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Abb. 1: Das Einstiegsalter in das Rauchen liegt in Europa zwischen dem 10. und 14. Lebensjahr. © Günter Havlena / pixelio.de
© Jerzy Sawluk / pixelio.de

Abb. 2: Jugendliche beginnen nicht zu rauchen, weil sie dabei Genuss verspüren, sondern weil es cool ist. Das Probierverhalten passiert meist zusammen mit Freunden.

© Siegbert Pinger / pixelio.de

Abb. 3: „Ich brauch’s nicht – ich rauch nicht“: Die 13-15 jährigen Jugendlichen waren der Meinung, dass ein Rauchverbot in den Schulen, in allen Lokalen und vor allem auch an allen öffentlichen Plätzen notwendig ist, um ihnen zu helfen, nicht mit dem Rauchen zu beginnen.

© Günter Havlena / pixelio.de

Abb. 4: Tabakkonsum ist einer der am leichtesten vermeidbaren, schweren Krankheitserzeuger. Erst wenn das den meisten Menschen in unserer Gesellschaft bewusst ist, werden wir Jugendlichen helfen können, nicht mit dem Rauchen zu beginnen.

 
Kinder- und Jugendheilkunde 10. November 2010

Tabakrauchprobleme bei Kindern und Jugendlichen

Ärzten kommt eine Sonderstellung in der Beratung und in Präventionsprogrammen zu.

Epidemiologie

Zigarettenrauchen war für Kinder und Jugendliche schon immer interessant. Das Einstiegsalter in das Rauchen liegt in Europa zwischen dem 10. und 14. Lebensjahr. In unserer 2005 abgeschlossenen dreijährigen Studie an Salzburger Kindern und Jugendlichen haben 3,5 Prozent der 11-Jährigen in den letzten 30 Tagen eine Zigarette geraucht. Diese Zahl stieg auf 26 Prozent bis zum 14. Lebensjahr an (Riedler, 2005; Weiglhofer 2005). In einer anderen Untersuchung in Österreich konnte gezeigt werden, dass 42 Prozent aller 15-Jährigen bereits mehr als 40 Zigaretten geraucht haben. Die meisten erwachsenen Raucher berichten, dass sie bereits in der Jugend zu rauchen begannen (Lamkin, 1998). 90 Prozent der täglichen Raucher geben an, vor dem 21. Lebensjahr die erste Zigarette geraucht zu haben (American Lung Association, 2003). Seit Mitte der 80er Jahre hat sich in Österreich der Anteil täglich rauchender 15-Jähriger bei den Knaben verdoppelt, bei den Mädchen sogar verdreifacht (HBSC, 2008). Entstehende Gesundheitsprobleme hängen eng mit der Dauer (Jahre des Tabakkonsums) und der Intensität (Menge des gerauchten Tabaks) des Rauchens zusammen. Daher muss die Zielsetzung des öffentlichen Gesundheitswesens die Verhinderung oder Verzögerung des Beginns des Tabakgebrauchs sein (US Departement of Health and Human Services, 1994).

