zur Navigation zum Inhalt
© pro mente kinder jugend familie
Abb. 1: Organigramm von pro mente kinder jugend familie (Stand: 2008)
© pro mente kinder jugend familie

Abb. 2: Die Mini-Ambulatorien: therapeutische Arbeit mit Kindern und Jugendlichen; ein Beispiel

© pro mente kinder jugend familie

Abb. 3: Die Mini-Ambulatorien: ein zweiter Einblick.

© pro mente kinder jugend familie

Abb. 4: Evaluationsmodell der Mini-Ambulatorien

© pro mente kinder jugend familie

Abb. 5: Evaluationsprozess in den Mini-Ambulatorien

© pro mente kinder jugend familie

Abb. 6: Überblick über die Warteliste der Mini-Ambulatorien

© pro mente kinder jugend familie

Abb. 7: Übersicht über die Komorbiditäten

 

Evaluation bei pro mente: kinder jugend familie

am Beispiel der Mini-Ambulatorien in Kärnten

Im Gesundheitsbereich wächst in den letzten Jahren aufgrund von Ressourcenknappheit, Kostendruck und rechtlichen Anforderungen die Forderung nach Transparenz, Qualitätssicherung und -entwicklung. Evaluation als Maßnahme der Qualitätssicherung gewinnt zunehmend an Bedeutung um Effektivität und Effizienz therapeutischer Interventionen nachweisen sowie den Einsatz der zur Verfügung stehenden finanziellen Mittel rechtfertigen zu können. Dies gilt sowohl für stationäre als auch ambulante Einrichtungen. Im Bereich der psychischen Gesundheit von Kindern und Jugendlichen ist die Etablierung von Evaluation besonders herausfordernd, da es keine allgemeinen Standards zur Beurteilung des Behandlungserfolges gibt und Erfolge lediglich eingeschränkt und zum Teil nur langfristig nachweisbar sind. Die noch nicht abgeschlossene kognitive, sprachliche und sozioemotionale Entwicklung ist bei der Befragung von Kindern/Jugendlichen zu berücksichtigen und bildet einen entscheidenden Unterschied zur Befragung Erwachsener. Es gilt, möglichst viele verschiedene Beurteilerperspektiven und Erhebungsmethoden miteinander zu kombinieren.

Pro mente kinder jugend familie GmbH, die in den Bereichen Prävention, Ambulanz, Krisenintervention, Soziotherapie und Rehabilitation in Kärnten seit 1998 tätig ist und entwicklungsunterstützende Angebote für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene bietet (s. Abbildung 1), stellt sich mit der Etablierung von umfassenden Evaluationskonzepten für ihre Einrichtungen der genannten Herausforderung. In weiterer Folge werden beispielhaft das Evaluationsdesign der Mini-Ambulatorien, erste Ergebnisse sowie Problembereiche in der Durchführung der Evaluation im Feld dargestellt.

Die Arbeit der Mini-Ambulatorien

Das Aufgabengebiet des Fachbereichs Ambulanz umfasst die gemeindenahe diagnostische und therapeutische Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit neurologischen und/oder psychischen Auffälligkeiten in interdisziplinären Teams bestehend aus Ärzten, klinischen Psychologen, Psychotherapeuten und funktionellen Therapeuten. Im August 2005 wurde das Mini-Ambulatorium Wolfsberg eröffnet, im April 2007 nahm das Mini-Ambulatorium St. Veit seine diagnostische und therapeutische Tätigkeit auf. Aufgrund der hohen Inanspruchnahme der angebotenen Leistungen durch Klienten auch aus anderen Bezirken Kärntens wurden außerdem Außenstellen der Ambulatorien in Völkermarkt und Klagenfurt einge- richtet.

