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Foto: privat
 
Kinder- und Jugendheilkunde 10. November 2010

Obstruktive Bronchitis – was tun?

Der Behandlungsalgorithmus steht fest; weitere Studien sollen die Diagnose erleichtern.

Im Herbst und Winter erkranken Säuglinge und Kleinkinder häufig an respiratorischen Infekten. Viele Kinder kommen aus diesem Grund zum Kinderarzt. Wir freuen uns, Univ.-Prof. Dr. Manfred Götz einige wichtige Fragen zur diagnostischen Zuordnung, zur Behandlung und letztlich zur Prognose von giemenden Säuglingen und Kleinkindern stellen zu dürfen.

Pädiatrie & Pädologie: Gibt es eine saisonale Häufung giemender Säuglinge und Kleinkinder?

Götz: Die gibt es sicher, weil die Herbst- und Winterzeit mit einem vermehrten „Viral Load“ behaftet und Viren bei Säuglingen und Kleinkindern die häufigste Ursache für Pfeifen und Giemen sind; wesentlich häufiger in diesem Lebensabschnitt als allergische Sensibilisierungen.

 

Der Behandlungsalgorithmus für Säuglinge und Kleinkinder bis fünf Jahre wurde 2006 publiziert. Gibt es neue Daten, die in diesem Zusammenhang zu erwähnen wären?

Götz: Die Problematik ist, dass aus verschiedensten Gründen Studien in diesem jungen Lebensalter sehr schwierig durchzuführen sind; das sind ethische, pharmakologische und pharmakodynamische Gründe. Es hat in der letzten Zeit keine wesentlichen Ergänzungen zu den Empfehlungen für diesen jungen Lebensabschnitt gegeben, sodass die seinerzeitigen Empfehlungen aus dem Jahr 2006 im Großen und Ganzen unverändert aufrecht sind und auch von verschiedenen nationalen Gesellschaften übernommen wurden. Das heißt, wir haben nach wie vor ein gewisses Vakuum in der Evidenzfrage für Kinder in den ersten zwei bis drei Lebensjahren, wir haben aber keine Alternativen, die aus der Sicht der Applikation, aus der Sicht der Zulassung, in Frage kommen, so dass eine relative Not an verfügbaren Medikamenten besteht und auch eine relative Not an Daten. Wir sind daher gut beraten, die gegenwärtig verfügbaren Substanzen weiter zu verwenden. Wenn auch nur aus dem Grund, dass es keine Alternativen und keine neuen gesicherten Erkenntnisse gibt.

 

Virusinduziertes Giemen ist häufig; können Leukotrienrezeptorantagonisten – als „antiviraler“ Wirkstoff – in dieser klinischen Situation eingesetzt werden?

Götz: Man muss fairerweise vorausschicken, dass auf diesem Gebiet zahlreiche spekulative Denkansätze existieren. Wir wissen aber, dass die Leukotriene eine ganz entscheidende Rolle bei einer Reihe von Atemwegserkrankungen – infektbedingter Natur, asthmatischer Natur aber auch bei COPD – spielen, wobei die Leukotriene einen breiten Stellenwert generell einnehmen und an vielen Erkrankungen beteiligt sind. Wir wissen ferner, dass sie bei Tumoren, Leukämie, Lymphomen und bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises eine Rolle spielen. Das heißt, Leukotriene haben eine sehr breite Angriffsfläche und einen sehr breiten Einsatzbereich. Das Problem ist, dass Leuko-triene durch eine Reihe von unspezifischen Faktoren aktiviert werden können. Hier sind auf der einen Seite Mikroben zu nennen, aber auch Zytokine oder einfache physikalische Sachverhalte, wie z.B. osmotische Reize oder die Kälteeinatmung. Es sind ferner Umweltgifte und Antigene, welche die endogene Produktion aus Leukozyten in die Wege leiten können. Man ist durchaus berechtigt, bei derartigen Auslösern – und dazu gehören die viralen Infektionen – einen Leukotrienrezeptorantagonisten einzusetzen, sodass sich hier quasi ein „antiinfektiöses Prinzip“ zumindest postulieren lassen kann.

Haben Sie in Ihrem Patientengut bereits Erfahrung mit Montelukast 4mg Granulat?

Götz: Aus meiner Erfahrung hat sich Montelukast 4mg Granulat bewährt. Ich habe mir die Daten einer Reihe von Patienten gerade nochmals angesehen: Es gibt Kinder, die keine Allergie aufweisen, welche bei viralen Infekten besonders in der kühlen Jahreszeit auf die Verwendung von Montelukast sehr gut angesprochen haben. Das Gleiche gilt für Kinder, die im Rahmen von Infekten bei körperlicher Belastung kurzatmig geworden sind oder auch Kinder unter körperlicher Belastung, ohne dass ein Infekt vorlag. Hier zeigt sich, dass eine breite Einsatzbasis für die Verwendung von Montelukast existiert.

 

Wie und wann soll der behandelnde Arzt den Therapieerfolg bei der Diagnose „obstruktive Bronchitis im Säuglings- oder Kleinkindalter“ kontrollieren?

