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Kinder- und Jugendheilkunde 29. September 2010

Das fetale Tabaksyndrom

Tabakrauch wirkt multimodal negativ auf die Kindesentwicklung

Bereits im Jahr 1986 wurde erstmals das fetale Tabaksyndrom (FTS) beschrieben [1]. Seitdem gibt es eine große Zahl an Publikationen (etwa 10.000), welche sich mit dem Einfluss von Tabakrauch auf die Entwicklung des Feten und die spätere kindliche Entwicklung beschäftigen. Der Vortrag soll einen Überblick über die derzeitige Datenlage zu verschiedenen Aspekten des FTS geben. Ziel ist es, Ärzten, die schwangere Patientinnen betreuen, ein verbessertes Wissen als Argumentationsgrundlage zu geben, um Betroffene adäquat beraten zu können. Aufgrund des umfassenden Themas werden im folgenden Beitrag nur die wesentlichsten Punkte berücksichtigt.

Fetales Wachstum

Die erste Studie zu diesem Thema erschien bereits 1957, als Simpson et al. bei Kindern von Müttern, die ≥ 10 Zigaretten pro Tag rauchten, ein vermindertes Geburtsgewicht von im Mittel 200 g fanden. Bis zum heutigen Zeitpunkt findet sich eine fundierte Datenlage, die einen deutlichen Zusammenhang zwischen fetalem Wachstum und Tabakkonsum in der Schwangerschaft zeigt. Das Risiko nimmt dabei mit steigendem Zigarettenkonsum zu und ist auch vom Zeitpunkt des Rauchens abhängig, wobei v. a. Rauchen im 2. und 3. Trimester eine Rolle spielen dürfte [2]. Umgekehrt kann durch eine Reduktion des Zigarettenkonsums der Effekt reduziert bzw. aufgehoben werden. Eine Studie des schwedischen Geburtenregisters (über 15.000 Geburten) zeigte, dass ein Stopp des Rauchens bis zur 32. SSW eine Reduktion des Effektes auf Geburtsgewicht und Kopfumfang, nicht jedoch auf die Länge des Fetus hat [3]. In einer anderen Studie zeigte sich in einer Gruppe von > 25.000 Schwangeren, dass eine Reduktion auf < 5 Zigaretten/Tag bis zur 20. SSW eine deutlich Verbesserung des Wachstums im Vergleich zu Schwangeren, die weiter ≥ 5 Zigaretten pro Tag rauchten zeigt [4]. Dennoch zeigten sich auch in der Gruppe der Schwangeren mit < 5 Zigaretten/Tag weiterhin ein erhöhtes Risiko im Bezug auf Frühgeburtlichkeit und perinatale Sterblichkeit im Vergleich zu nicht-rauchenden Schwangeren. Die pathophysiologischen Hintergründe sind noch nicht vollständig geklärt. Nikotin führt zu einer direkten Kontraktion der Plazenta-Gefäße [6]. Es finden sich vermehrt abnorme Nabelarterienflüsse bei rauchenden Schwangern, die eine Sauerstoffunterversorgung des Fetus zur Folge haben könnten [5].

Erhöhtes Frühgeburts-Risiko

Rauchen in der Schwangerschaft führt zu einer deutlichen Erhöhung des relativen Frühgeburts-Risikos [7], welches mit 1,2–1,6 angegeben wird. Hierbei ist v. a. die Frühgeburtlichkeit < 32. SSW betroffen. Die pathophysiologische Ursache könnte hierbei in einer erhöhten Produktion von Prostaglandinen im Rahmen einer Entzündungsreaktion liegen [8]. Auch ist ein vorzeitiger Blasensprung sowie andere Plazenta-assoziierte Komplikationen (Placenta praevia, vorzeitige Plazentalösung etc.), die zu einer Frühgeburt führen können, mit Rauchen in der Schwangerschaft assoziiert [9]. Ein Rauch-Stopp während der Schwangerschaft führt zu einer Reduktion des Risikos der Frühgeburtlichkeit [10].