Mechanismen in der Entwicklung einer Tabaksucht

Jugendliche beginnen nicht zu rauchen, weil sie dabei Genuss verspüren, sondern weil es cool ist. Ein hoher Prozentsatz aller Heranwachsenden probiert zumindest einmal eine Zigarette. Dieses Probierverhalten passiert meist zusammen mit Freunden. Die Mehrheit verbindet dabei keine weiteren positiven Effekte, im Gegenteil die erste Zigarette schmeckt meist überhaupt nicht, und Husten, Benommenheit, Übelkeit sind die Begleitumstände. Ganz entscheidend für das weitere (Nicht)-Raucherverhalten in dieser Phase ist die kognitive und emotionale Verarbeitung der ersten Zigarette. In der Stufenfolge des Tabakkonsums kommt es nach dieser Probierphase zur Experimentierphase. Jugendliche rauchen zwar wiederholt, aber unregelmäßig. Ein wichtiger Einflussfaktor dabei ist das Verhalten von Gleichaltrigen und die Verfügbarkeit im sozialen Umfeld (Schule, Familie, Freizeitangebot). In der nächsten Stufe wird Zigarettenkonsum zu einem regelmäßigen Verhalten. Gleichzeitig beginnt die wichtigste Komponente, nämlich die psychische und physische Abhängigkeit von Nikotin zu wirken und damit ist die endgültige Bindung an die Zigarette vollzogen. Die Abhängigkeit von Nikotin entwickelt sich bei Adoleszenten sehr schnell. Viele Jugendliche werden bereits nach Monaten von der Zigarette abhängig und entwickeln ein echtes Suchtverhalten (DiFranca, 2007). Jugendliche unterschätzen das Suchtpotential des Tabaks weitgehend. Junge Raucher - Gelegenheitsraucher wie tägliche Raucher – gehen in einem viel höheren Maße als Nichtraucher davon aus, jederzeit aufhören zu können (Al-Delaimy, 2006). Jugendliche Raucher sind häufig daran interessiert wieder aufzuhören; 82 Prozent der 11 bis 19-Jährigen Raucher geben an, über das Aufhören nachzudenken. 28 Prozent sind bereit sofort aufzuhören (Health Research Inc., 2004) und 77 Prozent geben an, einen ernsthaften Aufhörversuch im letzten Jahr gestartet zu haben (Hollis, 2003). Die Erfolgsrate der Aufhörversuche von 12 bis 19-Jährigen liegt jedoch nur bei vier Prozent (Zhu, 1999; Engels, 1998). Dieser geringe Erfolg hängt damit zusammen, dass Jugendliche Probleme damit haben, einen richtigen Plan für den Rauchstopp zu entwickeln und keine Informationen über erprobte Methoden einholen. Zusätzlich gibt die Hälfte der aufhörwilligen Jugendlichen an, wegen der Entzugserscheinungen ihr Ziel nicht erreicht zu haben (Robinson, 2003).

 

In den letzten Jahren sind eine Reihe von Einflussfaktoren auf das Rauchverhalten erfasst worden. Unter den sozialen Faktoren spielen das (Nicht)-Rauchverhalten der Eltern, Geschwister und Freunde, die Integration im schulischen Bereich und das Freizeitverhalten eine wichtige Rolle. Personale Faktoren sind geringes Wissen über kurz- und längerfristige Auswirkung des Tabakkonsums, Überschätzung der Verbreitung des Zigarettenkonsums und geringe Kompetenz, dem Gruppendruck zum Rauchen zu widerstehen. Unter den umweltbezogenen Faktoren sind leichte Zugänglichkeit, aggressive Werbung, niedriger Zigarettenpreis und geringe Einschränkungen und Regeln im familiären, schulischen und Freizeitbereich hervorzuheben. Angst vor einem später entstehenden Lungenkrebs oder Herzinfarkt bzw. Raucherhusten haben die Jugendlichen üblicherweise nicht. Diese Langzeitfolgen sind „zu weit weg“, um sie betroffen zu machen. Das ist ein wesentlicher Grund dafür, warum Gesundheitsargumente bei Jugendlichen nicht fruchten. Die Botschaft „du sollst nicht rauchen, weil später Probleme auftreten“, führt eher zu gegenteiliger Wirkung. Die Herausforderung für uns alle, im Besonderen auch für Kinder-und Jugendärzte und Pädagogen, besteht darin, Kindern und Jugendlichen zu helfen, dem sozialen Druck „jetzt zu rauchen“ Stand zu halten. Aufgrund der Wichtigkeit der Primärprävention werden alle Mediziner angehalten, pädiatrischen Patienten und deren Eltern Tabakprävention anzubieten und den Rauchstopp zu empfehlen. Gerade weil der Probierkonsum schon sehr früh in der Präadoleszenz beginnt, sollte in dieser Population routinemäßig interveniert werden (Kaufman, 2002).