Götz: Wie bei jeder Asthma-Beurteilung ist es am vernünftigsten, eine sehr genaue, individuelle Beurteilung zu machen, wobei es ideal wäre, Symptome und Medikamentenverbrauch zu beurteilen. Bei kleinen Kindern ist es nicht möglich, die Lungenfunktion zu überprüfen – eine solche kann man ab dem fünften Lebensjahr erheben. Wenn der Arzt die Möglichkeit hat, ein vernünftiges Tagebuch zu erhalten, ist er im Vorteil. Von einer guten medikamentösen Einstellung und einem guten Therapieerfolg kann man sprechen, wenn eine Symptomfreiheit erreicht ist, wenn keine Störung des Schlafes oder beim Sport vorliegt und keine Notfallmedikation gebraucht wird. Am wichtigsten ist eine intensive Betreuung, die sich von der Frequenz her nach den Beschwerden das Patienten richtet. Eine über längere Zeit hinweggehende, regelmäßige Supervision von Kindern mit Asthma ist unbedingt erforderlich. Das muss besonders für solche Kinder gelten, die einen allergischen Hintergrund aufweisen. Bei den anderen Kindern, bei welchen nur eine virale Genese vorhanden ist, können wir mit Fug und Recht davon ausgehen, dass sie keine wesentlichen Langzeitfolgen haben werden und sich das Beschwerdebild in der Regel mit Schuleintritt verliert. Beim einzelnen Patienten muss das nicht so sein; es ist aber zumindest eine statistische Aussage. Ausgenommen davon sind jene Patienten, die in den ersten Lebensmonaten eine schwere Virusinfektion, wie z. B. eine Hospitaliserung aufgrund einer RSV Infektion, hatten. - Das Gros wächst aus der Beschwerdesymptomatik heraus. Für diese große Gruppe ist der Leukotrienrezeptorantagonist eine reale Alternative.

 

Wurden bei Säuglingen bzw. Kleinkindern Nebenwirkungen nach der Gabe von Leukotrienrezeptorantagonisten, namentlich nach Montelukast, beobachtet?

Götz: Die Compliance ist bei Montelukast sehr gut. Nebenwirkungen liegen im Bereich von Placebo. Die Befürchtung, Montelukast könnte zu psychischen Nebenwirkungen führen, hat sich als nicht berechtigt erwiesen. Montelukast hat ein sehr hohes Sicherheits- und ein sehr erfreuliches Anwendungsprofil.

 

Haben Sie einen Wunsch hinsichtlich des medikamentösen Armamentariums, welches Ihnen zur Behandlung der obstruktiven Bronchitis zur Verfügung steht?

Götz: Man müsste im Grunde genommen eine völlig neue Strategie entwickeln, mit welcher es gelingen könnte, antivirale Prinzipien zu entwickeln. Ich bin aber recht pessimistisch, dass es einmal gelingen könnte, das Einsetzen der zahlreichen Infektionen in dieser Altersgruppe zu unterbinden.

 

An welchen Kriterien kann die Diagnose „Asthma bronchiale“ festgemacht werden, und ab welchem Alter?

Götz: Meines Erachtens kann man Asthma bronchiale retrospektiv ab einem Alter von vier bis fünf Jahren diagnostizieren. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Asthma bronchiale vorliegen könnte, ist höher, wenn ein allergischer Hintergrund gegeben ist, wenn eine positive Familienanamnese vorliegt oder eine allergische Manifestation wie eine atopische Dermatitis nachgewiesen werden kann. Dies sind erschwerende Faktoren, aufgrund derer man eine Entwicklung in Richtung eines Asthma bronchiale erwarten kann. Eine verlässliche diagnostische Zuordnung kann der Arzt aber nur treffen, wenn eine gewisse Beobachtungszeit vorliegt und er einen bestimmten Verlauf tatsächlich verfolgen kann. Wir haben Hinweise, dass Frühfaktoren für eine Entwicklung eines Asthma bronchiale sprechen.

Also: Asthma in den ersten drei Lebensjahren zu definieren, ist außerordentlich schwierig. Retrospektiv ist aber der Beginn eines Asthma bronchiale bei manchen Kindern so früh anzunehmen.

Es gibt eine Task Force der European Respiratory Society, die versucht hat, eine Definition des Asthma bronchiale auf die Beine zu stellen. Diese Expertengruppe hat formuliert, dass man bei Vorschulkindern den Terminus Asthma bronchiale wahrscheinlich nicht verwenden soll, weil wir über die Natur der zugrundeliegenden Entzündung zu wenig Bescheid wissen. Mit der Diagnose Asthma soll man bei ganz jungen Kindern daher sehr zurückhaltend sein.

 

Beeinflusst die frühe therapeutische Intervention den weiteren Verlauf der Erkrankung?

Götz: Wir haben zurzeit von keiner Substanz irgendwelche Beweise, dass sie den Langzeitverlauf beeinflussen. Das soll nun keineswegs zu einem therapeutischen Nihilismus führen, denn während der Behandlung ist die Krankheitsmanifestation absolut beeinflussbar. Die medikamentösen Langzeitanwendungen über viele Monate und Jahre hinweg sind nicht imstande, nach Absetzen oder Beendigung der Therapie einen krankheitsvermindernden oder -modifizierenden Verlauf zu bewirken. Dies ist leider eine etwas deprimierende Aussage. Zum Zeitpunkt der Behandlung haben wir Erfolg, können aber leider nicht davon ausgehen, dass wir eine Auseinanderentwicklung zwischen behandelten und nicht-behandelten Patienten nachher dokumentieren können.

 

Ist Asthma eine genetische Erkrankung, und werden die neuen Erkenntnisse auf dem Gebiet der Genetik eine bessere Phänotypisierung und möglicherweise auch eine bessere Therapie ermöglichen?

Götz: Leider nein. Eine große Metaanalyse von Studien, ein Großteil davon waren Kinder, welche über 20 Studien weltweit zusammenfasste, ergab eine Reihe von Assoziationen zwischen verschiedenen genetischen Markern auf fünf Chromosomen; leider konnte keine Verbindung zwischen diesen und verschiedenen Asthmaformen gefunden werden. Diese Daten haben es nicht geschafft, genetische Prädiktoren für Asthma bronchiale festzumachen.

Vielen Dank für das interessante Gespräch!

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