Perinatale Mortalität

Neugeborene von Müttern, die in der Schwangerschaft geraucht haben, zeigen ein erhöhtes Risiko für perinatale Mortalität [11]. Das relative Risiko für eine Totgeburt (definiert als fetaler Tod ≥ 20. SSW) liegt dabei bei 1,2–1,8 und nimmt mit der Anzahl an gerauchten Zigaretten zu. Auch das Risiko für die neonatale Mortalität (Tod eines lebenden Neugeborenen innerhalb von 4 Wochen) ist mit 1,2–1,4 bei rauchenden Müttern erhöht [12].

Plötzlicher Kindstod, Sudden Infant Death Syndrome (SIDS)

Ein konsistenter Zusammenhang zeigt sich für Rauchen in der Schwangerschaft und SIDS. Kinder von rauchenden Schwangeren haben ein 2,0–3,0-faches relatives Risiko an SIDS zu versterben [13]. Andere Autoren geben in einer prospektiven Studie bei fast 25.000 Geburten auch Risiken von über 3 an [14]. Nicht ganz zu trennen ist hier die Rauchbelastung während der Schwangerschaft von der postnatalen Passivrauchbelastung durch rauchende Eltern, da die meisten Mütter, die während der Schwangerschaft rauchten, auch nach der Geburt des Kindes weiter rauchen. Eine Hypothese für den Zusammenhang zwischen SIDS und Rauchen in der Schwangerschaft ist eine gestörte Funktion des autonomen Nervensystems. In einer Studie an 50 Säuglingen von Rauchern und Nicht-Rauchern zeigte sich bei Lagewechsel des Kopfes ein signifikant größerer Blutdruckabfall bei Säuglingen, deren Mütter in der Schwangerschaft rauchten im Vergleich zur Kontrollgruppe [15].

Atemwegserkrankungen bei Kindern

Eine Studie an über 3000 Kindern [16] zeigte einen negativen Zusammenhang zwischen mütterlichem Rauchen in der Schwangerschaft und verschiedenen Lungenfunktionsparametern (FEV1 – 6 %; 95 % CI – 9 – -3, MEF – 4,6 %; – 7 – -2 %). Ein Zusammenhang zwischen Rauchen in der Schwangerschaft und dem Auftreten von Asthma wurde sowohl für Kinder als auch Erwachsene gezeigt. Dabei dürfte der Effekt des Rauchens in der Schwangerschaft unabhängig vom Effekt der postnatalen Rauchbelastung sein. Auch haben rauchende Adoleszente ein weiter erhöhtes Asthmarisiko, wenn die Mutter in der Schwangerschaft ebenfalls rauchte [17].

 

Eine Erhöhung der bronchialen Hyperreagibilität dürfte dabei nur eine geringe Rolle spielen, da diese in einer Metaanalyse von 5 Studien nur gering in der rauchenden Gruppe der Mütter gegenüber der Kontrollgruppe erhöht war (OR 1,3) [18]. Einen größeren Einfluss auf die Interaktion von Rauchen in der Schwangerschaft und Asthma dürfte eine genetische Komponente, nämlich ein Polymorphismus des Gluthathion-S-Transferase-Gens, spielen [19].

Übergewicht

Eine rezente Metaanalyse von 17 Publikationen zeigte eine signifikante Assoziation von Rauchen in der Schwangerschaft und Übergewicht bei Kindern (≥ 3 Jahre) [20]. Die gepoolte odds ratio (OR) für einen Body mass index (BMI) > 95 Perzentile war dabei 1,6 (95 % CI 1,4–1,9). Die Autoren geben mögliche Erklärungen für diesen Zusammenhang an. Einerseits zeigen Babys mit geringem Geburtsgewicht (das ja mit Rauchen in der Schwangerschaft assoziiert ist) eine Phase von Aufholwachstum im Säuglings- und Kleinkindesalter, die zu Übergewicht führen kann. Ein früher Nährstoffmangel in der Schwangerschaft kann aber auch zu einem persistierend gestörten Insulin-Metabolismus führen. Eine weitere Hypothese ist, dass die Kinder durch den postpartalen Wegfall des Nikotins, vergleichbar mit Rauchern nach Nikotinabstinenz, Gewicht zunehmen. Jedoch ist diese Hypothese nicht belegt.