Prävention von Tabakproblemen

Ergebnisse schulbasierter Präventionsprojekte zeigen Wege auf, die Adoleszenten helfen können, nicht mit dem Rauchen zu beginnen. Besonders Erfolg versprechend ist der Ansatz, bei dem gleichzeitig mehrere „Social Influence“ Bestandteile eingesetzt werden (Sussman, 1993). Wesentliche Schwächen aller bisherigen Projekte waren der späte Beginn der Intervention, eine zu kurze Begleitung der Jugendlichen, zuwenig Motivation und Emotionalität und vor allem auch schlechtes Vorbild durch die rauchenden Erwachsenen. Auf diesen Erfahrungen aufbauend haben wir in einem multidisziplinären Projektteam im Bundesland Salzburg in den Jahren 2003 bis 2005 ein Rauchpräventionsprojekt an 2880 Schülern in Hauptschulen und Gymnasien durchgeführt (Riedler, 2005; www.kissme-smokefree.eu). Die Anfangsteilnehmer des „Ich brauch‘s nicht – ich rauch nicht“ -Programms waren Schüler der sechsten Schulstufe und zu einem hohen Prozentsatz noch Nichtraucher. Um diesen Status zu erhalten, wurden die Schüler drei Jahre lang während der gesamten Unterstufe begleitet. Mittels Stärkung der Nichtraucherkompetenz, des Selbstbewusstseins und der Eigenverantwortung wurde z.B. im Rahmen von Rollenspielen versucht, den Jugendlichen zu helfen, nicht mit dem Rauchen zu beginnen. Gleichaltrige nichtrauchende Jugendliche wurden als „Peers“ eingesetzt, Videos über verschiedene „Verführungssituationen“ wurden gedreht und den Jugendlichen handlungsrelevante Strategien vermittelt. Mit diesen Maßnahmen erreichten wir in der Projektgruppe im Vergleich zu einer gleichaltrigen Kontrollgruppe eine relative Reduktion des Einstiegs ins Rauchen um 23 Prozent bis Ende des Projektes. Die Jugendlichen haben die Hilfe in dieser schwierigen Phase geschätzt, die intensive Betreuung mit dem Thema jedoch nur als einen Puzzlestein im komplexen Problem der Tabakprävention gesehen. Die 13- bis 15-jährigen Jugendlichen waren der Meinung, dass ein Rauchverbot in den Schulen, in allen Lokalen und vor allem auch an allen öffentlichen Plätzen notwendig ist, um ihnen zu helfen, nicht mit dem Rauchen zu beginnen. Um eine längere Nachhaltigkeit dieses erfolgreichen Projektes zu erzielen, wurden alle Projektinhalte für interessierte Lehrer, Schülerbetreuer und Ärzte übersichtlich und leicht umsetzbar zum Download auf der Homepage zur Verfügung gestellt (www.kissme-smokefree.eu) und auf CD zusammengefasst. Informationen dazu sowie die CD sind über das Kinder- und Jugendspital Schwarzach, Univ. Prof. Dr. Josef Riedler, erhältlich.

 

Nach Abschluss des Projektes bei 11- bis 14-Jährigen haben wir ein dreijähriges Projekt für 15- bis 18-jährige Berufsschüler entwickelt, welches wir vor einigen Monaten abgeschlossen haben (www.kissme-smokefree.eu). Der Anteil der Täglich-Raucher lag zu Projektbeginn bei ca. 50 Prozent, bei den Mädchen noch etwas höher als bei den Burschen. Die Unterstützung der Berufsschüler geschah durch intensiven Austausch der Projektmitarbeiter mit den teilnehmenden Lehrkräften und Schülern persönlich, über Telefon oder Internet, durch die Bereitstellung strukturierter Unterrichtsmaterialien bzw. durch Anreize wie Preise und Abschlussveranstaltungen. Über eine speziell betreute Webpage und einen SMS-Dienst wurde der Kontakt über die Berufsschulzeit hinweg aufrechterhalten. Wie die Teilnehmerzahlen aus der Auswertung der erhobenen Projektdaten über die drei Jahre hinweg zeigen, fand das Projekt großen Anklang – im ersten Jahr nahmen von dreizehn Berufsschulen in Stadt und Land Salzburg 1661 Schüler, im zweiten Jahr 1548 Schüler und im dritten Jahr 1138 Schüler teil.

