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Kinder- und Jugendheilkunde 21. September 2010

Muttermilch ein synbiotisches Lebensmittel!

Studien belegen dies.

Zum Kommentar von Ernährungsphysiologen Herrn Volker Veitl, der diesen Beitrag als Privatperson beschreibt, jedoch bis vor kurzem bei Milupa Österreich tätig war, sind einige ergänzende Anmerkungen zu machen, die erklärend und verdeutlichend wirken sollen:

Grundsätzlich ist Ernährung mehr als die reine Abdeckung von Energie – und Nährstoffbedarf, im Besonderen aber das Stillen und die Ernährung des Säuglings mit Muttermilch. Mit dem Stillen und mit Muttermilch werden gerade auch andere Bedürfnisse des Neugeborenen und Säuglings abgedeckt, die „gestillt“ werden wollen. Genau das soll mit dem Satz: „Muttermilch ist die optimale Nahrung … da sie die Ernährungsbedürfnisse – und nicht nur Energie – und Nährstoffbedarf – abdeckt“ ausgedrückt werden. Stillen und Muttermilchernährung sind weit mehr, als nur eine reine Bedarfsdeckung aus nur ernährungsphysiologischer Sicht.

Bei genauem Lesen des Beitrags ist klar ersichtlich, dass Agostoni nicht zum Satz „Sie (Muttermilch) passt sich in ihrer Zusammensetzung während der Stillzeit den Ernährungsbedürfnissen kontinuierlich an …“ zitiert wird, sondern als Beleg für den Schutz von Muttermilch vor Erkrankungen1! In der zitierten Empfehlung der ESPGHAN findet sich eine sehr übersichtliche Zusammenfassung kürzlich publizierter systematischer Review-Arbeiten, zu den Gesundheitseffekten von gestillten Kindern in entwickelten Ländern (auf Seite 116). Dennoch gibt es aber auch für die Veränderungen während der Stillzeit kaum eine bessere Referenz, als die Europäischen Empfehlungen der ESPGHAN zum Stillen, aus denen Herr Veitl dann auch aus dem Abschnitt „Composition of human milk“ – wenngleich nur ausschnittsweise – zitiert. Ausgelassen wird nämlich genau der Satz, der die Anpassung der Muttermilch an den Bedarf des Neugeborenen am deutlichsten zeigt: „Foremilk differs from hindmilk, and colostrum is strikingly different from transitional and mature milk“. Es ist – davon kann man sehr wohl ausgehen – doch ein sehr sinnvoller Anpassungsvorgang an den Bedarf des Neugeborenen und nicht eine belanglose Laune der Natur, dass sich Kolostrum so gravierend von reifer Muttermilch unterscheidet und damit dem Säugling mit dem einen vorwiegend Flüssigkeit und Eiweiß und andererseits Energie und Fett zuführt? Genau diese sich so verändernde Zusammensetzung der Muttermilch ist es, die sie so geeignet für Säuglinge macht: Anpassungsvorgänge während eines einzelnen Stillvorgangs, aber auch in unterschiedlichen Stillphasen. Für einen Ernährungsphysiologen wird es wohl keiner weiteren Erklärung bedürfen, dass die Zusammensetzung der Muttermilch sich den geänderten Anforderungen des Säuglings anpasst und damit in ihrer variablen Zusammensetzung eine Antwort auf den Nährstoff – und Energiebedarf darstellt.

Die Schwerpunktsetzung des gesamten Beitrags auf gesunde Neugeborene und nicht auf spezielle Gruppen, wie z. B. Frühgeborene oder SGA oder IUGR Säuglinge ist wohl selbstverständlich und kann bei genauem Lesen klar erkannt werden. Es ist auch unbestritten, dass nicht jede spezielle Ernährungssituation mit Muttermilch abgedeckt werden kann – davon wissen gerade Intensivmediziner, die tagtäglich mit extremen Frühgeborenen zu tun haben wohl Bescheid.

Es wird im Beitrag auch keinesfalls behauptet, dass es Allgemeinwissen ist, dass probiotische Keime von der Mutter auf das Kind übertragen werden, vielmehr wird fettgedruckt festgehalten, dass „neuere Studien darauf hinweisen, dass die Darmkolonisierung des Babys bereits vor der Geburt während der Schwangerschaft beginnen könnte“. Dies ist weit von einer evidenzbasierten Behauptung entfernt, soll aber aufzeigen, dass es in diesem Bereich einige Studien gibt, die zu einem Dogmenwechsel führen könnten, wenn sie sich durch weitere Studien bestätigen lassen. Von einer Verallgemeinerung kann wohl bei dieser Diktion, noch dazu im Konjunktiv, nicht gesprochen werden.