Psychosoziale Probleme

Eine breite Palette wissenschaftlicher Literatur von sehr unterschiedlicher Qualität beschäftigt sich mit den Auswirkungen von Rauchen in der Schwangerschaft und Faktoren wie: Verhaltensauffälligkeit, attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) und psychiatrischen Erkrankungen. Eine Studie an etwa 200 4- bis 5-jährigen Kindern zeigte einen Zusammenhang mit Verhaltensauffälligkeiten und Sozialisierungsproblemen, wobei wichtige Kofaktoren berücksichtigt wurden [21]. Gerade psychopathologische Auffälligkeiten beider Eltern sind dabei wesentliche Faktoren, die in anderen Studien nicht kontrolliert wurde. Noch unklar ist auch ein möglicher genetischer Faktor, der sowohl auf Rauchen in der Schwangerschaft als auch auf Sozialisierungsschwierigkeiten einen Einfluss haben könnte.

 

Eine weitere prospektive Studie zeigte einen Zusammenhang zwischen Rauchen in der Schwangerschaft und dem Auftreten psychiatrischer Symptome, Alkohol- und Substanzabusus und Depression [22]. Pathophysiologisch dürften bei den beschriebenen Zusammenhängen, Einflüsse über die Muskarin- und Nikotinrezeptoren auf das cholinerge System eine Rolle spielen, wobei hier die letztendliche Klärung noch aussteht.

Zusammenfassung

Rauchen in der Schwangerschaft hat eine Reihe von schwerwiegenden Schädigungen für den Fetus und das Neugeborene zur Folge und dürfte auch noch Auswirkungen auf die spätere physische und psychische Entwicklung der Kinder und Jugendliche zeigen. Ärzte, welche Schwan- gere betreuen, müssen über diese Auswirkungen wissen, Schwangere gezielt informieren und auch Möglichkeiten des Nikotin-Entzuges in der Schwangerschaft anbieten.

 

 

Literatur

 

1 Tye JB (1986) Fetal tobacco syndrome. JAMA 15;256: 862-863

2 Jauniaux E, Burton GJ (2007) Morphological and biological effects of maternal exposure to tobacco smoke on the feto-placental unit. Early Hum Dev 83: 699-706.

3 Lindley AA et al (2000) Effect of continuing or stopping smoking during pregnancy on infant birth weight, crown-heal length, head circumference, ponderal index and brain: body weight ratio. Am J Epidemiology 152: 219-225.

4 Raatikainen K et al (2007). Smoking in early gestation or through pregnancy: A decision crucial to pregnancy outcome. Prev Med 44: 59-63.

5 Pringle PJ et al (2005) The influence of cigarette smoking on antenatal growth, birth size and the insulin-like growth factor axis. J Clin Endocrinol Metab 90: 2556-2562.

6 Suzuki et al (1971)

7 Shah NR, Bracken MB (2000) A systematic review and metaanalysis of prospective studies on the association between maternal cigarette smoking and preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 182: 465-472.

8 Hoffman DR et al (1990) Detection of platelet-activating factor in amniotic fluid of complicated pregnancies. Am J Obstet Gynecol 162: 525-528.

9 Lee T et al (2001) Etiology and epidemiology of preterm premature rupture of the membaranes. Clin Perinatol 28: 721-734.

10 Li CQ et al (1993) The impact on infant birth weight and gestational age of cotinine-validated smoking reduction during pregnancy. JAMA 269[12]: 1519-1524.

