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Abb. 1: Arousal failure: Die betroffenen Kinder schaffen es nicht, vor dem Harnlassen aufzuwachen.
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Das Bettnässen beenden

Ansatzpunkte für die Therapie der Enuresis sind die Verringerung der Nachtharnmenge, ein Erhöhen der Blasenkapazität und das Senken der Weckschwelle.

Bettnässen ist eine häufige und belastende Erkrankung bei Kindern. Für die Diagnostik einer Enuresis sind Anamnese und Miktionsprotokoll unerlässlich. Die Ursachen des Problems sind vielfältig, auch psychologische Faktoren spielen eine Rolle.

Mit einer erfolgreichen Behandlung kann das oftmals reduzierte Selbstwertgefühl der Enuretiker wieder gesteigert werden, erklärt Dr. Christoph Berger von der Abteilung für Kinderurologie des Krankenhauses der Barmherzigen Schwestern in Linz.

Neue Klassifikation

Eine neue Klassifikation durch die International Children‘s Continence Society (ICCS) betrachtet die Enuresis nun wieder rein symptomatologisch. Es können durchaus verschiedene Grunderkrankungen vorliegen. Enuresis ist nun nicht mehr einheitlich gleichzusetzen mit der primären monosymptomatischen Enuresis (PME). Auch soll die Bezeichnung „Enuresis diurna“ nicht mehr verwendet werden, sondern sie heißt nun „Kindliche Harninkontinenz am Tage“.

Multifaktorielle Genese

Kinder, die nachts ins Bett machen, befinden sich nicht in der Tiefschlafphase, sind aber nicht in der Lage, aus ihrem oberflächlichen Schlaf aufzuwachen (arousal failure). Viele haben eine kleine Blasenkapazität oder eine große Nachtharnmenge, verursacht durch falsches Trinkverhalten. In diesem Überlappungsbereich und dem Unvermögen, den Harndrang als Weckreiz wahrzunehmen, kommt es zum Einnässen. Hinzu kommen unter Umständen psychologische Faktoren oder auch Obstipation. Eine Differentialdiagnose soll klären, ob zusätzliche Therapien notwendig sind.

Diagnostische Schritte

Neben den wichtigsten Faktoren Anamnese und Miktionsprotokoll sind für die Diagnose die körperliche Untersuchung, der Harn und Ultraschall von Bedeutung. Bei der Anamnese liegt das Hauptaugenmerk auf dem nächtlichen Einnässen, der Tagessymptomatik, möglichen Harnwegsinfekten und Obstipation sowie psychologischen Faktoren.

Kommt es zu einem mehrfachen nächtlichen Einnässen, deutet dies auf eine überaktive Blase hin, die speziell behandelt werden kann. Wird spät (in den frühen Morgenstunden) eingenässt, ist meistens eine erhöhte Nachtharnmenge Schuld daran. Eine überaktive Blase äußert sich in erster Linie durch häufigen Harndrang (Urge). Als Folge davon kommt es zu einem „Haltemanöver“ und schließlich zur Harninkontinenz. Bei einem unterbrochenen Harnstrahl bzw. einem Mitpressen ist an ein „Beckenbodenzwicken“ (Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie) zu denken. Natürlich soll die Tagessymptomatik als Erstes behandelt werden, da sie noch viel stigmatisierender ist als das nächtliche Einnässen.

Liegt beim Kind eine Obstipation vor, so senkt die Behandlung dieses Problems erwiesenermaßen auch die Blasenüberaktivität (Robson, W. L. M.: N Engl J Med 2009; 360: 1429–36). Als mögliche psychologische Ursachen der Enuresis gilt es außerdem, kindliche Traumata aufzuspüren (z. B. Geburt eines Geschwisterchen, Trennung der Eltern, Tod eines Angehörigen).

Trinkverhalten und Nachtharn

Primäre Aufmerksamkeit gebührt dem Trinkverhalten und der Nachtharnmenge. Nach der neuen ICCS-Qualifikation soll die maximale Spontanharnmenge ungefähr der geschätzten Blasenkapazität (Estimated bladder capacity, EBC) entsprechen. Die Formel hierfür lautet: Alter x 30 ml + 30 ml.

Bei einem siebenjährigen Kind wären das also 240 ml. Als gesteigerte Miktionsfrequenz werden mehr als acht Miktionen am Tag definiert, als erniedrigt weniger als drei. Die Nachtharnmenge gilt als gesteigert bei über130 Prozent der EBC.

Eine körperliche Untersuchung soll abklären, ob eine neurologische Beeinträchtigung oder das Stigma einer Bogenschlussanomalie vorliegt. Ebenso ist eine Untersuchung auf einen möglichen Stuhlknollen im Abdomen palpabel sowie des Genitale (Meatusstenose etc.) unerlässlich.

Durch den Ultraschall stößt man auf viele Zufallsbefunde, die jedoch für die Enuresis nicht von Bedeutung sind. Wichtig ist hier in erster Linie eine Restharnbildung oder eine verdickte Blasenwand. Kinder haben normalerweise eine sehr geringe Restharnmenge (>5ml), als pathologisch wird ein Restharn von >20ml angesehen. Die verdickte Blasenwand gibt Hinweise auf eine überaktive Blase, eine infravesikale Obstruktion oder eine Entzündung.

Andere diagnostische Verfahren sind möglich, aber nur bei spezieller Fragestellung indiziert: Uroflow-Elektromyographie (Flow-EMG), Miktionszystourethrografie (MCU), Tonometrie, Zystoskopie, Magnetresonanztomografie (MRI).

Ansätze für die Behandlung

Die Therapie des Bettnässens erfolgt einerseits durch Senkung der Weckschwelle, Reduktion der Nachtharnmenge oder durch Steigerung der Blasenkapazität. Oft ist die Nachtharnmenge gesteigert. Dass ein Mangel des Hormons Vasopressin deren Ursache ist, konnte bisher nicht zweifelsfrei nachgewiesen werden. Eine pharmakologische Desmopressin-Substitution ist dennoch sinnvoll, denn die Nachtharnmenge kann damit reduziert werden und die Zahl der nassen Nächte geht deutlich zurück.

Medikamentöse Therapie

Die Desmopressin-Therapie funktioniert vor allem bei großer Nachtharnmenge. Es wird dabei eine Tablette oder Schmelztablette eine Stunde vor dem Schlafengehen gegeben, mit aufsteigender Dosistitration. Wenn das Kind trocken ist, wird die Therapie beendet, wobei zu beachten ist, dass die Behandlung symptomatisch ist und nicht kurativ, weshalb man die Dosis bei Trockenheit langsam ausschleichen lässt, indem in monatlichen Abständen die Dosis halbiert wird. Bei fehlendem Effekt soll auf jeden Fall das Therapieregime geändert werden.

Das Trinkverhalten steuern

Augenmerk muss auch auf das Trinkverhalten gelegt werden. Vormittags sollte viel getrunken werden, abends wenig. Ein generell hoher Flüssigkeitskonsum am Abend darf auf keinen Fall durch gleichzeitige Gabe von Desmopressin ausgeglichen werden. Damit entsteht das Risiko der einzigen schweren Nebenwirkung einer Flüssigkeitsintoxikation bzw. Hyponatriämie. Symptome hierfür sind Gewichtszunahme und Hirndrucksymptome (Kopfschmerzen, Erbrechen, Krämpfe). Vorsicht ist auch bei nichtsteroidalen Antiphlogistika geboten, diese können die Desmopressin-Dosis erhöhen.

Die Blasenkapazität steigern

Zur Steigerung der Blasenkapazität kommen verschiedene Anticholinergika zur Anwendung. Begonnen wird (ab fünf Jahren) mit Oxybutynin (z. B. Ditropan© 5 mg Tbl: 0,3 mg/kg). Mit Zustimmung der Eltern kann, wenn Nebenwirkungen auftreten, off label (keine Zulassung!) auf Tolterodin (Detrusitol© 1 mg Tbl., 2 x tgl. 1 mg) umgestellt werden.

Ab zwölf Jahren ist die Gabe von Trospium (Inkontan© 15 mg Tbl, 2 x tgl. 7,5 mg) möglich. Die Eltern müssen auf mögliche Nebenwirkungen wie Müdigkeit oder Unruhe hingewiesen werden.

Sinnvoll sind auch Halteübungen, der anti-enuretische Effekt ist jedoch gering. Auch Anticholinergika alleine haben keinen ausreichenden anti-enuretischen Effekt. Erfolgversprechender ist die Kombination mit Desmopressin: Betroffene, die auf die Desmopressin-Monotherapie nicht ansprachen, erreichten so 66 Prozent weniger nasse Nächte wie Austin (P. F. et al. in Pediatrics 2008; 122[5]: 1027–32) zeigen konnten.

Die Weckschwelle senken

Zur Senkung der Weckschwelle genügt es oftmals schon, einfach die Windel wegzulassen. Motivationssteigernd wirkt es auf das Kind, wenn es in der Nacht aufgeweckt wird, und es merkt, dass es trocken ist. Die Alarmtherapie gilt als evidenzbasierte und sehr effektive Möglichkeit der Enuresisbehandlung. Prospektive Kriterien, die ihr Funktionieren verbessern, sind eine kleine Blasenkapazität und eine normalisierte Nachtharnmenge.

Nicht zuletzt müssen Kind und Eltern motiviert sein.

 

Korrespondenz: OA Dr. Christoph Berger, Facharzt f. Urologie, FEAPU, FEBU Abt. f. Kinderurologie Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz Betriebsgesellschaft m.b.H. 4010 Linz, Seilerstätte 4 Tel beruflich: +43 (732) 7677 – 4719 Fax: +43 (732) 7677 – 7497 E-Mail: Web: www.bhs-linz.at

1 Freier Mitarbeiter der „ÄrzteWoche“

Erstpublikation in „ÄrzteWoche“, Ausgabe 16/2010.

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