Wie gravierend die Auswirkungen von pathogenen Keimen in der Muttermilch sind, ist wohl auch Ernährungsphysiologen bekannt, zumal es zahlreiche Beschreibungen von Infektionen von Neugeborenen gibt, die über die Muttermilch übertragen worden sind. Dass neonatale Verhältnisse nicht mit denen Erwachsener verglichen werden können liegt auch daran, dass in der besonders vulnerablen Personengruppe von Neugeborenen selbst sehr geringe Keimmengen zu gravierenden Konsequenzen führen können: die Schutzbarriere Magensäure gibt es bei Neugeborenen und Kleinkindern nicht in dem Ausmaß, wie dies bei Erwachsenen der Fall ist. Der pH des Magens ist bei Neugeborenen deutlich höher als im Erwachsenenalter und eine Denaturierung von Keimen, pathogenen wie nosokomialen Keimen ist nur in sehr begrenztem Maße vorhanden. Auch geringe Keimmengen können sich daher im oberen Gastrointestinaltrakt vermehren und damit in tiefer gelegene Darmabschnitte gelangend dort ihre Wirkungen entfalten. Konzentrationen von probiotischen Keimen, wie sie bei Erwachsenen notwendig sind um Wirkungen zu erreichen, sind bei Neugeborenen und Säuglingen aus diesem Grund möglicherweise deutlich niedriger.

Die in der Literatur zitierte Gesamtmenge der in Muttermilch enthaltenen Keime beträgt ca. 10³ bis 105 cfu/ml. Das bedeutet, dass der gestillte Säugling bei einer Trinkmenge von 800 mL täglich zwischen 8 x 105 bis 8 x 107 cfu erhält. Im Vergleich dazu erhalten Säuglinge z. B. mit einer gängigen probiotischen Säuglingsmilchnahrung bei einer Trinkmenge von 800 mL ca. 1x108 cfu pro Tag. Die Unterschiede sind also sehr gering!

Studien mit probiotischen Keimen (in der Prophylaxe nicht Therapie, da liegen die Keimmengen höher) werden mit üblichen Tagesdosierungen von 108-1010cfu durchgeführt. Somit liegt der Höchstgehalt der in Muttermilch vorkommender Keime zwar an der untersten Grenze der Mengen welche in klinischen Studien eingesetzt werden. Folgende Aspekte sind aber dabei zusätzlich zu berücksichtigen:

  • Muttermilch ist sehr komplex und enthält auch Präbiotika, die das Wachstum probiotischer Kulturen im Darm fördern.
  • Die Definition eines Probiotikums geht davon aus, dass die aufgenommenen Mengen ausreichend sind um einen gesundheitlichen Nutzen zu erbringen. Der gesundheitliche Nutzen ist also allein ausschlaggebend – nicht wie von Herrn Veitl behauptet die absoluten Mengen!
  • Trotz teilweise geringerer Menge an Mikroorganismen in Muttermilch ist es unbestritten, dass gestillte Kinder eine besonders günstige Darmflora aufweisen, die zum besonderen „Nestschutz“ beiträgt.
  • Es ist nicht bewiesen, dass Probiotika in Verbindung mit Präbiotika nicht auch bei geringen Mengen einen gesundheitlichen Nutzen erbringen können – es wurde nur bisher in Studien nicht untersucht.
  • Muttermilch enthält oft geringere Mengen an verschiedenen Inhaltsstoffen als die Mengen, die in Säuglingsmilchnahrungen eingesetzt werden, z. B. Eiweiß oder Eisen. Diese Inhaltsstoffe werden aber aus der Muttermilch viel besser aufgenommen, die biologische Verfügbarkeit ist deutlich besser. Niemand argumentiert, dass Eiweiß oder Eisen in der Muttermilch nicht wichtig sind oder keinen Effekt haben, nur weil die Mengen darin vergleichsweise gering sind.
  • Muttermilch ist der Gold-Standard und daran sollten wir uns weiterhin orientieren auch wenn die Mengen der Nährstoffe geringer sind, als die Mengen, welche in klinischen Studien eingesetzt werden.
  • Säuglinge, die pasteurisierte Muttermilch als Hauptteil Ihrer Ernährung erhalten (zusam-men mit kleineren Mengen an Säuglingsmilch) leiden deutlich häufiger unter Infektionen (33.3 %) als flaschenernährte Säuglinge, die zusätzlich native Muttermilch incl. der lebenden probiotischen Kulturen bekommen (16.1 % Infektionen)2. Diese Daten sprechen dafür, dass die gesundheitlichen Vorteile der Muttermilchernährung auch auf die lebenden Kulturen in Muttermilch zurückgeführt werden können.

Die von Herrn Veitl kommunizierte Keimkonzentration von Muttermilch unterscheidet sich daher nicht gravierend von der in Säuglingsnahrungen enthaltenen Konzentration. Eine niedrigere Keimzahl in Muttermilch bedeutet nicht automatisch, dass diese Menge nicht effektiv ist, da: Muttermilch komplex ist und zusätzlich Präbiotika enthält, nicht die Menge sondern der gesundheitliche Nutzen ausschlaggebend ist und zudem Muttermilch nach wie vor der Gold-Standard ist, an dem man sich orientieren sollte.

Die Behauptung Bifidusbakterien wären viel bedeutender als Lactobazillen ist weder belegt noch wissenschaftlich abgesichert: Für die gesundheitsfördernde Wirkung von probiotischen Keimen ist zudem nicht allein die Quantität entscheidend, sondern vor allem auch die Qualität (Effektivität) der Keime. Zwar sind Bifidobakterien den Laktobazillen mengenmäßig überlegen, dies mindert aber nicht deren Bedeutung. Grundsätzlich sollte man auch nicht Bakteriengruppen miteinander vergleichen. Nicht umsonst, wird von der EFSA eine Sicherheitseinschätzung jedes einzelnen Keims vorgenommen und nicht von Bakteriengruppen.

Laktobazillen gehören z. B. zu den wichtigen Erstbesiedlern des kindlichen Darms nach der Geburt, da diese als Anaerobier den vorhandenen Sauerstoff im Darm verbrauchen bzw. tolerieren können3. Auch die Mehrzahl der Studien im Säuglingsalter zeigen positive Effekte vor allem für Laktobazillen4. Diese Studien zeigen, dass:

  • es im therapeutischen Bereich, vor allem im Gebiet der Durchfallerkrankungen Laktobazillen (LGG) sind, die positive Wirkungen zeigen5
  • ein Einfluss auf das allergische Geschehen vor allem im Zusammenhang mit Laktobazillen (LGG) und weniger mit Bifidobakterien diskutiert wird6
  • es für die Verminderung von Bauchkoliken nur Laktobazillen (L. reuteri) sind, die eine Wirk-samkeit gezeigt haben7
  • und auch in der Prophylaxe Laktobazillen eine ausschlaggebende Rolle spielen – z. B. L. Casei, ein Keim, der für seine Immunfördernden Eigenschaften bekannt ist8
  • zudem konnte in einer Vergleichsstudie die Überlegenheit eines Lactobacillus gegenüber einem Bifiduskeim hinsichtlich der Prävention von Durchfallerkrankkungen und fieberhaften Erkrankungen gezeigt werden9.

Die Behauptung, Bifidusbakterien seien wichtiger als Laktobazillen, ist anhand der vorliegenden Literatur nicht haltbar. Diese Studien zeigen deutlich die besondere Bedeutung und teilweise auch die Überlegenheit von Laktobazillen gegenüber Bifidobakterien in Therapie und Prophylaxe.

Rein spekulativ und wissenschaftlich unbelegt ist die Behauptung, dass die Immunglobuline in der Muttermilch die in der Muttermilch vorhandenen Keime deaktivieren. Selbst Herr Veitl gibt dazu keine Literaturquelle an. Dagegen sprechen allerdings eine Reihe von Studien, die zeigen, dass abgepumpte Muttermilch lebende probiotische Bakterien enthält. Diese wurden aus der Muttermilch isoliert, weitergezüchtet und Säuglingsmilchnahrungen oder anderen Nahrungen zugesetzt, in denen der gesundheitlichen Nutzen für den Verbraucher vielfach in wissenschaftlichen Studien gezeigt wurde z. B. L. reuteri und L. fermentum10,11. Diese Studien, die auch im Artikel zitiert sind, werden von Herrn Veitl ignoriert.

Als Argument gegen Herrn Veitls Behauptung lassen sich weitere Literaturbelege anführen. So gibt es Vermutungen, dass Muttermilch-sIgA Bakterien mütterlichen Ursprungs „erkennt“ und deshalb nicht gegen diese wirkt12,13.

Effekte der in der Muttermilch vorkommenden probiotischen Keime auszuschließen ist – wie aus den Ausführungen gut hervorgeht – derzeit sicherlich genausowenig möglich, wie Muttermilcholigosaccharide als alleinig für die spezielle Darmflora von gestillten Säuglingen verantwortlich zu machen. Da zudem die Definition von Symbiotik ein Zusammenspiel von probiotischen Bakterien und präbiotischen Oligosacchariden beschreibt14 – das ist bei Muttermilch eindeutig der Fall – ist es daher definitionsgemäß durchaus legitim Muttermilch als synbiotisch zu bezeichnen, wie dies auch schon von anderen Autoren getan worden ist15.

* Landesklinikum St. Pölten, Abteilung für Kinder – und Jugendheilkunde

1 Agostoni C, Brägger CH, Desci T et al. JPGN 2009, 49: 112-1252

2 Narayanan I, Prakash K, Murthy NS; Gujral VV. Randomized controlled trial of effect of raw and holder pasteurised human milk and of formula supplements on incidence of neonatal infection. Lancet 1984 (2) 1111-3.

3 Ahrne S, Lonnermark E, Wold AE, et al. Lactobacilli in the intestinal microbiota of Swedish infants. Microbes Infect, 2005, 7(11-12), 1256-62.

4 Wolvers D, Antoine JM, Myllyluoma E et al. Giudance for substantiating the evidence for beneficial effects of probiotics: prevention and management of infections by probiotics. J Nutr 2010. epub ahead of print January 27

5 Szajewska H, Kotowska M, Mrukowicz JZ, et al. Efficacy of Lactobacillus GG in prevention of noso-comial diarrhea in infants. J Pediatr, 2001, 138(3), 361-5.

6 Isolauri E, Arvola T, Sutas Y, et al. Probiotics in the management of atopic eczema. Clin Exp Allergy, 2000, 30(11), 1604-10.

7 Indrio F, Riezzo G, Raimnoni F et al. The effects of probiotics on feeding tolerance, bowel habits, and gastrointestinal motility in preterm newborns. J Pediatr, 2008, 152, 801-6.

8 Cobo Sanz JM, Mateos JA, Munoz Conejo A. Effect of Lactobacillus casei on the incidence of infec-tious conditions in children. Nutr Hosp., 2006, 21(4), 547-51.

9 Weizman Z, Asli G, Alsheikh A. Effect of a probiotic infant formula on infections in child care cen-ters: comparison of two probiotic agents. Pediatrics, 2005, 115(1), 5-9.

10 Martin R, Olivares M, Marin ML, et al. Probiotic potential of 3 Lactobacilli strains isolated from breast milk. J Hum Lact , 2005, 21(1), 8-17.

11 Olivares M, Diaz-Ropero MP, Sierra S, et al. Oral intake of Lactobacillus fermentum CECT5716 en-hances the effects of influenza vaccination. Nutrition, 2007, 23(3), 254-60.

12 Newburg DS & Walker WA. Protection of the neonate by the innate immune system of developing gut and of human milk. Ped Res 2007, 61, 2-8

13 Rautava S, Walker WA. Academy of breastfeeding medicine founder’s lecture 2008: breastfeeding – an extrauterine link between mother and child. Breastfeeding Medicine 2009, 4, 3-10

14 Schrezenmeir J, de Vrese M. Probiotics, prebiotics, and synbiotics--approaching a definition. Am J Clin Nutr, 2001, 73, 361S-4.

15 Martin R, Olivares M, Marin ML, et al. Probiotic potential of 3 Lactobacilli strains isolated from breast milk. J Hum Lact , 2005, 21(1), 8-17.

Prim. Univ.-Prof. Dr. Karl Zwiauer*, Pädiatrie & Pädologie 4/2010

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