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© Karl Grabherr
Abb. 1: Wirkungsvolles Erfassen der Brust ist die Voraussetzung für ausreichenden Milchtransfer
© Karl Grabherr

Abb. 2: Differenzierter Umgang mit dem Gewichtsverlauf erhält das Stillen auf lange Zeit

© Guóth-Gumberger

Abb. 3: Brusternährungsset (BES): Zufüttern während des Stillens mit dem Brusternährungsset führt oft zu einer Aufwärtsspirale

© Obergruber

Abb. 4: Nähe zum Kind beim Abpumpen

 
Kinder- und Jugendheilkunde 18. August 2010

Das gestillte Kind auf der Waage – Teil 2

Ein differenzierter Umgang des Pädiaters mit dem Gewichtsverlauf führt zu längeren Stillzeiten.

Die routinemäßig erhobenen Wachstumsparameter allein lassen noch viele Fragen offen. Die Kombination von Beobachtungen, Ausscheidungen und Wachstum jedoch ermöglicht bereits in den ersten Tagen und auch später, einen guten Stillbeginn oder Unterstützungsbedarf zu unterscheiden. Da dem Pädiater nur begrenzt Zeit zur Verfügung steht, werden aussagekräftige und schnelle Dokumentationsmöglichkeiten sowie Beurteilungskriterien und Maßnahmen erklärt und in einer tabellarischen Übersicht vorgestellt.

Dokumentation von individuellen Gewichtsverläufen

Die Gewichtszunahme eines Babys kann mit den zu erwartenden Werten verglichen werden. Für einen leichteren Vergleich wird sie am besten immer in g/Woche berechnet. Dazu ist das genaue Alter in Tagen zugrunde zu legen. Unter optimalen Bedingungen nehmen Jungen von 0 bis 2 Monaten 210 bis 330 g/Wo zu, Mädchen 170 bis 330 g/Wo. Danach wird die wöchentliche Gewichtszunahme langsamer, weitere Werte finden Sie in Tabelle 1 (bei Wachstum in den ersten Wochen und Monaten). Diese Werte können kurzzeitig über- oder unterschritten werden, wenn sich danach die Gewichtszunahme wieder in der Norm einpendelt.

 

Alternativ oder zusätzlich ist eine graphische Beurteilung sinnvoll. Damit diese verlässlich und aussagekräftig wird, ist es erforderlich:

  • geeignete Kurven in einem genügend großen Maßstab zu verwenden
  • das Alter genau zu bestimmen
  • den Gewichtsverlauf sorgfältig manuell einzutragen
  • den Gewichtsverlauf im Zusammenhang mit den wesentlichen Beobachtungen, Ereignissen und Maßnahmen zu betrachten und entsprechend zu beschriften

 

Die Kurven im Mutter-Kind-Pass stellen das ganze erste Lebensjahr auf 2 cm dar. Dieser Maßstab ist zu klein, um Pro- bleme beim Stillen frühzeitig erkennen zu können. Besser geeignet sind die Kurven der WHO-Standards Gewicht-über-Alter von 0 bis 6 Monaten. Sie können aus dem Internet heruntergeladen werden:

Jungen: www.who.int/childgrowth/standards/cht_wfa_boys_p_0_6.pdf

Mädchen: www.who.int/childgrowth/standards/cht_wfa_girls_p_0_6.pdf

Auch für Längenwachstum und Kopfumfang gibt es entsprechende WHO- Standards.

Grafik1

Grafik 1: Der Einfluss des Schnullergebrauchs auf den Gewichtsverlauf bei einem gesunden, termingeborenen, voll gestillten Kind

Grafik2

Grafik 2: Dieselbe Kurve im Mutter-Kind-Pass liefert keine Informationen für die Beratung. Auf diesen Wachstumskurven auf der Basis von vorwiegend künstlich ernährten Babys liegt die Kurve dieses Kindes auf einer höheren Perzentile (siehe Teil 1 dieses Artikels)

Die graphische Beurteilung ist auch am Computer mit einem Programm möglich. Das Programm STILLDOK (www.stillunterstuetzung.de/de/stilldok.htm) ermöglicht eine übersichtliche Dokumentation. Datum, Gewicht und Länge sind einzugeben, STILLDOK zeichnet automatisch den Gewichtsverlauf in die WHO-Standards für Jungen oder Mädchen ein. Um prophylaktisch handeln zu können, ist der deutlich größere Maßstab als im Mutter-Kind-Pass wesentlich, beispielsweise um Änderungen infolge von Maßnahmen erkennen zu können. Außerdem werden automatisch Alter, die wöchentliche Gewichtszunahme seit der letzten Messung und seit dem tiefsten Gewicht, die dem Alter gemäße Wachstumsrate nach den WHO-Standards und der ungefähre tägliche Nahrungsbedarf angegeben. Angaben über Stillhäufigkeit, Art der Ernährung und Besonderheiten können in eine übersichtliche Tabelle eingetragen werden. In der pädiatrischen Praxis können Arzthelferinnen nach kurzer Einführung die Wachstumsparameter und wichtigsten Infos mit STILLDOK dokumentieren und dem Pädiater zur Interpretation vorlegen.

 

Immer sind die einfühlsame Beratung, das Fachwissen und die fachliche Intuition von entscheidender Bedeutung. STILLDOK möchte dies nicht ersetzen, sondern ergänzen und bestätigen. Es geht nicht darum, Zahlen zu viel Bedeutung zuzumessen, sondern darum, die vorhandenen Informationen zum Wohle von Mutter und Baby optimal zu nutzen. (Grafiken 1 und 2)

 

Interpretation eines individuellen Gewichtsverlaufs

 

Bei der Beurteilung des Wachstums ist immer der Verlauf zu berücksichtigen und nie allein eine Momentaufnahme. Ein perzentilenparalleler Verlauf bedeutet normales Wachstum auf jeder Perzentile, auch auf der 3 %-Perzentile.

 

Das Kreuzen von Perzentilkurven kann folgende Ursachen haben:

  • physiologische Gewichtsabnahme nach der Geburt
  • Krankheit
  • catch-up (Aufholwachstum) oder catch-down (dies ist der Fall, wenn die Kurve nach 2–4 Wochen in eine perzentilenparallele Kurve einschwenkt)
  • weitere Ursachen, die herausgefunden werden müssen

Das langsame Absinken der Gewichtskurve (allmähliches Kreuzen von Perzentilenkurven) bedeutet suboptimales Wachstum. Dies wird ziemlich lange toleriert. Nach einiger Zeit drückt es sich jedoch im Verhalten des Babys aus, auch wenn sein Gewicht noch weit über der 3 %-Perzentile ist. Wenn ein Baby über längere Zeit immer etwas Hunger hatte, führt die Einführung der Flasche leicht zu einer Präferenz gegenüber der Brust. Wenn zusätzliche Nahrung erforderlich ist, erhält die Zufütterung an der Brust (beispielsweise mit dem Brusternährungsset) die Präferenz für die Brust und erleichtert das Erhalten des Stillens.

Es ist wichtig, auch das Längenwachstum und das Wachstum des Kopfumfanges im Blick zu behalten, besonders aber bei Hinweisen auf ein nicht adäquates Wachstum.

Wann sind Gewichtskontrollen erforderlich?

Bei Problemen mit der Gewichtszunahme sind Gewichtskontrollen in folgenden Abständen anzuraten:

Wenn das Baby entlang der 3 %-Perzentile wächst, hat es ein normales Wachstum, Gewichtskontrollen etwa alle vier Wochen sind sinnvoll.

Wenn die Gewichtskurve von einer höheren Perzentile auf eine deutlich niedrigere hinuntergerutscht ist (beispielsweise von 85% auf 40% oder von 45% auf 3%), muss nach der Ursache geforscht werden. Gewichtskontrollen sind nach drei bis sieben Tagen erforderlich.

Bei kritischen Fällen benötigt man täglich das Nacktgewicht, etwa zur gleichen Uhrzeit. Die Auswirkung von eingeleiteten Maßnahmen wird durch wöchentliche Gewichtskontrollen, später in größeren Abständen, weiter verfolgt.

Testwiegen vor und nach einer Stillmahlzeit ist für die meisten Mütter verunsichernd und ein großer Aufwand; in seltenen Fällen kann es für eine begrenzte Zeit sinnvoll sein.

Erste Maßnahme: Stillmanagement verbessern

Wird ein Problem beim Gedeihen des Kindes frühzeitig erkannt, kann in den allermeisten Fällen durch kompetente Stillberatung eine frühzeitige Einführung von künstlicher Säuglingsnahrung vermieden werden. Dies ist die erste Maßnahme, die der Pädiater veranlassen sollte.

Die häufigsten Probleme beim Stillmanagement sind:

  • Zu seltenes und zu kurzes Anlegen sind die häufigsten Gründe für zu wenig Muttermilch. Acht bis zwölf (und mehr) Stillmahlzeiten in 24 Stunden sind normal. Der Schlaf eines schlecht gedeihenden Babys ist ein Zeichen für Rückzug aus Hunger. Es muss dringend regelmäßig geweckt werden.

 

  • Ein nicht gut angelegtes und nicht effektiv saugendes Kind kann die Brust nicht optimal stimulieren und entleeren. Deswegen müssen Anlege- und Saugprobleme erkannt und korrigiert werden. Schmerzen beim Stillen, wunde Brustwarzen und ein Säugling, der „ununterbrochen“ an der Brust trinkt, sind Hinweise auf Anlege- und Saugprobleme.

 

  • Der Gebrauch eines Schnullers kann die Zeit, die das Kind an der Brust verbringt, einschränken. Das Hinhalten des Kindes mit einem Beruhigungssauger oder mit Tee oder Wasser aus der Flasche kann unter Umständen zu Gedeihstörungen führen.

Ursachen abklären

Mütterliche Ursachen für eine unzureichende Gewichtszunahme sind unter anderem:

  • Schmerzen, Trennung von Mutter und Kind
  • Erkrankungen wie Schilddrüsenunterfunktion, Bluthochdruck
  • Medikamente wie Diuretika, Antihistaminika, Ovulationshemmer oder Genussmittel wie Nikotin oder Alkohol
  • starke nachgeburtliche Blutungen oder in der Gebärmutter zurückgebliebene Plazentareste
  • Brustoperationen
  • nicht ausreichendes Brustdrüsengewebe (sehr selten)
  • Stillmanagementprobleme bei sehr reichlicher Milchbildung

 

Kindliche Ursachen für eine unzureichende Gewichtszunahme sind unter anderem:

  • Verringerung der Stillfrequenz, frühzeitiges Durchschlafen, Einführung des Schnullers bzw. wenn für die Eltern unverzichtbar, zu früher oder zu häufiger Gebrauch
  • Saugprobleme durch einen schwierigen Stillstart, Trennung von Mutter und Kind, Störungen der ersten Lernphase durch Schnuller oder Flaschensauger
  • Besonderheiten der oralen Anatomie wie ein zu kurzes Zungenbändchen, Lippen-Kiefer-Gaumenspalten
  • Gesundheitliche Probleme wie Frühgeburt, Herzfehler, Stoffwechselstörungen, neurologische Störungen

 

Weitere mögliche Ursachen sollten bei Bedarf abgeklärt werden.

Wenn Zufütterung und weitere Maßnahmen erforderlich sind

Ein Kind, das anhaltend zu wenig Kalorien erhält, gedeiht nicht nur schlecht, es saugt schließlich auch zu schwach, um die Milchbildung seiner Mutter ausreichend zu stimulieren und aufzubauen. Eine Zufütterung im richtigen Moment bei gleichzeitiger intensiver Stillberatung kann frühzeitiges Abstillen verhindern. Bei einer ausgeprägten Gedeihstörung ist Zufüttern erste Priorität, unterstützt von Stillberatung, bevor die Ursachen geklärt und weitere Maßnahmen ergriffen werden.

Die aus medizinischen Gründen erforderliche Nahrungsergänzung mit abgepumpter Muttermilch oder künstlicher Säuglingsnahrung kann dem Baby auf unterschiedliche Weise verabreicht werden. Die erste Wahl ist die Zufütterung während des Stillens an der Brust – mit einer Spritze mit weichem Aufsatz oder mit dem Brusternährungsset. Dabei hat das Baby nur die Brust und einen weichen dünnen Silikonschlauch, aber keinen künstlichen Sauger im Mund. Das Baby trinkt gleichzeitig Muttermilch aus der Brust und zusätzliche Flüssigkeit aus dem umgehängten Behälter und erlebt an der Brust das Gefühl ausreichender Sättigung und Entspannung, was wiederum die Mutter-Kind-Beziehung stärkt. Während der Zufütterung wird die Milchbildung stimuliert und die Prägung auf die Brust wird verstärkt, was so auch bei Zufütterung zu einem positiven Kreislauf führt.

Wenn eine Zufütterung mit dem Brusternährungsset nicht möglich ist, kann ein Baby für eine begrenzte Zeit auch mit einem Becher gefüttert werden. Die bekannteste Methode ist das Zufüttern mit der Flasche, das jedoch leicht dazu führt, dass sich das Kind bald ganz für die Flasche entscheidet, weil die Milch aus der Flasche sofort und meist schnell zu fließen beginnt. Wird trotzdem die Flasche gewählt, ist es notwendig das Baby vor und nach der Mahlzeit anzulegen, die Laktation durch Pumpen zusätzlich zu stimulieren und die Fließgeschwindigkeit zu drosseln, indem die Mutter einen Sauger mit einem kleinen Loch wählt und die Flasche ohne Druck so flach hält, dass das Baby gerade keine Luft schluckt.

Weitere Maßnahmen sind unter anderem Pumpen, Galaktagoga zur Steigerung der Milchbildung (www.bfmed.org/Resources/Protocols.aspx, Protokoll Nr. 9), Brustmassage, Brustkompression, viel Haut- und Körperkontakt und Entlastung der Mutter von anderen Aufgaben (beispielsweise durch eine Haushaltshilfe).

Tabelle 1 und 2 fassen die Beurteilungskriterien und Maßnahmen als übersichtliches Handwerkszeug für die Praxis zusammen.

1 IBCLC (International Board Certified Lactation Consultant)

Tabelle 1 Beurteilungskriterien Stillen: Beobachtungen, Ausscheidungen, Wachstum (in rot: hauptsächliche Einflussmöglichkeiten des Pädiaters)
NORMALES GEDEIHENGEDEIHSTÖRUNG
 erste 24 Stundenerste Tageerste Wochen und Monate
Beobachtungen
erhoben von Pflegepersonal, Hebamme, Stillberaterin,
Stillberatung veranlassen
Stillen und Beziehung
lange Hautkontakt nach Geburt
Kind hat Brust selbst gefunden
oder:
von Mutter angelegt
weiter Hautkontakt danach
Interaktion positiv
bei frühen Hungerzeichen oft kurz gestillt (8-12 x / d)
Kind geht gut an die Brust
keine Verformung der Brustwarze
erste Tropfen, viele kleine Mahlzeiten
spontanes Auslaufen an der anderen Seite
Mutter hat keine Schmerzen

Pädiatrische Untersuchung
Allgemeinzustand
orale Anatomie (Spalte, zu kurzes Zungenbändchen?)
kindliche Risikofaktoren für das Stillen
Stillen und Beziehung
weiter viel Hautkontakt und Körperkontakt
Interaktion positiv
8 – 12 x / d gestillt
Mund weit offen
Lippen nach außen gestülpt
Kinn berührt Brust
Saugen ausdauernd, tief, rhythmisch
stark, nicht schmerzhaft
gelegentlich Pausen
Zeichen Milchtransfer
Schlucken hörbar / sichtbar
Veränderung von Brustgröße, Milchmenge und -zusammensetzung
Milchspendereflex evtl. spürbar
evtl. spontanes Auslaufen an der anderen Seite
Entspannung, Schläfrigkeit, Durst
Gebärmutterkontraktionen
Wochenfluss
nach dem Stillen Hände / Baby entspannt, feuchter Mund, Brust weicher, Brustwarze nicht verformt
Weinen bedeutet nicht immer Hunger!
Stillen und Beziehung
wie in ersten Tagen
zusätzlich:
8-12 x / d gestillt
ausdauerndes Saugen
regelmäßiges Schlucken
Wechsel von schnellem zu langsamen Saugen
aktives Saug- und Schluckmuster
Saugbedürfnis wird nicht anderweitig befriedigt (Schnuller, Saugen am Finger des Erwachsenen)

Stillkenntnisse der Mutter
Physiologie der Milchbildung
Hungerzeichen
Wecken schläfriger Kinder
Stillverhalten

Allgemeinzustand
Kind ist gesund, munter, aufmerksam, lebhaft
entwickelt sich altersgemäß
Allgemeinzustand
Unzufriedenheit, Quengeln oder:
Rückzug: Kind schläft viel, kommt nachts nicht und tags selten; es kann sein, dass dies das einzige Symptom ist
Extrem fortgeschrittenes Stadium
apathisch, schlapp und hat wenig Kraft zum Trinken
schlechter Zustand der Haut, Verlust des Unterhautfettgewebes
eingesunkene vordere Fontanelle
graue Blässe, feucht-kalte Extremitäten (speziell Finger und Zehen)
nicht altersgemäß entwickelt
Stillmahlzeiten
seltenes und / oder wirkungsloses Saugen
kein ausdauerndes Saugen an der Brust
seltener Milchspendereflex
seltene und / oder ineffektive Stillmahlzeiten
oder:
sehr häufige, aber ineffektive Stillmahlzeiten
Unruhe an der Brust
Saugbedürfnis wird anderweitig befriedigt
Ausscheidungen
erhoben von Pflegepersonal, Hebamme, Stillberaterin, Mütterberatung und Pädiater
Innerhalb von 8 Stunden
erster Urin
erster Stuhlgang
Stuhl beginnt heller zu werden
Ab 3., 4. Tag
mind. 3 x Stuhl / Tag
5-6 schwere Einwegwindeln / Tag
oder:
6-8 Stoffwindeln / Tag
Urin klar oder blassgelb
Ab 5. Tag
kein Mekonium mehr
5-6 schwere Einwegwindeln / Tag oder:
6-8 Stoffwindeln / Tag
Urin klar oder blassgelb
2-5 x Stuhl / Tag

Nach 4-6 Wochen
Bandbreite von 3 x Stuhl / Tag bis 1 x / Stuhl / 14 Tage ist normal
weniger als 6 nasse Windeln / Tag
konzentrierter, dunkler und stark riechender Urin
Stuhlgang selten, spärlich, fest
Wachstum
erhoben vom Pädiater, bzw. Stillberaterin, Mütterberatung
Geburtsgewicht beeinflusst durch
Zeitpunkt der Messung
vor / nach erstem Stillen
vor / nach erster Ausscheidung
Infusionen
kein weiterer Gewichtsverlust ab Tag 3
max. 7% Gewichtsverlust
Gewichtszunahme ab Tag 5
am 10. Tag Geburtsgewicht erreicht
Gewichtszunahme

0-2 Mo: 170-330 g/Wo
2-4 Mo: 110-330 g/Wo
4-6 Mo: 70-140 g/Wo
6-12Mo: 40-110 g/Wo

Gewichtsentwicklung perzentilenparallel in WHO-Standards, gleichmäßig und stetig
(unter optimalen Bedingungen: termingeboren, gesund, gut ernährt)

Geburtsgewicht
verdoppelt: 3-4 ½ Mo
verdreifacht:10-16 Mo
vervierfacht: 2-2 ¾ J.
ungleichmäßige oder stagnierende Gewichtszunahme
rutscht auf den Perzentilkurven beträchtlich ab, beispielsweise von 90% auf 50% oder von 45% auf 1%
unterhalb der 3%-Perzentile
wöchentliche Gewichtszunahme weniger als in Tabelle angegeben (s.o.)
Längenwachstum und Zunahme des Kopfumfanges sind unzureichend
© M. Guóth-Gumberger
Tabelle 2 Maßnahmen bei Problemen nach den Beurteilungskriterien
(in rot: hauptsächliche Einflussmöglichkeiten des Pädiaters)
NORMALES GEDEIHENGEDEIHSTÖRUNG
 erste 24 Stundenerste Tageerste Wochen und Monate
Maßnahmen bei Problemen angeleitet von Pflegepersonal, Stillberaterin, Hebamme, Mütterberaterin
Pädiater: Stillberatung veranlassen
  • erneut ausgedehnter Hautkontakt
  • Stillanleitung
  • Brustmassage und Kolostrumgabe
  • Rooming-in
  • ausgedehnter Hautkontakt
  • bei frühen Hungerzeichen anlegen
  • Rooming-in
  • Ruhe für die Mutter (Besuch reduzieren)
  • Flaschensauger und Schnuller vermeiden
  • erneute Stillanleitung
  • Brustmassage und Kolostrumgabe
  • Brustkompression
  • Pumpbeginn
  • Zufüttern an der Brust
  • tägliche Gewichtskontrollen
  • Stillmahlzeit beobachten
  • Stillfrequenz erfragen
  • Stillmanagement optimieren
  • Ausscheidungen notieren
  • Mutter und Baby mehrere Tage „Urlaub“ im Bett
  • viel Hautkontakt
  • evtl. Brustkompression
  • Pumpen nach dem Stillen
  • Zufüttern an der Brust
  • Gewichtskontrollen alle 3 Tage bzw. wöchentlich
  • ärztliche Untersuchung, Abklärung von Krankheiten
  • sofort Stillberatung veranlassen
  • sofort Zufüttern veranlassen
  • 1. Wahl: an der Brust mit Brusternährungsset
  • Ursachen suchen
  • Maßnahmen einleiten
  • ggf. Pumpe verschreiben
  • Verlaufskontrolle
© M. Guóth-Gumberger
Fazit für die Praxis
Wenn der Pädiater das Gedeihen des gestillten Kindes nach den vorgestellten Kriterien beurteilt und bei Bedarf frühzeitig entsprechende Maßnahmen veranlasst, wird er gut laufende Stillbeziehungen bestätigen, bei sich anbahnenden Problemen frühzeitig Unterstützung anbieten können und extreme Gedeihstörungen vermeiden. Längere Stillzeiten bei der Klientel in Krankenhaus oder Kinderarztpraxis sind auch für den Pädiater ein befriedigendes Ergebnis.
Zu den Autorinnen
Márta Guóth-Gumberger (Bild)
Dipl.Ing, IBCLC in freier Praxis arbeitet seit vielen Jahren intensiv mit Stillpaaren mit Gewichtsproblemen, unzureichender Milchbildung und Relaktationswunsch. Nach zeitaufwändiger Gewichtskontrolle von Hand entwickelte sie das Computerprogramm STILLDOK für diese Aufgabe. Sie ist Vortragende und Autorin des Buches „Stillen“ und zahlreicher weiterer Publikationen.

Andrea Hemmelmayr
IBCLC, DGKS in freier Praxis, Redaktionsmitglied des VSLÖ

M. Guóth-Gumberger, A. Hemmelmayr1, Pädiatrie & Pädologie 3/2010

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