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Abb. 1:  Kindesmissbrauch: Die Täter stammen zu 60 bis 90 Prozent aus dem Bekanntenkreis der Opfer. 
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Abb. 2: Bei Verdacht auf körperliche Misshandlung ist das Kind stationär aufzunehmen.

 
Kinder- und Jugendheilkunde 24. Februar 2010

Verdacht auf Kindesmissbrauch – was tun?

Verdächtige Traumen, wie Hämatome und Frakturen, sollten abgeklärt werden.

Tag für Tag werden Kinder Opfer von körperlichem und sexuellem Missbrauch. Die Kommunikation zwischen den einzelnen medizinischen Fachrichtungen einerseits sowie zwischen Medizinern und dem Jugendamt andererseits sollte einwandfrei funktionieren, um die Dunkelziffer so gering wie möglich zu halten.

Dr. Monika Luxl, Univ.-Klinik für Unfallchirurgie, Wien, versuchte, eine Sensibilisierung für die Erkennung von verdächtigen Merkmalen zu erreichen: Hämatome werden bei 90 Prozent der misshandelten Kinder gefunden. Luxl: „Auf Fremdeinwirkung kann bei Lokalisation an Ohren, Mund, Hals, Bauch, Rücken, Gesäß, Armen und Genitalien geschlossen werden.“ Frakturen kommen bei 55 Prozent der misshandelten Kinder vor, Schädelfrakturen bei zehn Prozent von ihnen – meist liegen dann zusätzlich Verletzungen des Gehirns vor. Luxl: „Rippen-Frakturen weisen sehr stark auf ein Gewaltverbrechen hin, weil derartige Brüche aufgrund des elastischen Brustkorbs für gewöhnlich bei Kindern nicht vorkommen.“

An den Extremitäten sind meta- und epiphysäre Frakturen für Gewalteinwirkung charakteristisch. Des Weiteren sind Oberarmfrakturen auffällig. Speziell vor dem 15. Lebensmonat sind sie zu 100 Prozent pathognomonisch für Misshandlungen. Unterarmfrakturen bedürfen ebenso einer gründlichen Abklärung. Luxl: „Es ist von immenser Wichtigkeit, Kinder bei Verdacht auf ein Shaken Baby Syndrom sofort augenärztlich abklären zu lassen. Mit einer Untersuchung des Augenhintergrundes ist ein entscheidender diagnostischer Schritt getan.“

Abklärung von sexuellem Missbrauch

Univ.-Ass. Dr. Antonia Rau sowie Ass.-Prof. Dr. Daniela Dörfler von der Universitätsklinik für Frauenheilkunde in Wien skizzierten das Abklärungsprozedere bei Verdacht auf sexuellen Missbrauch. Mädchen sollen zur (ambulant durchgeführten) Abklärung an die Abteilung für Kinder- und Jugendgynäkologie, Buben an die Abteilung für Kinderchirurgie gebracht werden. Rau: „Zu beachten ist: Die Opfer dürfen sich weder waschen, noch umziehen, noch etwas essen oder trinken. Nur so kann belastendes Beweismaterial sichergestellt werden!“

Für die Abklärung hat die Gerichtsmedizin ein „Spurensicherungsset“ entwickelt. Abstriche sollen mit in Kochsalzlösung getränkten Wattetupfern erfolgen. Rau: „Das Material darf niemals ohne Handschuhe berührt werden, um die DNA des Täters nicht zu zerstören!“ Auch an die Aufbewahrung der Kleidung in Papiersäcken muss gedacht werden. Die körperliche Untersuchung soll mit einer Fotodokumentation kombiniert werden – auch, wenn momentan keine eindeutigen Verletzungen ersichtlich sind. Bei sehr schweren Verletzungen ist für eine solche Dokumentation die Gerichtsmedizin zu verständigen. Die gynäkologische Untersuchung darf nicht zu einer Re-Traumatisierung des Kindes führen und nur dann stattfinden, wenn das Opfer dafür bereit ist. Rau: „Kein Kind wird zur gynäkologischen Untersuchung gezwungen. Ist diese trotz Ablehnung des Opfers unverzichtbar, kann sie in Narkose durchgeführt werden.“ Stark auf einen sexuellen Missbrauch hinweisend sind Infektionen mit HIV, Syphilis und Gonorrhoe. Auf die Durchführung eines Schwangerschaftstests sollte ebenso wenig vergessen werden, wie darauf, dem missbrauchten Mädchen die „Pille danach“ und im Zweifelsfall eine HIV-Prophylaxe anzubieten. Beweisend für sexuellen Missbrauch beim Mädchen sind frische Risse im Anogenitalbereich, Infektionen, eingetretene Schwangerschaften, Nachweis von Sperma, das Geständnis des Täters sowie eine Photodokumentation, welche die Tat abgebildet hat.

20 bis 25 Prozent aller sexuell misshandelten Kinder sind Jungen. Dörfler: „Die Täter stammen zu 60 bis 90 Prozent aus dem Bekanntenkreis der Opfer.“ Zur Penetration kommt es in sieben bis 31 Prozent der Übergriffe. Das Vorgehen bei bestehendem Verdacht ist gleich wie jenes bei den weiblichen Opfern. Verdächtige anogenitale Veränderungen sind venöse Stauungen, Fissuren, Narben, Einrisse des Frenulums, Paraphimose sowie Analdilatation. „Hier ist Vorsicht geboten, denn in Narkose ist jeder Anus automatisch dilatiert und noch kein Hinweis auf sexuellen Missbrauch“, warnt Dörfler. „Für die schriftliche Dokumentation ist es unumgänglich, auf eine wörtliche Wiedergabe zu achten und in jedem Fall auf eigene Interpretationen sowie Suggestivfragen zu verzichten!“ Die wesentlichste Bedeutung hat immer die Aussage des Kindes. Rau betonte: „Ein unauffälliger Befund schließt sexuellen Missbrauch nicht aus!“

Rechtliche Vorgehensweise

Bei Verdacht auf körperliche Misshandlung ist das Kind stationär aufzunehmen. Niedergelassene Ärzte sollten unbedingt nachkontrollieren, ob die Aufnahme ins Spital auch wirklich stattgefunden hat. Die sofortige Konfrontation der Eltern mit dem Begriff „Missbrauchsabklärung“ ist zu vermeiden. Luxl: „Es reicht, den Eltern klar zu machen, dass es besser wäre, die Verletzungen des Kindes stationär abzuklären.“ Erst im Rahmen der Konfrontationsgespräche (oft gemeinsam mit Psychologen) wird der Verdacht auf Misshandlung angesprochen. Von Montag bis Freitag steht das Jugendamt (telefonisch) mit Rat und Tat zur Seite. Freitags ab 16 Uhr übernimmt diese Funktion das Krisenzentrum. Bereits bei stationärer Aufnahme des Kindes ist es ratsam, das Jugendamt telefonisch darüber zu informieren. Dieses ist dadurch in der Lage, im Ernstfall – falls die Eltern das Kind aus dem Spital nehmen wollen – per telefonischer Anweisung binnen weniger Minuten das Ausfolgeverbot zu erteilen. Ein präventives Ausfolgeverbot ist nicht möglich, denn so lange ein Einverständnis der Eltern bezüglich der stationären Aufnahme besteht, würde kein Gericht die Notwendigkeit eines solchen nachvollziehen können. Jenes stellt schlussendlich den massivsten Eingriff in die Elternrechte dar und bedeutet, dass den Erziehungsberechtigten das Obsorgerecht entzogen wird. Prof. Fritz Horak von der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde in Wien forderte: „Unser Ziel ist es, zu erreichen, dass die Kinder im Krankenhaus bleiben! Wir wollen ein Schreiben, welches belegt, dass wir sie auch bei Meinungsänderung der Eltern auf jeden Fall stationär behalten können!“

Dr. Mercedes Juliana Art, freie Mitarbeiterin, Wien

Erstpublikation in ÄrzteWoche 44/2009

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