Neben dem Angebot der umfassenden diagnostischen Abklärung nach aktuellen wissenschaftlichen Standards und diagnosegeleiteten, maßgeschneiderten Interventionen im Einzel- oder Gruppensetting für Kinder und Jugendliche werden Schwerpunkte hinsichtlich angehörigen- und familienzentrierter Angebote gesetzt. Da in der Patientenbetreuung der engen Kooperation mit anderen Helfersystemen ein hoher Stellenwert beigemessen wird, werden regelmäßig Kontakte zu Schulen, Kindergärten, anderen psychosozialen Einrichtungen und niedergelassenen Therapeuten in Form von Vernetzungstreffenund patientenbezogenen Helferkonferenzen gepflegt. Um die Öffentlichkeit für neurologische und psychische Störungsbilder im Kindes- und Jugendalter zu sensibilisieren, bietet der Fachbereich Ambulanz Informationsveranstaltungen und Vortragstätigkeiten an und gibt die Fachzeitschrift „Standards in Diagnostik und Therapie“ heraus. Die Abbildungen 2 und 3 geben einen Einblick in die Arbeit der Ambulatorien.

Die Evaluation in den Mini-Ambulatorien

Um die aktuelle Qualität der Mini-Ambulatorien zu überprüfen, Verbesserungspotential identifizieren und die Behandlungsmaßnahmen kontinuierlich weiter entwickeln zu können, erstellte unsere Arbeitsgruppe ein umfassendes Evaluationsmodell für ambulante Einrichtungen, die mit der diagnostischen und therapeutischen Versorgung von Kindern/Jugendlichen mit neurologischen und/oder psychischen Auffälligkeiten befasst sind. Das Evaluationshandbuch der Mini-Ambulatorien wurde ausgehend von Erkenntnissen der aktuellen Forschung auf dem Gebiet der Kinder-/Jugendpsychiatrie in Zusammenarbeit mit den Stakeholdern konzipiert und orientiert sich an den Evaluationsstandards der Deutschen Gesellschaft für Evaluation (DeGEval). Ursprünglich war eine Kombination formativer und summativer Aspekte (Berücksichtigung von Ergebnis- und Pro- zessqualität) geplant; derzeit ist die Evaluation der Mini-Ambulatorien vorwiegend ergebnisorientiert. Um verschiedene Beurteilerperspektiven zu erhalten und somit ein Maximum an Informationen zu gewinnen wurde Wert darauf gelegt objektive Daten sowie subjektive Einschätzungen der Klienten (Selbstein- schätzung), ihrer Angehörigen und der Therapeuten (Fremdeinschätzung) zu erheben und integrieren. Es erfolgen mehrere Datenerhebungen zu mehreren Messzeitpunkten (vor, direkt nach und sechs Monate nach der Behandlung), wobei sowohl indirekte als auch direkte Veränderungsmessungen vorgenommen werden. Es handelt sich bei der Evaluation der Mini-Ambulatorien um eine interne Evaluation, d.h. die Erhebungen werden durch die Mitarbeiter im Zuge ihrer diagnostischen und therapeutischen Tätigkeit vorgenommen.

Als ersten Schritt bei der Erstellung des Evaluationsmodells fixierten wir die Hauptziele, die mit den therapeutischen Interventionen erreicht werden sollen:

  1. positive Veränderungen auf

Symptomebene,

  1. Aktivierung und Stärkung von Ressourcen im Sinne der Salutogenese und
  2. positive Veränderungen der Lebensqualität. Das Ausmaß der Erreichung dieser Ziele wird zur Bewertung der Qualität in den Mini-Ambulatorien herangezogen.

Als nächstes wurden Messinstrumente ausgewählt bzw. konzipiert, die für die Messung des Ausmaßes der Zielerreichung eingesetzt werden können. Bei der Auswahl der Erhebungsinstrumente wurde darauf geachtet, dass diese nicht zu lang, altersangemessen, ökonomisch und möglichst änderungssensitiv sind sowie adäquate Gütekriterien aufweisen, wobei in der Praxis diese Kriterien nicht gänzlich erfüllbar sind. Zur Anwendung im Rahmen der Evaluation kommen

  1. die Testverfahren, welche in der klinischen Diagnostik verwendet werden zur Erfassung von Veränderungen auf Symptomebene,
  2. das Inventar zur Erfassung der Lebensqualität bei Kindern und Jugendlichen (ILK; Mattejat & Remschmidt, 2006) zur Erhebung von Veränderungen in der Lebensqualität sowie
  3. ein Leitfaden für das Abschlussgespräch zur direkten Veränderungsmessung, welcher sich an den Fragebögen zur Lebensqualität und den vor der Therapie vereinbarten Therapiezielen orientiert.

Mit den erhobenen Daten sollen variablenorientierte (Häufigkeitsanalysen, Mittelwertsvergleiche mit Messwiederholungen) und personenorientierte (Verlaufs- diagramme, Konfigurations-Frequenz- analysen) Auswertungen durchgeführt werden.

Die folgenden beiden Abbildungen (Abb. 4 und 5) geben einen Überblick über das Evaluationsdesign sowie den Evaluationsprozess:

Erste Ergebnisse

Die Evaluation wird seit 01.01.2009 umgesetzt; dementsprechend werden alle Patienten, die ihr Erstgespräch seit dem 01.01.2009 hatten, in die Evaluation mit einbezogen.

 

Nachfolgend werden erste Ergebnisse im Sinne einer Querschnittsanalyse (Inanspruchnahmestatistik der Mini-Ambulatorien, Beschreibung der im Zeitraum von 01.01.2009–31.12.2009 an der Evaluation teilnehmenden Stichprobe und Diagnosen der KlientInnen der Stichprobe) vorgestellt, wobei wir darauf hinweisen, dass es sich bei der Evaluation der Mini-Ambulatorien um „work in progress“ handelt und bis dato noch nicht alle statistischen Auswertungsmethoden eingesetzt werden konnten, die wir geplant haben.

Inanspruchnahmestatistik

Im Kalenderjahr 2008 meldeten sich 691 PatientInnen in einem der beiden Mini-Ambulatorien an, im Jahr 2009 gingen 763 Neuanmeldungen ein. 690 dieser in den Jahren 2008 und 2009 angemeldeten Klienten nahmen im Zeitraum von 01.01.2009–31.12.2009 ein Erstgespräch in Anspruch.

Stichprobenbeschreibung

Bei 462 (rund 70%) der Patienten, die 2009 ein Erstgespräch hatten, konnten die psychologischen und/oder medizinischen Untersuchungen bereits beendet und Diagnosen nach MUAX gestellt werden, d.h. die T0-Untersuchung ist erfolgt, ein diagnostischer Befundbericht wurde bereits verschickt. Davon wurde bei 442 (rund 96 %) der Klienten die Diagnostik regulär beendet, 20 (rund 4%) brachen den Diagnostikprozess ab.

 

Mit rund 254 (rund 37%) der Patienten, die 2009 ein Erstgespräch in Anspruch nahmen, wurden eine oder mehrere therapeutische Interventionen in einem der beiden Mini-Ambulatorien vereinbart. 21 (rund 8 %) dieser 254 Klienten waren „drop outs“ vor Therapiebeginn bzw. im Therapieprozess. 56 (rund 22 %) nehmen derzeit Therapie in einem der beiden Ambulatorien in Anspruch, befinden sich also zwischen T0 und T1. 13 (rund 5%) haben 2009 bereits mindestens eine Therapieform abgeschlossen, d.h. die T1-Untersuchung ist bereits mindestens ein Mal erfolgt. 164 Patienten (rund 65%) warten aufgrund der hohen Inanspruchnahme und Auslastung der beiden Ambulatorien noch auf Therapie.

Die folgende Abbildung (Abb. 6) gibt einen Überblick über die Warteliste der Mini-Ambulatorien:

Diagnosen der Klienten in der Stichprobe nach MUAX

Von den 462 Klienten, bei welchen 2009 die Diagnostik beendet werden konnte, zeigten 154 (rund 33%) psychische Auffälligkeiten in einem oder mehreren Bereichen. Am häufigsten wurden Störungen aus dem Kapitel F9- „Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend“ (n=140) der ICD-10, gefolgt von Störungsbildern aus dem Kapitel F4- „ neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen“ (n=33) fest gestellt. Am meisten (n=40) wurden „andere Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (F98; z.B. Aufmerksamkeitsstörungen ohne Hyperaktivität, Enuresis, Enkopresis, …) diagnostiziert, als nächstes „Störungen des Sozialverhaltens“ (F91; n = 38), „Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen“ (F43; n = 29) sowie „Hyperkinetische Störungen (F90; n = 26).

Bei 235 Klienten (rund 51 %) wurden eine oder mehrere umschriebene Entwicklungsstörungen fest gestellt. Am häufigsten wurden „Entwicklungsstörungen des Sprechens und der Sprache“ (F80; n = 132) gefunden, gefolgt von schulischen (F81; n = 107) und motorischen (F82; n = 92) sowie den kombinierten umschriebenen Entwicklungsstörungen (F83; n = 21).

Bei 76 Patienten (rund 16 %) lagen kognitive Beeinträchtigungen vor; davon wiesen 64 eine unterdurchschnittliche kognitive Leistungsfähigkeit (M4) auf, bei 13 wurde eine leichte Intelligenzminderung (F70) fest gestellt.

66 Patienten (rund 14 %) zeigten eine oder mehrere körperliche Erkrankungen.

Bei 272 Klienten (rund 59 %) lagen ein oder mehrere psychosoziale Belastungsfaktoren vor. Zumeist wurden Risikofaktoren in der unmittelbaren Umgebung festgestellt (M5; n = 205), gefolgt von problematischen Erziehungsbedingungen (M4; n = 69), psychischen Erkrankungen und/oder Behinderungen in der Familie (M2; n = 67) sowie Schwierigkeiten in den intrafamiliären Beziehungen (M1; n = 56).

Komorbiditäten/koexisiterende Problematiken zwischen Diagnoseclustern (Achse I-IV nach MUAX)

Bei 90 Kindern/Jugendlichen (rund 19,5 %) wurden keine Diagnosen auf den Achsen I-IV gestellt, 230 Klienten (rund 49,5%) erhielten Diagnosen auf jeweils nur einer der Achsen I-IV nach MUAX, bei 136 KlientInnen (rund 29,5 %) lagen Komorbiditäten zwischen den Achsen I-IV vor.

 

Die folgende Abbildung (Abb. 7) gibt eine Übersicht über die Komorbiditäten zwischen den Achsen I-IV nach MUAX (Angaben in %):

Probleme in der Durchführung von Evaluation im Feld

Schwierigkeiten in der konkreten Durchführung der Evaluation im Feld ergaben sich in Hinblick auf die Kapazität der Mini-Ambulatorien, die Erhebungsinstrumente und organisatorische Fragestellungen.

Aufgrund der hohen Auslastung der Mini-Ambulatorien sind die Wartelisten im therapeutischen Bereich relativ lang. Deshalb konnten erst sehr wenige Patienten bereits Therapien abschließen und an den Verlaufsuntersuchungen teil nehmen. Mit längeren Wartezeiten auf Therapie erhebt sich auch die Frage, ob Verbesserungen in der Symptomatik und der Lebensqualität tatsächlich auf die Therapie oder aber auf andere Faktoren zurück zu führen sind. Um dieses Problem zu lösen wurde ein zusätzlicher Erhebungszeitpunkt für Patienten, welche sich länger als sechs Monate auf der Warteliste befinden, eingeführt (T0´). Weiters ergibt sich durch den Zeitaufwand für die Evaluation eine Verlängerung der Wartezeit auf Erstgespräche für Patienten, die sich neu anmelden.

Im Hinblick auf die Erhebungsinstrumente stellt die mangelnde Verfügbarkeit an geeigneten Erhebungsinstrumenten für bestimmte Altersbereiche und Zielgruppen eine Einschränkung dar (z.B. Erhebung der „Quality of Life“ bei unter 6-jährigen Kindern, Verfahren für Klienten mit intellektuellen Beeinträchtigungen). Des Weiteren sind viele Testverfahren wenig änderungssensitiv und daher nicht geeignet, geringgradige positive Veränderungen in der Symptomatik zu messen. Ebenso stellt sich insbesondere im Bereich der Entwicklungsstörungen die Frage nach Lerneffekten durch die wiederholte Anwendung von Testverfahren.

Im Zuge der Implementierung der Evaluation stellten und stellen sich auch immer wieder neue organisatorische Fragen und Herausforderungen, welche einer Klärung bedürfen (z. B. geringe Rücklaufquote von Fragebögen v.a. im Bereich der Medizin; Differenzierung Beratung-Therapie; Vorgangsweise wenn ein Klient mehrere Therapieformen erhält; Zuständigkeiten für die Datenerhebungen; …).

Korrespondenz: Mag. Christine Wernisch-Pozewaunig, Mini Ambulatorium St. Veit, pro mente: kinder jugend familie, Grabenstraße 10, 9300 St. Veit/Glan, Tel.: +43 4212 36950, Fax +43 4212 36950 20, E-Mail: , Internet: www.promente-kijufa.at Literatur bei den Verfassern

1 pro mente: kinder jugend familie, www.promente-kijufa.at

Angaben zu den VerfasserInnen
Mag.a Christine Wernisch-Pozewaunig
Klinische und Gesundheitspsychologin, Psychotherapeutin in Ausbildung unter Supervision, Projektleiterin des Mini-Ambulatoriums St. Veit an der Glan (pmkijufa)

Dr.in Monika Finsterwald (MA)
Psychologin; Mitarbeiterin bei pmkijufa an der Stabstelle Evaluation und Innovation, wissenschaftliche Mitarbeiterin an der Universität Wien (Fakultät für Psychologie, Arbeitsbereich Bildungspsychologie und Evaluation)

Univ.-Doz. Dr. Georg Spiel
Facharzt für Neurologie, Neuropädiatrie, Psychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychotherapeut, Obmann, Geschäftsführer und ärztlicher Leiter von pmkijufa
Fazit und Ausblick
Die Datenlage verdeutlicht, dass eine sehr starke Nachfrage nach diagnostischen und therapeutischen Leistungen, wie sie in den Mini-Ambulatorien kostenlos angeboten werden, besteht und die momentane Kapazität der Ambulatorien nicht ausreichend ist, um diesen Bedarf zu decken.

Aufgrund der hohen Auslastung der Mini-Ambulatorien sind Maßnahmen nötig um die Wartezeiten zwischen Diagnostik und Behandlung zu überbrücken. Neben der Aufklärung der Patienten und deren Familien über alternative Angebote in der Region und der engen Kooperation mit anderen Helfersystemen stellen wir vermehrt beratende Angebote. Um Bezugspersonen Tipps zur Förderung ihres Kindes im Alltag zu vermitteln, entwickeln wir Ratgeber für Angehörige. Zu den Themen „Förderung der Sprachentwicklung“ und „Förderung der Fein- und Graphomotorik“ liegen bereits Ratgeber von uns vor. Ein Ratgeber zum Thema „Förderung der Lese- und Rechtschreibfertigkeiten“ ist in Vorbereitung; dieser wird voraussichtlich im Laufe des Jahres 2010 erscheinen.

Im Rahmen der Evaluation sind als nächste Schritte eine Querschnittsanalyse sowie die Evaluation der einzelnen Therapieformen in Hinblick auf die Veränderung der Symptomatik und die Auswirkungen auf die Lebensqualität geplant. Darüber hinaus möchten wir unser Augenmerk auch auf die Anpassung und Weiterentwicklung des Evaluationsmodells sowie die Verbesserung und Entwicklung der Evaluationsinstrumente legen.

C. Wernisch-Pozewaunig, M. Finsterwald, G. Spiel1, Pädiatrie & Pädologie 2/2010

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben