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Abb. 1: Smiley Skala

Abb. 2: Faces Pain Sacale-Revised nach Hicks (FPS-R)

Abb. 3: Visuelle Analogskala (VAS)

 
Kinder- und Jugendheilkunde 3. September 2010

Schmerzmessung beim Kind

Bei der Diagnose von Schmerz ist Vieles zu berücksichtigen

Schmerzen sind etwas sehr Individuelles und nur einer kann sagen, was ihm „weh tut“, nämlich der Patient selbst. Damit uns Kinder ihren Schmerz mitteilen können, müssen wir ihrem Alter entsprechende Messinstrumente verwenden und mit ihnen eine Sprache sprechen, die ihren kognitiven Fähigkeiten entspricht.

Einleitung

Schmerzen haben eine Vielzahl von Auswirkungen. Neben einer Schonatmung kommt es zu einem Anstieg des Sympathikotonus, neuroendokrinen und metabolischen Stressreaktionen mit einer Verstärkung der katabolen Stoffwechsellage, zu einer höheren postoperativen Infektionsrate, Verzögerung der Rekonvaleszenz, der Wundheilung und zu einem Anstieg des intracraniellen Drucks. Unzureichend behandelte akute Schmerzen führen zu einer Sensibilisierung und in der Folge zu chronischen Schmerzproblemen.

Schmerz ist ein fester Bestandteil unseres Lebens und bereits Kinder werden oft damit konfrontiert (1): Zum Beispiel im Rahmen von Dreimonatskoliken, Impfungen, Zahndurchbruchsschmerzen, Entzündungen der Ohren, des Halses oder Bauches, Operationen, Verletzungen, Verbrühungen und Verbrennungen. Es ist aber noch nicht lange her, dass man Kindern Schmerzen überhaupt zugesteht. So sagten Swafford et al. 1968 (2), dass pädiatrische Patienten nur selten Schmerzmedikamente benötigen und im allgemeinen Schmerzen gut tolerieren. Erst Ende der 80er Jahre erkannte man, dass Frühgeborene bei der Ductus Ligatur von der intraoperativen Fentanyl Gabe profitieren (3).

Defizite bestehen aber noch immer. Eine Umfrage, die Bremerich et al. 2001 an deutschen Kliniken, an denen Kinder betreut werden, durchgeführt haben, zeigte, dass die pädiatrische Schmerztherapie weiterhin verbesserungswürdig ist und die parenterale Opioidgabe noch immer nicht zum Goldstandard der Akutschmerztherapie zählt (4).

Erprobte Therapieempfehlungen und neue Erkenntnisse der Wissenschaft liegen auch für Kinder vor. Die möglichen Ursachen dafür, dass diese jedoch nur zögerlich aufgegriffen und umgesetzt werden sind vielfältig (Tab. 1).

Was bei Kindern beachtet werden muss

Wir wissen heute, dass mit Kindern anders umgegangen werden muss als mit Erwachsenen. Ein Kind ist kein kleiner Erwachsener. Unsere Aufgabe ist es, Kinder mit so wenig Traumatisierung wie möglich durch die medizinische Behandlung zu führen und der Schmerztherapie den gleich hohen Stellenwert wie der Behandlung der Grunderkrankung zu geben. Auch Kinder jeden Alters haben einen Anspruch auf eine adäquate Schmerztherapie. Diese kann nur gewährleistet werden, wenn Schmerzen frühzeitig erkannt und richtig eingeschätzt werden oder wenn man sie im besten Fall gar nicht erst entstehen lässt.

Schmerz ist ein subjektives, komplexes und mehrdimensionales Phänomen, dessen Erfassung nicht wirklich objektiv gesehen und nicht direkt gemessen werden, sondern nur indirekt beschrieben werden kann. Patienten haben individuelle Schmerzempfindungen, sprechen unterschiedlich auf Schmerzmedikamente an und geben oft ihre tatsächliche Schmerzsituation nicht unaufgefordert an (5). Einen großen Einfluss auf das Schmerzerleben spielen auch kulturelle und nationale Unterschiede und soziale Faktoren, also wie die Eltern mit Schmerz umgehen und sich verhalten.

Kindergerechte Rahmenbedingungen wie eine kinderfreundliche Umgebung, Verständnis und Empathie, ruhige Umgebung, speziell für pädiatrische Erfordernisse ausgebildetes Personal, herzliche Begrüßung auf der Station und die Anwesenheit der Eltern sind wichtig, um eventuell bestehende Ängste, die Schmerzen potenzieren können, zu minimieren.

Die Wichtigkeit der Schmerzmessung

Die Voraussetzung für eine effektive Schmerztherapie ist die Erkennung, Quantifizierung und Bewertung von Schmerz. Wie eine Umfrage von Stamer et al. in Deutschland zeigte, erfolgt eine routinemäßige Schmerzerhebung und -dokumentation aber nur in vier Prozent der Krankenhäuser (6).

„Make the pain visible“ (7) ist die Grundlage jeder erfolgreichen Schmerztherapie. Schmerzmessung dient der Dosisfindung und der Patienten orientierten Schmerztherapie. Durch eine regelmäßige Erhebung können Phasen einer unzureichenden Analgesie aufgedeckt werden und andererseits kann einer zu hohen Dosierung durch das frühzeitige Erkennen von Nebenwirkungen mit einer Dosisreduktion begegnet werden.

Ein wichtiger Punkt ist auch die Zuwendung, die ein Kind im Rahmen der Schmerzmessung durch das Pflegepersonal erhält. Dies reicht bei leichten Schmerzzuständen oder Unwohlsein oft schon als Therapie aus (8).

Arten der Schmerzmessung

Laut Galileo Galilei muss man messen, was messbar ist und was noch nicht messbar ist, messbar machen. Geht es um Schmerz, so tut man sich nicht ganz leicht. Die Objektivierung von Schmerzen stellt ein wesentliches medizinisches Problem dar und ist umso schwieriger, je jünger die Patienten sind. Das Wichtigste ist aber, dass der Schmerz als solcher erkannt wird.

Es gibt unterschiedlichste Ansätze, um Schmerzen zu objektivieren und zu quantifizieren. Vitalparameter, wie Herzfrequenz, Blutdruck, Atemmuster oder Sauerstoffsättigung sind zur alleinigen Schmerzeinschätzung zu unspezifisch (9). Biochemische und hormonelle Parameter wie z. B. Corticosteroide, Katecholamine, Insulin und Glucagon sind wegen des hohen Aufwands der Bestimmung, zur routinemäßigen Schmerzmessung ungeeignet.

Relativ einfach zu verwenden sind Schmerzskalen. Bei der Auswahl eines geeigneten Instruments müssen das Alter, der jeweilige Entwicklungsstand des Kindes und weiters die Praktikabilität und Akzeptanz des Messinstruments durch den Anwender berücksichtigt werden (10). Eine umständliche und unübersichtliche Skala wird nicht regelmäßig eingesetzt und führt häufig zu Fehlern. Für gute Ergebnisse ist eine regelmäßige Schulung der Anwender essentiell.

Schmerzskalen

Es gibt heute auch für Kinder und Jugendliche eine große Auswahl an Messinstrumenten, die praktikabel sowie reliabel (zuverlässig) und valide (gültig) sein sollen (10). Fast alle Skalen wurden in englischer Sprache veröffentlicht und im englischen Sprachraum validiert.

Im Folgenden sind die Skalen zur Schmerzmessung aufgeführt, die derzeit im deutschsprachigen Raum die meiste Anwendung finden.

Fremdbeurteilungsskalen

Unter drei Jahren ist die Schmerzerfassung eine große Herausforderung, da Kinder ihre Schmerzen noch nicht mit Worten ausdrücken können. Eine quantitative Selbsteinschätzung der Schmerzen ist nicht möglich. Man ist daher auf eine Fremdeinschätzung angewiesen. Schwierig gestaltet es sich, Schmerz von Stress zu unterscheiden. Bei dieser Altersgruppe ähneln Schmerzäußerungen oft dem Verhalten bei Hunger, Durst oder Stress aus anderen Ursachen. Diese Faktoren müssen daher primär unbedingt ausgeschlossen werden. Eine Fremdeinschätzung kann am besten durch Personen vorgenommen werden, die das Kind bereits unter schmerzfreien, normalen Umständen kennen gelernt haben und somit Veränderungen seines Verhaltens abschätzen können.

Zur Einschätzung der Schmerzstärke werden Verhaltensmuster herangezogen, die man aus der Erfahrung mit Schmerz in Verbindung bringt.

Schmerzscoring bei Früh- und Neugeborenen

Ein sehr gutes, einfach handzuhabendes Standardscoring für beatmete Früh- und Neugeborene ist der Kölner Sedierungsbogen nach Hartwig (11). Fünf Kategorien – Motorik, Mimik, Augenbewegungen, Beatmung und Absaugen – werden mit maximal 4 bis 5 Punkten bewertet. Der Zielbereich liegt bei 9 bis 13 Punkten. Bei einem Score von weniger als 8 ist das Kind zu stark, bei mehr als 14, zu schwach sediert.

Ein anderes Messinstrument für beatmete und nicht beatmete Kinder dieser Altersgruppe ist der Berner Schmerzscore (12). Der Zeitaufwand für die Erhebung ist jedoch hoch da zwölf sowohl physiologische als auch verhaltensorientierte Parameter zu bewerten sind.

Nicht beatmete Neugeborene und Kinder bis zum Ende des 4. Lebensjahres

Eine einfache, valide und mit geringem Zeitaufwand durchzuführende Skala ist die KUS-Skala nach Büttner (13). Nach dieser Skala beobachten wir Weinen, den Gesichtsausdruck, die Rumpf- und Beinhaltung und das Vorliegen einer motorischen Unruhe. Die Verhaltensaspekte werden über 15 Sekunden beobachtet und dann mit 0 bis 2 Punkten bewertet und zu einem Gesamtwert addiert (Tab. 2). Eine Intervention ist bei einem Wert von 4 oder höher erforderlich.

Selbstbeurteilungsskalen

Die Selbsteinschätzung ist der Goldstandard der Schmerzmessung.

Ab dem vierten bis sechsten Lebensjahr ist eine Selbstbeurteilung von Schmerzen aufgrund der Entwicklung möglich (16). Kinder sind nun in der Lage zwischen Schmerz und Schmerzfreiheit zu unterscheiden. Instrumente der Selbsteinschätzung können verwendet werden. Bei kleinen Kindern hat es sich bewährt Eltern danach zu befragen, welche Worte daheim für Schmerz verwendet werden.

Gesichterskalen

Mit ihrer Hilfe können Kinder ab fünf Jahren ausdrücken, wie sehr ihnen etwas „wehtut“. Dafür bekommen sie Bilder von Gesichtern gezeigt, die verschiedene Stadien von Schmerz ausdrücken. Sie wählen dann das Bild aus, das ihrem eigenen Zustand entspricht.

Weit verbreitet, aber nicht validiert ist die Smiley Skala (Abb. 1). Bei dieser Skala steht das neutrale Gesicht an dritter Stelle, entspricht somit einem Schmerzwert von 4. An erster Position steht ein lachender Smiley, der aber nicht so sehr Ausdruck von Schmerzfreiheit, sondern vielmehr von „Fröhlichkeit, Heiterkeit“ ist. An letzter Stelle findet sich ein Smiley mit den Tränen. Dieser wird eher mit Traurigkeit in Verbindung gebracht und insbesondere von Buben („Buben weinen nicht“) auch bei stärksten Schmerzen selten gewählt.

Eine auch für die deutsche Sprache validierte Gesichterskala ist die Faces Pain Scale – Revised nach Hicks (FPS-R) (Abb. 2) (14). Die Skala verfügt über eine, auch in viele Sprachen übersetzte, genaue schriftliche Anleitung, um die richtige Handhabung sicherzustellen. Das erste Gesicht steht für Schmerzfreiheit und die Gesichter von rechts nach links zeigen immer stärkere Schmerzen an bis zum Gesicht ganz rechts, das für die stärksten vorstellbaren Schmerzen steht. Jedem Gesicht ist eine ganze Zahl zugeordnet. 0 dem ersten, 2 dem zweiten bis hin zum letzten, das dem Wert 10 entspricht.

Visuelle Analog Skala (VAS)

Kinder ab dem neunten Lebensjahr und Jugendliche können Schmerzlokalisation, -intensität und -qualität gut beurteilen. Die Visuelle Analog Skala (VAS) (15) kann in dieser Altersgruppe eingesetzt werden. Es handelt sich um eine Linie, deren Endpunkte extreme Zustände (kein Schmerz – unerträglicher Schmerz) darstellen (Abb. 3). Das Kind markiert die entsprechende Stelle, die der Stärke seiner momentan empfundenen Schmerzen subjektiv entspricht. Ein korrespondierender Zahlenwert (zwischen 0 und 10) kann dann auf einer Skala darunter oder auf der Rückseite abgelesen werden.

Patienten mit mentaler Retardierung

Die Bewertung und Quantifizierung von Schmerzen ist bei dieser Patientengruppe in der Regel eine Fremdbeurteilung unter Berücksichtigung von Vitalparametern. Bei ihnen werden die Eltern bzw. Betreuer, die das Verhalten Ihres Kindes am besten kennen, bei der Beurteilung mit einbezogen.

Bei Kindern mit leichter psychomentaler Retardierung kann unter Umständen auch die Gesichter-Skala eingesetzt werden. Die Möglichkeit zur Selbsteinschätzung wird aber oft von behandelnden Ärzten und Schwestern überschätzt.

Für schwerste mehrfach behinderte Patienten eignet sich die FLACC-Scala in ihrer revidierten Fassung (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) nach Malviya (16).

Schmerzdokumentation

Das Ergebnis der KUS-Skala und der Selbstbeurteilungsskalen ist eine Zahl zwischen 0 und 10.

Schmerz sollte bei allen konservativ behandelten Patienten zweimal, bei allen operativ versorgten, dreimal täglich erhoben werden. Eine Evaluierung muss zusätzlich bei Schmerzäußerung und 30 Minuten nach einer Intervention, zur Therapieüberprüfung, vorgenommen werden (17).

Zur Qualitätssicherung ist eine konsequente Dokumentation der bei der Schmerzmessung erhobenen Werte unerlässlich (18, 19). Schmerz sollte neben der Herzfrequenz, Atemfrequenz, Temperatur und Blutdruck als fünfter Vitalparameter aufgezeichnet werden. Damit ist sichergestellt, dass alle Mitglieder eines interdisziplinären Teams ausreichend informiert sind, um auf dieser Grundlage schmerztherapeutische Interventionen einzuleiten oder zu verändern.

Zusammenfassung

Grundlage einer kontrollierten, Bedarfs orientierten und somit Patienten orientierten Schmerztherapie ist die regelmäßige Messung und Dokumentation von Schmerz und sollte bei allen stationär betreuten Kindern erfolgen. Die verwendeten Messinstrumente richten sich vor allem nach dem Alter und der kognitiven Entwicklung eines Kindes. Um die Integration von Messinstrumenten in die Klinikroutine zu gewährleisten, müssen die verwendeten Skalen praktikabel und die Schmerzdokumentation einfach und klar strukturiert sein.

1 Gottschling S (2009) Schmerz bei Kindern- Mythen und Fakten. Angewandte Schmerztherapie und Palliativmedizin; 3:59–62

2 Swafford et al. (1968) (1)and Allen Med Clin; 52:131–136

3 Arnand et al. (1987) Lancet 1987; 1: 62–6

4 Bremerich DH, Neidhart G, Roth B, Kessler P, Behne M (2001) Postoperative Schemrztherapie im Kindesalter. Anaesthesist, 50:102–112

5 Gisa M, Decking J, Roth KE, Heid F, Jage J, Meurer A (2007) Akutschmerztherapie nach orthopädisch-traumatologischen Eingriffe, Schmerz 21:73–84

6 Stamer UM, Mpasios N, Maier C, Stuber F (2005) Postoperative analgesia in children – current practice in Germany. Eur J Pain. 2005 Oct;9(5):555–60

7 Rawal N, Berggren L (1994) Organization of acute pain service. a low cost model, Pain;57:117–123

8 Zernikow B, Grießinger N, Fengler R (1999)  Praktische Schmerztherapie in der Kinderonkologie. Schmerz; 13:213–235

9 Büttner W, Finke W (2000) Analysis of behaviour and physiological parameters for the assessment of postoperative analgesic demand in newborns, infants and young children: a comprehensive report on seven consecutive studies. Paediatr Anaesth; 10: 303–318

10 Zernikow B (2009) Schmerztherapie bei Kindern; Springer Berlin Heidelberg New York

11 Hartwig S, Roth B, Theisohn M (1991)  Clinical experience with continuous intravenous sedation using midazolam and fentanyl in the pediatric intensive care unit. Eur J Pediatr;150:784–788

12 Cignacco E, Mueller R, Hamers JP, Gessler P (2004) Pain assessment in the neonate using the Bernese Pain Scale for Neonates. Earl Hum Dev; 78(2):125–31

13 Büttner W et al. (1998) Entwicklung eines Fremdbeobachtungsbogens zur Beurteilung des postoperativen Schmerzes bei Säuglingen. AINS; 33: 353–361

14 Hicks CL et al. (2001) The faces pain scale-revised: toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain; 93(2): 173–183

15) McGrath PA (1987) An assessment of children’s pain: a review of behavioural, physiological and direct scaling techniques. Pain; 31:147–176

16 Malviya S, Voepel-Lewis T, Burke C, Merkel S, Tait AR (2006) The revised FLACC observational pain tool: improved reliability and validity for pain assessment in children with cognitive impairment. Paediatr Anaesth; 16(3):258–265

17 Finley GA, Franck L, Grunau R et al. (2005)  Why children’s pain matters. Pain: clinical update, XII: 1–6

18 Falanga IJ, Lafrenaye S, Mayer SK et al. (2006) Management of acute pain in children: safety and efficacy of a nurse-controlled algorithm for pain relief. Acute pain, 8:45–54

19 Pioch E (2005) Schmerzdokumentation in der Praxis. Springer Berlin Heidelberg New York

Tabelle 1 Mögliche Ursachen einer insuffizienten postoperativen Schmerztherapie
  • Mangelnde Kenntnisse
  • Angst vor Nebenwirkungen
  • Strukturelle Defizite: Zeitmangel und Überforderung des Personals
  • Unsicherheit bei der quantitativen und qualitativen Einschätzung von Schmerzzuständen: Unterschätzung der Schmerzstärke durch das medizinische Personal, ungenügende Erfolgskontrolle
  • Schlechte Kommunikation
  • Analgetikagabe nur auf Aufforderung
  • Fehlende Einsicht für das Thema Schmerz
Tabelle 2 KUSS – Kindliche Unbehagens- und Schmerz-Skala
BeobachtungBewertungPunkte
Weinen Gar nicht 0
Stöhnen, Jammern, Wimmern 1
Schreien 2
Gesichtsausdruck Entspannt, lächelnd 0
Mund verzerrt 1
Mund und Augen grimassieren 2
Rumpfhaltung Neutral 0
Unstet 1
Aufbäumen, Krümmen 2
Beinhaltung Neutral 0
Strampelnd, tretend 1
An den Körper gezogen 2
Motorische Unruhe Nicht vorhanden 0
Mäßig 1
Ruhelos 2
Addition der Punkte:

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