11 Wilcox AJ (1993) Birth weight and perinatal mortality: the effect of maternal smoking. Am J Epidemiol 137: 1098-1104.

12 USDHHS 2001b

13 Mitchell EA, Milerad J (2006) Smoking and the sudden death syndrome. Rev Environ Health 21: 81-103.

14 Wisborg K et al (2000) A prospective study of smoking during pregnancy and SIDS. Arch Dis Child 83: 203-206.

15 Browne CA et al (2000) Infant autonomic function is altered by maternal smoking during pregnancy. Early Hum Dev 59: 209-218.

16 Gilliland FD et al (2000) Maternal smoking during pregnancy, environmental tobacco smoke exposure and childhood lung function. Thorax 55: 271-276.

17 Pietinalho A et al (2009) Linkage between smoking and asthma. Allergy 64: 1722-1727.

18 Cook DG et al (1998) Health effects of passive smoking. Thorax 53: 884-893.

19 Gilliland FD et al (2002) Effects of glutathione S-transferase M1, maternal smoking during pregnancy, and environmental tobacco smoke on asthma and wheezing in children. Am J Respir Crit Care Med 166: 457-463.

20 Ino T (2010) Maternal smoking during pregnancy and offspring obesity. Pediatr Int 52: 94-99.

21 Wassermann GA et al (2001) Contribution of maternal smoking during pregnancy and lead exposure to early child behaviour problems. Neurotoxicol Teratol 23: 13-21.

22 Fergusson DM et al (1998) Maternal smoking during pregnancy and psychiatric adjustment in late adolescence. Arch Gen Psychiatry 55: 721-727.

 

Relevante Reviews

 

1 Einarson A, Riordan S (2009) Smoking in pregnancy and lactation: a review of risks. Eur J Clin Pharmacol 65: 325-330.

2 Shea AK, Steiner M (2008) Cigarette smoking during pregnancy. Nicotine Tob Res 10: 267-278.

3 Cnattingius S (2004) The epidemiology of smoking during pregnancy: smoking prevalence. maternal characteristics, and pregnancy outcomes. Nicotine Tob Res 6 (Suppl 2): S125-S140.

4 Higgins S (2002) Smoking in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 14: 145-151.

Zur Person
Ao. Univ.-Prof. Dr. Fritz Horak
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde
Medizinische Universität Wien
Währinger Gürtel 18-20
1090 Wien
Fax: ++43/1/40400-3131
E-Mail:
  • Herr Prof. Manfred Neuberger M.D., 24.10.2010 um 21:26:

    „Details zur Prävention des fetalen Tabaksyndroms finden sich auf http://www.aerzteinitiative.at/_Kinder_1.htm“

  • Herr Richard Hagenauer, 26.10.2010 um 19:36:

    „Was nützen die vielen Publikationen, wenn sie nicht von jungen Mädchen und jungen Frauen gelesen werden! Es gibt doch in den Schulen das Fach Sexualkunde. Wird dabei nicht auch über die Auswirkungen des Nikotins vor, während und nach der Schwangerschaft gesprochen?

    Wenn schon die oft selbst qualmenden Eltern dieses Thema nicht in die Erziehung einfließen lassen, dann sind wenigstens die Schulen aufgerufen, eine entsprechende Aufklärung zu leisten. Aufklären sollten auch grundsätzlich die Frauenärzte! Tun sie das?“

  • Frau Rentnerin Birgit Kübler, 09.04.2011 um 12:48:

    „Mit welcher Begründung dürfen werdende Eltern rauchen?
    Warum greift das Embryonenschutzgesetz nicht?

    Ich stimme mit den Herren Ao. Univ.- Professor Dr. Fritz Horak, Professor Manfred Neuberger M.D. - ich kenne die Homepage der Ärzteinitiative und habe sehr viel dort gelesen - und Richard Hagenauer überein. Alle, die rauchen, müßten wissen, welch lebensgefährliche Gefahren Raucher mit den Tabakrauchgiften sich, anderen und den zukünftigen Generationen zufügen; schließlich steht alles, was man wissen muß, auf den Zigarettenschachteln. Daraus geht hervor, daß Rauchen in Gegenwart anderer den Tatbestand vorsätzlicher Körperverletzung erfüllt; Jean Pütz: "Keiner raucht für sich allein!"

    Angesichts der neuerlichen Katastrophen in Japan sind endlich sehr viele Anhänger der Atomenergie schlau geworden, aber trotz der jährlich, weltweit 6 Millionen Tabakrauchtoten und 600.000 Passivrauchtoten wird weitergeraucht, als ob nichts Böses und Grauenvolles geschehen wäre. Und für dieses krankmachende, tödliche Verhalten wird trotzdem geworben, unsere Kinder manipuliert und zum Rauchen verführt. Und das geschieht, obwohl jugendgefährdende und sittenwidrige Werbungen - und das ist bei der Tabakwerbung der Fall - verboten sind. Wann hört dieses Verbrechen an den Heranwachsenden auf? Die Gesetze zum Verbot der Tabakwerbung - auch der Plakatwerbungen in öffentlichen Straßen - sind schon lange verabschiedet worden. Warum werden diese Verbote der Tabakwerbung nicht umgesetzt?

    Der Mensch ist Mensch von Anfang an und hat Rechte, je wehrloser desto mehr. Ich zitiere den ehemaligen, deutschen Justizminister Klaus Kinkel: "Kinder sind kleine Menschen, die große Rechte brauchen. Kinder sind die Schwächsten unserer Gesellschaft und brauchen deshalb den größten Schutz. Alle Kinder müssen vor Gewalt geschützt werden."

    Was man wertschätzt und liebt, will man schützen. Hier ist nicht nur Liebe, sondern auch Verantwortung Gebot der Stunde. Raucher reden gerne von ihrem Recht auf Freiheit und rauchen danach ihre Zigaretten, als ob sie nur sich selber Schaden zufügten. Oft sagen die Raucher dann: "Ob ich rauche oder nicht, ist nur meine eigene Verantwortung." Aber Rauchen bedeutet genau das Gegenteil von Freiheit und Verantwortung, denn Rauchen macht unfrei, abhängig und hat mit Verantwortung absolut nichts zu tun. Rauchen ist verantwortungslos. In einer Welt, in welcher keine Werte zählen, nicht einmal gegenüber dem werdenden Leben und den Kindern, ist mehr als verdorben. Wer möchte in einer rücksichtslosen, verdorbenen Welt voller Gift, Rauch, Dreck und Gestank leben? Wer glaubt, daß zukünftige Generationen uns für diese Altlasten dankbar sein werden? Mein Enkelkind trägt einen Anstecker mit einem Herz (roter Verbotskreis zum Herzen umgeformt!) und einer durgestrichenen Zigarette auf seiner Kleidung. Wenn jemand in seiner Gegenwart raucht, zeigt es mit dem Finger drauf und fragt den Raucher: "Willst Du wirklich, daß ich krank werde und vielleicht sterbe. Jeder weiß doch, daß Rauchen sehr dumm und gefährlich ist. Willst Du wirklich krankwerden und sterben. Kauf lieber schöne Sachen! Bist Du dumm?" Diese Argumente habe ich meinem Enkelkind sehr früh beigebracht. Die Gesichter dieser Raucher vergißt man nicht. Meistens verduften sie mit hochrotem Kopf. Hier ist eine andere Frage, die Kinder sehr schnell lernen. Wieder zeigen die Kleinen mit ihrem Finger auf den Ansticker mit dem Herz und der durgestrichenen Zigarette und fragen: "Hast Du noch nie etwas von den Kinderrechten gehört? Raucher haben nicht das Recht, Kinder mit Tabakrauch zu schädigen, vollzustinken, krankzumachen und umzubringen." Kinderfreunde können diese Argumente den Kindern beibringen und sie mit ihnen üben. Der Erfolg - und nur das zählt - ist garantiert. Der Ansticker - Herz mit durchgestrichener Zigarette - will folgendes aussagen: Einander zuliebe reine Luft genießen! Lesen Sie diesbezüglich auch dieses Zitat von Buddha: "Den höchsten Frieden findet der, der schützt, was atmet, schützt, was lebt!"“

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