinder nur schwer für die Beteiligung an Studien gewonnen werden können. Auch die Sicherheitsauflagen sind zu Recht enorm. Deshalb wird es noch dauern, bis neben der Wirksamkeit bei Kindern und Jugendlichen weitere wichtige Daten zu den verwendeten Substanzen vorliegen.

 

Päd & Päd: Welche ethischen Konflikte können beim Einsatz von Psychopharmaka bei Kindern aufkommen?

 

Klier: Die Ethik erscheint in fragwürdigem Licht, wenn Medikation wegen mangelnder verfügbarer psychosozialer Methoden oder Kosten vorgezogen werden muss, wenn alternative Behandlungsmethoden infolge mangelnder Forschungsressourcen nicht entwickelt werden, wenn Daten von negativen Studien nicht zugänglich gemacht werden, etc. In der täglichen Arbeit ist der behandelnde Arzt meist in der Rolle, sich für medikamentöse Behandlung stark zu machen: die Abneigung gegen Medikamente ist bei vielen Menschen groß und das Stigma der Psychopharmaka trotz aller Kampagnen weitverbreitet.

 

Hackenberg: Gelegentlich tut sich ein Konflikt auf, wenn Konflikte medikamentös zugedeckt werden, wenn man weiß, dass etwas ganz anderes, zum Beispiel Vernachlässigung oder Gewalt die Ursache einer Störung ist. Es gibt Situationen, die ein solches Vorgehen sinnvoll erscheinen lassen, etwa um eine Familie und damit eine Chance auf eine Veränderung aufrecht zu halten. Es darf aber nicht vergessen werden, dass dadurch das Kind einer per se zu verändernden Umwelt angepasst wird und nicht umgekehrt.

 

Das Gespräch führte Dr. Alexander Lindemeier.

 

Erstpublikation: „Psychiatrie & Psychotherapie“, Heft 1/2010

 

Wir danken den drei Gesprächspartnern für ihre

Einwilligung, das Interview in „Pädiatrie & Pädologie“ einer Zweitpublikation zuführen zu dürfen.

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben