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Abb. 1: Michael, geboren in der 25.SSW mit einem Geburtsgewicht von 480g, in Körperkontakt mit seiner Mutter in den ersten Lebenstagen
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Abb. 2: Michael, das Frühgeborene aus Abb. 1, voll gestillt, kurz vor der Entlassung

 

Gewichtszunahme des muttermilchernährten Frühgeborenen

Neonatologie

Frühgeborene sind keine kleinen Neugeborenen, sie sind Babys mit besonderen Bedürfnissen. Muttermilch von Anfang an bereit zu stellen, ist Medizin, späteres Stillen Therapie.

Nach einer Frühgeburt produziert die Mutter ca. vier Wochen eine sogenannte Pretermmilch, diese ist an Inhaltsstoffen der Kolostralmilch sehr ähnlich.

Diese spezielle Frühgeborenenmilch enthält um 20 Prozent mehr Proteine. Die darin enthaltenen Immunologischen Faktoren (sIgA, IgG, IgM, Laktoferrin – kommt nur in nur in MM vor, bindet Eisen und entzieht Bakterien somit Wachtumsgrundlage –, Lysozym – spaltet Bakterienwände, unspezifischer antimikrobieller Faktor –, Nucleotide, Cytokine, Makrophagen, T-Lymphozyten, Neutrophile) schützen das noch sehr unreife Immunsystem zu- sätzlich.

Weiters enthalten: Hormone und Wachstumsfaktoren (Hypophysenhormne, Leptin, Steroide, SD Hormon), höhere Konzentrationen mittel- und langkettiger Fettsäuren (darin enthalten der Resistance Faktor – Teil einer freien Fettsäure – wirkt gegen Staphylokokken) unterstützen die neurologische Entwicklung sowie visuelle Fähigkeiten. Ein möglichst früher enteraler Nahrungsaufbau (bis zu 12 Mahlzeiten in 24 h) mit Kolostrum führt zum “Priming“, zur Besiedelung (Lactobacillus Bifidus) und Reifung des Darmtraktes. Mekonium kann rascher und effektiver ausgeschieden werden, die Gefahr einer Mekoniumtransportstörung wird gering gehalten. Eine Multicenterstudie (Lucas A.,Lancet 1990) an 926 Frühgeborenen hat nachgewiesen, dass Muttermilchgabe bei Frühgeborenen die einzige wissenschaftlich nachgewiesene NEC Prävention darstellt.

Natrium, Eisen, Chloride und Enzyme sind erhöht, auch das unterstützt die Verdauung und die noch unreifen Nieren. Ein leicht erhöhter Fettgehalt und ein etwas niedrigerer Laktosegehalt bedeuten weniger Kreislaufbelastung für das Baby.

Besonderheiten im Bedarf Frühgeborener

Gibt es für das optimale Wachstum und Gewichtszunahme von reifen Neugeborenen Verlaufskurven, so ist es viel schwieriger, ähnliche Normwerte für Frühgeborene zu erhalten.

Frühgeborene haben besondere Bedürfnisse in ihrem Wachstum. Ihr Energieumsatz ist groß. Meist ist auch ein intrauteriner Wachstumsrückstand aufzuholen. Frühgeborene haben ein größeres Risiko für Wachstumsdefizite, eine schlechtere neuromotorische Entwicklung und Verhaltensauffälligkeiten, welche mit schlechterem Gedeihen in den ersten Lebenswochen in Verbindung stehen.

Das intrauterine Wachstum ist auf Perzentilenkurven genau zu verfolgen. Das Ziel ist, nach einer Frühgeburt dieses Wachstum außerhalb des Mutterleibs mit oraler Ernährung zu erreichen. Gleichzeitig soll mit der Ernährung auch die optimale psychomotorische Entwicklung der Kinder gewährleistet werden.

Kleine Frühgeborene brauchen Zusätze an Calcium, Kalium, Eisen, Phosphor und Vitaminen.

Für die Bedürfnisse der Kinder unter 1000g Geburtsgewicht gibt es kaum Daten, Empfehlungen für den Bedarf existieren für Kinder bis ca. 1800g Geburtsgewicht.

Für den Flüssigkeitsbedarf Frühgeborener gibt es keine randomisierten Studien. Durch vermehrten Verlust und schnelleres Wachstum wird er um 25 Prozent höher als bei Reifgeborenen angenommen. Dies entspricht Flüssigkeitsmengen von 130-200ml/kg/Tag.

Der Energiebedarf muss den Grundumsatz sowie den Bedarf für das Wachstum decken. Dieser beträgt ca. 110 -135 kcal /kg/Tag. Für SGA-Frühchen ist vor- übergehend auch ein noch höherer Bedarf vorhanden.

Der erhöhte Bedarf an Energie, Eiweiß, Fett und anderen Stoffen kann durch Muttermilch ohne Supplementierung nicht erreicht werden. So ist es erforderlich, die Muttermilch anzureichern. Die Dauer einer solchen Supplementierung ist noch umstritten. Es gibt dazu keine ausreichenden Daten.

Nach den neuen Empfehlungen der ESPGHAN erfolgt die Anreicherung bei Small for Age-Kindern mindestens bis zum errechneten Geburtstermin, besser bis zu zum postmenstruellen Alter von 52 Wochen (korrigiertes Alter 3 Monate). Dem Alter entsprechende Kinder benötigen keine Anreicherung.

Bestmögliche Information und Unterstützung der Mutter/ Eltern

Wenn ein Baby zu früh geboren wird, dann stehen Angst und Sorge um das (Über-)Leben des Kindes für die Eltern im Vordergrund. Stillen ist da vorerst nebensächlich, und es wird oft erst relativ spät an den Milchaufbau und die Gewinnung gedacht. Muttermilch/Stillen ist aber keine „Ideologie“, sondern eine therapeutische Maßnahme welche klar definiert werden muss.

Um die Etablierung der Laktation zu erreichen, müssen die Prolaktinrezeptoren in den ersten 12 bis 24 Stunden nach der Geburt besetzt werden. Pumpbeginn daher so früh als möglich, aber unbedingt in den ersten 12 Stunden! Bis zur etablierten Laktation ist es empfehlenswert 8 x in 24 Stunden zu pumpen (noch besser wäre 10x) mit einer Nachtpause, welche sechs Stunden nicht überschreiten soll.

Kängurupflege

So früh wie möglich, sobald es der Allgemeinzustand des Frühchens erlaubt, soll das Baby der Mutter direkt auf die Haut gelegt werden (Abb. 1). Täglich über mehrere Stunden lang soll „Känguruing“ passieren, hier profitieren Mutter und Kind erheblich. Untersuchungen zeigen, dass Puls, Atmung, Sauerstoffsättigung, Blutzucker und Temperatur des Babys sich beim „Skin to skin care“ zusehends stabilisieren. Durch diesen intensiven Kontakt mit ihrem Baby wird die Milchmenge der Mutter erhöht, der Austausch von Keimen gewährleistet (Enteromammäre Leitungsbahnen) und der spätere Übergang zum Stillen wesentlich erleichtert. Sobald es möglich ist, soll auch die Verabreichung der Muttermilch via Sonde während des Hautkontaktes mit der Mutter erfolgen: Selbst kleine Frühchen lernen dann über Geruch und taktile Wahrnehmung, dass „Satt werden“ und „Hautkontakt mit Mama“ zusammengehören! Die Interaktion zwischen Mutter/Vater und Frühgeborenen wird zunehmend besser, Eltern kompetenter und das unterstützt die neurologische und körperliche (psychomotorische??) Reifung des Frühchens erheblich.

Lactoengineering nach Paula Meier oder „Hintermilch Pumpen“

Hier wird die Mutter informiert, dass sie den Fettgehalt ihrer Milch durch ein bestimmtes Pumpverhalten effektiv steigern kann. Nach ca. 2/3 der gewöhnlich abgepumpten Milchmenge (Vordermilch) wechselt die Mutter das Abpumpgefäß und pumpt dann in ein neues Abpumpgefäß weiter, eventuell ein paar Minuten länger als gewöhnlich. Diese Milch ist wesentlich fetthältiger, also kalorienreicher als die vordere Milch. Die Vorteile: Dem Frühgeborenen können mit weniger Milchmenge mehr Kalorien verabreicht werden (Ductus) und als Nebeneffekt kann mitunter auch eine Entspannung der „Abdomensymptomatik“ beobachtet werden. Zusätzlich kann bei genauer Anleitung und Motivation der Mutter/ Eltern auch eine wesentliche Steigerung der Milchmenge erreicht werden.

Gewichtsentwicklung

Die Gewichtszunahme von Frühgeborenen wird einerseits durch den Beginn der oralen Ernährung, durch die zusätzliche parenterale Ernährung beeinflusst. Eventuell hinzugekommene Erkrankungen, wie intraventrikuläre Hämorrhagie, bronchopulmonale Dysplasie oder gastrointestinale Probleme, beeinträchtigen die Entwicklung zusätzlich und müssen berücksichtigt werden.

Während des Klinikaufenthaltes sollen regelmäßig die Gewichtszunahme, das Längenwachstum sowie der Kopfumfang kontrolliert werden. Diese Werte werden an den Perzentilenkurven für intrauterines Wachstum gemessen.

Frühgeborene werden dann meist in einem Alter von 35-36 SSW mit einem Gewicht zwischen 1800 und 2100g entlassen (Abb. 2). Hier unterscheidet man Kinder, die bereits ein Aufholwachstum zeigen und normales Gewicht haben („catch up“), sowie solche, die noch nicht aufgeholt haben bzw. schlechter gedeihen („catch down“).

 

Ausgehend von einem normalen dem korrigierten Alter entsprechenden Gewicht zeigen alle Frühgeborenen ein Aufholwachstum, VLBW Kinder zeigen ein Aufholwachstum bis zum Alter von drei Jahren.

In Ermangelung eigener Wachstumskurven für ehemalige Frühgeborene ist eine Orientierung an den üblichen Wachstumskurven notwendig. Im Verlauf ist auf das Aufholwachstum zu achten, entsprechend einer Annäherung an die 10. Perzentile.

Im ersten Lebensjahr ist für die Entwicklung auch der Kopfumfang entscheidend. Ein ausreichendes Kopfwachstum ist mit einer bedeutend besseren psychomotorischen Entwicklung verbunden.

Bei schlechtem Gedeihen sind wie bei den reifen Kindern die Ursachen abzuklären und das Stillmanagement zu verbessern.

 

Márta Guóth-Gumberger, IBCLC, Rosenheim (D) Andrea Hemmelmayr, IBCLC, Herzogsdorf, OÖ Andrea Obergruber, DKKS und IBCLC, Krisenbegleitungsweiterbildung (Harms, Diederichs). Tätig: Still- und Ernährungsambulanz LKH Leoben und Neonatologie; Stillgruppen;Redaktionsmitglied VSLÖnews, verheiratet, 2 erwachsene Kinder Dr. Anni Trinkl, Neonatologin und IBCLC, Tätig: Neonatologische und Pädiatrische Intensivstation LKH Leoben; Mütterberatungstätigkeit; 1 Kind

M. Guóth-Gumberger, A. Hemmelmayr, A. Obergruber und A. Trinkl, Pädiatrie & Pädologie 3/2010

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