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Der Notfall beim Kind ist auch für die abgebrühtesten Ärzte ein Sonderfall – und zwar jedes Mal aufs Neue. Die Sensibilität des kindlichen Organismus und das emotionale und soziale Umfeld sind bei der Erstversorgung in die Auswahl der Maßnahmen miteinzube
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Dr. Christian Mann Stv. Chefarzt am Departement für Kinder- und Jugendmedizin, Kantonsspital Graubünden

 

Der Atemweg steht an oberster Stelle

Das ABC+D-Schema ordnet beim Kindernotfall die Erstmaßnahmen.

Notfälle im Säuglings- und Kindesalter sind mit besonderem Stress verbunden, weil die emotionale Belastung hoch ist, die Kommunikation über Dritte (meist über die Eltern) laufen muss, die gewichtsbezogenen Standarddosierungen nicht so geläufig sind, und weil viele Ärzte relativ selten mit der großen Vielfalt an zum Teil ausgefallenen Krankheitsbildern konfrontiert sind.

Sehr gut bewährt sich das Herangehen an kindliche Notfälle mit dem ABC-Schema (airway, breathing, circulation), ergänzt durch D (disability) aufgrund einer neurologischen Störung. Da das Atemversagen bei Kindern um ein Vielfaches häufiger als beim Erwachsenen Ursache des Notfalles ist, steht die Beurteilung einer Atemstörung an oberster Stelle. Aus diesem Grund wird in den pädiatrischen Reanimations-Richtlinien die alleinige Beatmung den Zyklen mit Herz-Druck-Massage vorangestellt.

Das ABC-Schema

Atemwege: Zum Freimachen der Atemwege sind je nach Situation die Seitenlagerung, ein einmaliges Auswischen z. B. von Erbrochenem, das Absaugen und/oder das Einführen eines Güdel-Tubus angebracht. Der Mandibula-Vorschub ist noch effizienter als der Kinn-Vorzug, um die relativ große Zunge von der Pharynx-Hinterwand abzuheben.

Beatmung: Bei der Beutelbeatmung gilt: Je jünger das Kind, umso mehr sollte eine Überstreckung vermieden werden. Eine respiratorische Insuffizienz jeglicher Ursache macht sich bei Säuglingen frühzeitig durch Zeichen der Atemnot bemerkbar:

  • Einziehungen
  • Tachypnoe
  • Nasenflügeln
  • Stöhnen

Gefährlich ist die Erschöpfung des Kindes. Sie macht sich dadurch bemerkbar, dass das Stöhnen in ein Schnappen übergeht, die Atemfrequenz (wieder) abnimmt, Atempausen auftreten und die Vigilanz vermindert ist. Wenn in der Auskultation ein stummer Thorax festzustellen ist, dann ist dies meist Ausdruck eines schweren Asthma-Anfalls oder einer Bronchiolitis. Bei Ateminsuffizienz infolge dieser beiden Krankheitsbilder oder anderer obstruktiver Ventilationsstörungen besteht die Erstmaßnahme in der Sauerstoffgabe (6 – 10 l/min über eine Gesichtsmaske), der Inhalation mit einem Beta-Mimetikum, etwa 20 Tropfen Salbutamol für alle Gewichtsklassen (bei kleineren Kindern gelangt weniger davon in die Bronchien) und in der Verabreichung von Prednisolon 2 (-10) mg/kg i.v. oder Betamethason 0,5 mg/kg p.o.

Herz-Kreislauf aus dem Gleichgewicht

Durchfall, Erbrechen und Sepsis führen beim Säugling und Kleinkind sehr schnell zu einer Kreislaufinsuffizienz, die mit Zeichen der peripheren Durchblutungsstörung beginnt. Neben der marmorierten Haut ist die verlängerte (oder stark verkürzte) Rekapillarisationszeit ein wichtiges diagnostisches Zeichen. Da Kinder das intravasale Volumen-Defizit vor allem durch eine Tachykardie lange Zeit kompensieren können, ist der Abfall des Blutdrucks ein spätes Symptom des Kreislaufversagens. Wesentlich ist zu bedenken, dass eine Beeinträchtigung des Bewusstseins ein höchst alarmierendes Zeichen eines Kreislauf-Schocks sein kann.

Die wichtigste und meist schnell wirksame Notfall-Massnahme bei Kreislaufinsuffizienz besteht in der intravenösen oder intraossären Gabe eines Volumenbolus von NaCl 0,9 Prozent oder von Ringer-Lösung, 20 ml/kg Körpergewicht während 20 bis 60 Minuten. Der Einsatz von modernen, voll „balancierten Elektrolyt-Lösungen“ ist in der Pädiatrie noch nicht Evidenz-basiert. Je nach Wirkung ist die Bolus-Gabe ein- oder zweimal zu wiederholen. Im Gegensatz zu Erwachsenen droht bei Kindern nur extrem selten eine Flüssigkeitsüberladung durch die rasche Volumenzufuhr.

Eine Zentralisierung oder ein Kreislaufversagen kann auch als Folge einer Rhythmusstörung auftreten. Meist wenig dramatisch manifestiert sich die im Kindesalter relativ häufige supraventrikuläre Tachykardie. An diese Rhythmusstörung sollte gedacht werden, wenn sich ein Säugling plötzlich ruhiger als gewohnt verhält und – bei einem meist nur mäßig beeinträchtigten Allgemeinzustand – eine Tachykardie von über 220 pro Minute aufweist. Als Erstmassnahme kann ein (eis-)kalter Lappen auf die Stirn oder kurz auch auf das ganze Gesicht gelegt werden.

Synkopen sind eine häufige Ursache für die Notfall-Alarmierung. Die typische Anamnese für eine vasovagale (neurokardiogene) Synkope enthält Angaben über einen erschreckenden oder unangenehmen Sinneseindruck (Geräusch, Anblick von Blut), langes Stehen an warmen, belebten Plätzen, „Schwarzwerden“ vor den Augen, Weglassen des Frühstücks, Auftreten vor oder nach der Miktion und so weiter. Das Umfallen ist schon die erste, von der Natur selbst durchgeführte Notfallmaßnahme, ein Hochlagern der Beine bewirkt zusätzlich eine Auto-Infusion. Differentialdiagnostisch sind jedoch die wichtigen symptomatischen Synkopen abzugrenzen, vor allem die kardiale und die Synkope bei ZNS-Erkrankungen. So genannte „red flags“, die auf eine kardiale Ursache hindeuten, sind das plötzliche Zusammensacken ohne Vorboten, Palpitationen vor der Synkope, das Auftreten der Synkope während einer Belastung und eine Herz-Erkrankung bzw. -Operation in der Anamnese.

Wichtig ist auch die Abgrenzung gegenüber einer psychogenen Synkope, die sich durch geschlossene Augen, umherschweifende Bulbi, Stöhnen, eine undulierende Tiefe der Bewusstseinsstörung, eine längere Dauer und eventuell durch ungeordnet über den ganzen Körper verteilte Muskel-Einzelzuckungen und Kopfschütteln verrät. In der Notfallsituation lässt sich diese Diagnose oft nicht eindeutig stellen. Im Anschluss kann jedoch der intensivmedizinische und apparativ-diagnostische Aufwand bedeutend verringert werden. Dazu sind die Angaben des erstbeobachtenden Arztes von besonders großem Wert.

Neurologische Notfälle

Gelegenheitsanfälle (z.B. Fieberkrämpfe) und auch Anfälle bei einem Kind mit einer Epilepsie sind meist selbstlimitierend. Der Status epilepticus mit einer Dauer von mehr als 20 Minuten kann jedoch zu bleibenden Schäden führen und sollte daher notfallmäßig unterbrochen werden. Diazepam-Rectiolen (Stesolid®) (5 mg unter 10 kg Körpergewicht, 10 mg darüber) werden häufig schon von den Eltern verabreicht.

Bei der Erstversorgung nach dem ABC-Schema sollen zum Freimachen der Atemwege wegen der starken Neigung zu Erbrechen im Status epilepticus weder Spatel noch ein Güdel-Tubus in den Mund eingebracht werden. Anschließend ist der Ausschluss einer Hypoglykämie mit einem Blutzuckerstreifentest angezeigt. Nach dem Legen eines intravenösen Zugangs wird Lorazepam (Temesta®) 0,1mg/kg KG i.v. oder Midazolam (Dormicum®) 0,2 mg/kg KG i.v. zur Beendigung des Anfalls eingesetzt. Alternativ kann die Midazolam-Lösung zur i.v.-Injektion auch buccal verabreicht werden (0,3 mg/kg KG).

Schädel-Hirn-Traumata

Die größere Schädelmasse im Verhältnis zum Körper macht vor allem kleinere Kinder anfällig für ein Schädel-Hirn-Trauma. Ein schweres Schädel-Hirn-Trauma liegt vor, wenn die Glasgow-Coma-Scale einen Wert kleiner als neun ergibt. Dies bedeutet beispielsweise, dass das Kind erst auf einen Schmerzreiz die Augen öffnet, die Extremität wegzieht und stöhnt. Die rasche Verabreichung eines Flüssigkeitsbolus und die Gabe von Sauerstoff sind die wichtigen Erstmaßnahmen zur Vermeidung eines sekundären Hirnschadens. Bei Säuglingen mit einer unklaren Bewusstseinsstörung sollte der Arzt immer an ein Schütteltrauma denken!

Eltern beobachten unterschiedlich

Nach einem leichten Schädel-Hirn-Trauma ist unter bestimmten Voraussetzungen ein Verbleiben des Kindes in häuslicher Umgebung zu verantworten. Wenn das Kind nach dem Sturz sofort aufschrie oder weinte, wenn die Sturzhöhe nicht größer als die Schulterhöhe eines Erwachsenen war, wenn das Kind höchstens einmal erbrach, wenn keine Begleitverletzungen wie ein Hämatom am Kopf vorliegen, und wenn sich das Kind normal bewegt und verhält, darf es in häuslicher Umgebung weiter überwacht werden. Wie bei vielen anderen häuslichen Überwachungssituationen sollte der Arzt seinem „Gespür“ für die elterliche Kompetenz folgen. Bekanntermaßen verfügen Eltern oder Großeltern über sehr unterschiedlich ausgeprägte Fähigkeiten zur biologischen Beobachtung ihrer Kinder.

Bei dramatischen Notfallsituationen wird heute generell empfohlen, die Anwesenheit der Eltern zu erlauben, sofern die optimale Versorgung des Notfallpatienten nicht behindert wird. Damit kann die posttraumatische Belastungsreaktion erheblich vermindert werden.

Fazit

Die physischen und psychischen Besonderheiten des Säuglings- und Kindesalters kommen auch beim Notfall in dieser Altergruppe zum Tragen. Die Sensibilität des kindlichen Organismus und das emotionale und soziale Umfeld sind bei der Erstversorgung in die Auswahl der Maßnahmen miteinzubeziehen, die sich nach dem ABC-Schema plus D strukturieren lassen.

Dr. Christian Mann ist stellvertretender Chefarzt am Departement für Kinder- und Jugendmedizin, Kantonsspital Graubünden.

Differentialdiagnose der nicht-traumatischen Bewusstseinsstörung
Bei nicht-traumatischen Bewusstseinsstörungen im Kindesalter sind differentialdiagnostisch zu bedenken:
• Infektion
• Epilepsie
• Gefäßprobleme (Sinusvenenthrombose, Blutung)
• Tumor
• Intoxikation/Selbst-Intoxikation durch Stoffwechselstörung
• Hypoglykämie

Von Dr. Christian Mann, Ärzte Woche 14 /2010

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