Die Ziele des Berufsschulprojektes waren:

  • Nichtraucher motivieren, weiterhin nicht zu rauchen
  • Wissen und Selbstbewusstsein zum Thema Nichtrauchen erhöhen
  • Strategien für Wohlbefinden und einen rauchfreien Alltag am Arbeitsplatz und in der Freizeit entwickeln
  • das Arbeitsumfeld der Lehrlinge zum Thema Gesundheit allgemein und Nichtrauchen sensibilisieren
  • Rauchern beim Ausstieg helfen
  • durch Preise Anreize zum Mitmachen und für das Nichtrauchen schaffen

 

Nach dem dritten Projektjahr konnten wir eine relative Reduktion von 20 Prozent im Rauchverhalten in der Experimentalgruppe gegenüber einer Kontrollgruppe erreichen. Das Image des Rauchens wurde in diesem Berufsschulprojekt, auch bei den Rauchern, als durchaus ambivalent bis kritisch eingeschätzt (eher uncool und gesundheitsschädigend, andererseits gut gegen Stress und schlank machend). Die gängigen Informationen über die Schädlichkeit des Rauchens waren den Berufsschülern gegenwärtig. Bei den Maßnahmen zum Nichtraucherschutz stellten wir statistisch signifikante Unterschiede zwischen Experimental- und Kontrollgruppe fest, die über den Projektzeitraum hinweg stabil geblieben sind. So kann man davon ausgehen, dass Einstellungen im Sinne des Nichtraucherschutzes verstärkt bzw. ablehnende Haltungen abgeschwächt und so der Weg für zukünftige Nichtraucherschutzmaßnahmen bereitet wurde.

In diesem Projekt sahen wir erneut, wie schwierig es ist, selbst mit intensivster Betreuung und personellem Einsatz Jugendliche in dieser Phase zu unterstützen, nicht mit dem Rauchen zu beginnen, oder die schon sehr vielen rauchenden Jugendlichen wieder vom Rauchen wegzubringen. Dies kann nicht gelingen, solange die Vorbildwirkung der Erwachsenen fehlt bzw. solange auch die Einsicht in die Gefahren des Tabakkonsums in unserer Gesellschaft nicht vorhanden ist. Tabakkonsum ist einer der am leichtesten vermeidbaren schweren Krankheitserzeuger. Erst wenn das den meisten Menschen in unserer Gesellschaft bewusst ist, werden wir Jugendlichen helfen können, nicht mit dem Rauchen zu beginnen. Wir Ärzte sind aufgerufen, Vorbild zu sein, für eine rauchfreie Gesellschaft aktiv einzutreten, allen von uns betreuten Familien ehrliche Informationen zu geben, das Thema wiederholt während der Sprechstunden anzusprechen, zu helfen in den Familien rauchfreie Zonen zu schaffen und Eltern (Schwangeren!) und Jugendlichen konkret beim Ausstieg zu helfen (Quit-Termin festlegen, Kontakt herstellen).

Beratung rauchender Kinder und Jugendlicher

Sieben Studien verglichen die Wirksamkeit unterschiedlicher professioneller Beratungen für rauchende Jugendliche. In der Gegenüberstellung mit einer „gewöhnlichen Betreuung“ („usual care“) erzielte die „professionelle Beratung“ („counseling“) eine doppelt so hohe Tabak- Langzeit- Abstinenz. Unter gewöhnlicher Betreuung (usual care) werden ein kurzer Rat, Hinweise auf Selbsthilfeangebote, Infomaterial und allgemeine Empfehlungen verstanden.

 

In den Studien wurde mit unterschiedlichen Beratungstechniken, -intensitäten und -inhalten gearbeitet. Es gibt zu wenige Studien um einen Vergleich der verschiedenen Methoden miteinander (motivational interviewing, cognitive behavioral strategies, social influence strategies) anzustellen (Sussman, 2006).

Beratung rauchender Eltern während eines Arztbesuches mit ihrem Kind

Mehrere Studienautoren schlagen vor, bei Eltern während eines Arztbesuches mit ihrem Kind bezüglich ihres Tabakkonsums zu intervenieren. Es hat sich gezeigt, dass dadurch die Bereitschaft der Eltern zu einem Rauchstopp (Winickoff, 2001; Winickoff, 2003) und die Häufigkeit geglückter Rauchstopps (Curry, 2003; Wall, 1995; Severson, 1997) zunehmen. Nur eine Studie konnte diesen Effekt nicht bestätigen.

 

Auch die Aufklärung der Eltern über die negativen Folgen von Passivrauch für ihre Kinder zeigt positive Auswirkungen. In einigen Studien hat sich gezeigt, dass dadurch die Passivrauchbelastung der Kinder zurückgehen kann (Winickoff, 2003; Sharif, 2002).

Beratungen für Eltern zum Thema Rauchstopp zeigen in pädiatrischer Umgebung erhöhte Wirkung und führen zu steigender Abstinenz bei rauchenden Eltern. Mediziner sollten daher Eltern über deren Tabakkonsum befragen, den Rauchstopp empfehlen und Hilfe anbieten.

 

Medikamentöse Behandlung des Tabakkonsums bei Jugendlichen

Es finden sich wenige Studien zur Behandlung von Tabakabhängigkeit von Jugendlichen mit Bupropion (Zyban®). In einer großen Studie zeigte sich eine Kurzzeitwirkung, aber die Abstinenzraten nach Absetzen der Medikation sind geringer als bei der Behandlung von Erwachsenen (Muramoto, 2007). Bei einer kleinen Pilotstudie mit 22 Teilnehmern wurden ebenso einige positive Anfangseffekte gefunden (Niederhofer, 2004). In der Fachinformation des Herstellers steht, dass Bupropion hydrochlorid aufgrund ungenügender Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren nicht empfohlen werden kann. Zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Vareniclin (Champix®) liegen keine ausreichend gesicherten Studienergebnisse vor. Der Hersteller informiert, dass Vareniclin aufgrund ungenügender Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren nicht empfohlen werden kann. Obwohl sich Nikotin-Ersatzmittel als sicher für die Anwendung bei Jugendlichen erwiesen haben, gibt es wenig Evidenz für eine Unterstützung der Langzeit-Abstinenz (Houtsmuller, 2003). In Studien mit Nikotinpflastern und Nikotin-Kaugummis konnte keine über Placebo hinausgehende Wirkung gefunden werden (Hanson, 2003; Moolchan, 2005; Roddy, 2006).

Aufgrund der zur Verfügung stehenden Studienergebnisse kann weder eine medikamentöse Behandlung von Nikotinabhängigkeit noch eine Nikotinersatztherapie für Kinder und Jugendliche empfohlen werden.

© privat

1 Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde, Schwarzach

 

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Tabelle 1 Effektivität und Abstinenzraten für Beratungsinterventionen bei adoleszenten Rauchern
Adolescent SmokersNumber of studiesEstimated odds ratio (95% C.I.)Estimated abstinence rate (95% C.I.)
Usual care 7 1 6,7%
Counseling 7 1,8 (1,1-3,0) 11,6 % (7,5-17,5)
Quelle: US Dep. Of Health and Human Services, 2008
Fazit für die Praxis
Tabakrauchprobleme sind bei Kindern und Jugendlichen häufig und zunehmend. Wir sind als Gesellschaft aufgerufen, den Heranwachsenden in unserer Gemeinschaft zu helfen, dem sozialen Gruppendruck zum Rauchbeginn zu widerstehen. Das kann z.B. im Rahmen von Schulprojekten erfolgen, für die leicht anwendbare und gut ausgearbeitete Materialen zur Verfügung stehen. Ärzte nehmen eine Sonderstellung in der Prävention und Beratung von rauchenden Kindern und Jugendlichen ein. Wiederholtes und klares Ansprechen des Themas bei Eltern und Jugendlichen mit konkretem Unterstützungsangebot ist effektiv. Klare Regeln mit Rauchverbot an allen öffentlichen Plätzen und in Gaststätten sind zum Schutz von Kindern und Jugendlichen vor Passivrauchbelastung, aber auch als Vorbildwirkung notwendig.
Zur Person
Prim.Univ. Prof. Dr. Josef Riedler
geb. 1957 in Radstadt, Promotion 1981 in Innsbruck, Ausbildung zum Arzt für Allgemeinmedizin 1981-1984, Medical Officer bei der UNO 1985, 1986- 2004 Landesklinik für Kinder- und Jugendheilkunde am St. Johannsspital Salzburg, 1992-1994 Erwin Schrödinger Stipendium des Österreichischen Fonds zur Förderung der wissenschaftlichen Forschung am Royal Children’s Hospital in Melbourne, Australien, 2001 Ernennung zum a.o Univ. Prof., seit 2004 Leiter des Kinder- und Jugendspitals in Schwarzach

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