zur Navigation zum Inhalt
© privat
© privat
 
Kinder- und Jugendheilkunde 21. September 2010

Enuresis: zeitgemäße Standards für eine ursachengerechte Behandlung

Urologie

Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung ist ein motiviertes Kind.

Bei Kindern mit Enuresis lässt sich die Symptomatik prinzipiell auf drei pathogenetisch relevante Mechanismen zurückführen: nächtliche Polyurie, Detrusorüberaktivität und verminderte Weckbarkeit. Erst nach der Ermittlung der im individuellen Fall vorliegenden Pathologie(n) kann mit Aussicht auf Erfolg behandelt werden. Univ.-Prof. Dr. Marcus Riccabona und Dr. Tanja Becker, Linz, stellten im Rahmen des 2. Enuresis-Meetings am 18. und 19. Juni 2010 in Geinberg moderne therapeutische Strategien und einschlägige Studiendaten vor.

Verhaltensmaßnahmen bilden die Basis

„Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung der Enuresis ist ein motiviertes Kind“, unterstrich Univ.-Prof. Dr. Marcus Riccabona, Abteilung für Kinderurologie, KH der Barmherzigen Schwestern Linz. „Die Motivation der Eltern alleine ist zu wenig.“ Wenn das Kind keine Kooperation erwarten lässt, wird der Therapiebeginn in der Praxis daher eher hinausgezögert.

Jeder spezifischen Behandlung gehen allgemeine Verhaltensmaßnahmen voraus. Dazu zählen Information der Patienten in ihrer Eltern (Funktion der kindlichen Blase, Ursachen des Einnässens), motivierende Beratung (Vermittlung der Tatsache, dass viele andere Kinder auch betroffen sind, Enttabuisierung), Trinkmanagement (Verlegung der „Haupttrinkzeit“ vom Abend auf den Vormittag), Stuhlmanagement, Führen eines Miktionskalenders und gezieltes Blasentraining je nach Befund. „In zehn bis zwanzig Prozent führen diese allgemeinen Maßnahmen schon zum Erfolg“, schilderte Riccabona.

Die spezifischen Therapieansätze orientieren sich dagegen an der Pathogenese: Je nach vorherrschender Pathologie besteht das Ziel in einer Senkung der Weckschwelle, einer Steigerung der Blasenkapazität oder einer Reduktion der Nachtharnmenge.

Vasopressinanalogon mit Konzentrationseffekt

Das Medikament der Wahl zum Absenken der nächtlichen Harnmenge ist Desmopressin, das bei Enuresis den höchsten Evidenzlevel 1A besitzt. Desmopressin steht in Form einer Tablette (Minirin®, Nocutil®) oder Schmelztablette (Minirin Melt®) zur Verfügung. Riccabona: „Die Schmelztablette ist eine sehr kindgerechte Form, die sich in den letzten Jahren gut bewährt hat.“ Es handelt sich um eine symptomatische Therapie zur Überbrückung der Zeit, bis der Körper das Hormon selbst produzieren kann. Das Medikament wird abends eine Stunde vor dem Schlafengehen eingenommen und wirkt nur in der Nacht. „Unabhängig von Alter und Gewicht beginnt man mit einer Tablette“, erklärte Riccabona. „Wenn das Kind nicht nach ein bis zwei Nächten trocken ist, wird die Dosis verdoppelt und länger beibehalten.“ Nach dem Eintreten des Erfolgs kann die Dosis Schritt für Schritt reduziert werden, nicht aber komplett abgesetzt. „Auslassversuche zwischendurch haben nicht viel Effekt, sondern steigern in aller Regel die Rückfallquote.“ Bei Rückfällen soll wieder auf die zuletzt erfolgreiche Dosis umgestellt werden.

Je nach individueller Disposition benötigt das Kind die Desmopressin-Therapie unterschiedlich lang, wobei eine Streubreite zwischen drei Monaten und zwei Jahren beobachtet wird. Im Schnitt ist die Behandlung mindestens über ein halbes Jahr notwendig. Riccabona wies auf die schwere potenzielle Nebenwirkung der Flüssigkeitsintoxikation/Hyponatriämie hin, die vor allem in der Ära des Desmopressin-Nasensprays gelegentlich beobachtet wurde und mit Gewichtszunahme, Kopfschmerzen, Erbrechen und Krämpfen einhergehen kann. „Wichtig ist daher, dass parallel zur Therapie nicht getrunken wird.“

Beeinflussung der Fasskraft

Spezielle Übungen können dazu beitragen, die Blasenkapazität zu steigern. Bei einer Überaktivität des Detrusors am Tag und/oder in der Nacht kommen zusätzlich Anticholinergika in Frage (Oxybutynin, Tolterodin, Trospium), eventuell in Kombination mit Desmopressin. „Der anti-enuretische Effekt der Substanzen alleine ist aber gering“, schränkte Riccabona ein. Als häufigste Nebenwirkung findet sich Mundtrockenheit, Berichte weisen jedoch auch auf mögliche ZNS-Auffälligkeiten wie eine Beeinträchtigung der Merkfähigkeit hin, die Anlass zur Beendigung der Therapie geben sollten.

Das Antidepressivum Imipramin darf nur im Ausnahmefall bei älteren Kindern in der Tertiärtherapie verwendet werden. Es soll nur in niedriger Dosierung (1 mg/kg) und maximal drei bis sechs Monate zur Anwendung kommen. Eine Überdosierung kann schwerwiegende kardiotoxische Nebenwirkungen nach sich ziehen.

Trocken durch gezieltes Aufwecken

Wenn eine Absenkung der Weckschwelle erreicht werden soll, bietet die Alarmtherapie als evidenzbasierte (Evidenzlevel 1A). Aufgrund des Lerneffekts (Wahrnehmung der vollen Blase) ist diese Therapieform kurativ. Die Anwendung wird etwa ab dem 7. Lebensjahr empfohlen und macht nur bei motivierten Kindern und motivierten Eltern Sinn. „Zwei Drittel der Kinder werden innerhalb von drei bis sechs Monaten trocken“, berichtete Riccabona. Als Hauptindikation gilt das häufige Einnässen bei kleiner Blasenkapazität. „Die Empfehlung lautet, moderne Systeme zu verwenden, deren Sensor sich direkt im Pyjama befindet“, so Riccabona. „Der Alarmgeber soll außer Reichweite sein.“ Auslassversuche werden erst empfohlen, wenn das Kind mindestens 14 Tage trocken war.

Eine psychologische Betreuung ist ein wertvolles Mittel zur Förderung der Motivation und kann in schwierigen Fällen zur Bewältigung der Situation und zum Therapieerfolg beitragen (Lösung von familiären Konflikten im Zusammenhang mit der Enuresis, Bearbeitung psychologischer Auslöser der Symptomatik wie Trennung der Eltern etc.).

Daten aus der Literatur

OA Dr. Tanja Becker, Abteilung für Kinderurologie, KH der Barmherzigen Schwestern Linz, stellte klinisch relevante Studiendaten aus den letzten Jahren zum Thema der Enuresis vor. Gemäß der Literaturrecherche durch die International Children’s Continence Society besteht die Therapie der ersten Wahl bei monosymptomatischer Enuresis aus allgemeinen Maßnahmen, Alarmtherapie und Desmopressin1. „Trizyklische Antidepressiva besitzen aufgrund der damit assoziierten Risiken höchstens einen Stellenwert als Drittlinientherapie in ausgewählten Fällen“, erklärte Becker. In den Kasuistiken zweier türkischer Autoren wird über die Entstehung einer Immunthrombozytopenie2 bzw. Akrozyanose3 im Zuge einer Imipramin-Therapie jugendlicher Bettnässer berichtet.

Eine rezente Publikation stellt fest, dass die Verwendung des Desmopressin-Nasensprays aufgrund des im Vergleich zur Tablettenformulierung erhöhten Hyponatriämie-Risikos nicht mehr indiziert ist4. Allerdings könnte die umfangreiche Dokumentation dieser Nebenwirkung auch darauf zurückgehen, dass der Spray in vielen Ländern mehr als zehn Jahre lang die einzige Applikationsmethode war. Die Autoren gehen davon aus, dass Desmopressin in allen Formulierungen bei entsprechender Verordnung und Kontrolle ein gutes Sicherheitsprofil besitzt. „Allerdings sollte man den Spray nicht mehr verwenden, sondern die Melt- oder Tablettenform wählen“, fasste Becker zusammen.

 

Literatur:

 

1 Neveus T et al., J Urol 2010; 183: 441-447

2 Aksoy A et al., Turk J Pediatr 2009; 51(3): 275-278

3 Karakaya I et al., Turk J Pediatr 2003; 45: 155-157

4 Van de Walle J et al., Drug Saf 2010; 33(4): 261-271

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben