Abb. 1: Das wichtigste Beispiel non-nutritiven Saugens stellt der Beruhigungsschnuller dar, über den sich in der Literatur zahlreiche Publikationen finden.

Kinder- und Jugendheilkunde 24. Februar 2010

Vorteile, Nachteile und die Assoziation mit dem Plötzlichen Säuglingstod

Saugen – ein angeborener Reflex

Das Saugen eines Babys an der mütterlichen Brust bzw. am Beruhigungsschnuller stellt einen angeborenen Reflex dar, der durch Berührung von Lippen oder Mundschleimhaut ausgelöst wird. Untersuchungen haben gezeigt, dass der Saugreflex bereits in utero vorhanden ist, und zwar etwa ab der 24. Schwangerschaftswoche (SSW). Ab der 28. SSW existiert ein Saug-Schluck-Reflex, wohingegen die Koordination von Saugen, Schlucken und Atmen erst ab der 32.-34. SSW vollständig funktioniert. Vor diesem Zeitpunkt geborene Frühgeborene müssen deshalb zumeist vorübergehend über eine nasogastrale Sonde ernährt werden.

Saugen stellt eine komplexe motorische Aktivität dar, die unter der Kontrolle des Hirnstamms steht und die Funktion der Hirnnerven V, VII und XII erfordert. Verschiedene neurologische Störungen können somit mit einem pathologischen Saugmuster bzw. einem Fortbestehen des Saugreflexes über das 6. Lebensmonat hinaus einhergehen.

Nutritives und non-nutritives Saugen

Je nachdem, ob der Saugvorgang mit Nahrungsaufnahme verbunden ist oder nicht, wird zwischen nutritivem Saugen (Stillen, Milchflasche) und non-nutritivem Saugen (z.B. Schnuller, Daumen, mütterliche Brustwarze) unterschieden. Bereits 1968 wurde von Wolff beschrieben, dass sich diese beiden Formen in ihrem Saugmuster ganz wesentlich unterscheiden. Nutritives Saugen stellt einen kontinuierlichen Vorgang dar, der nur von kurzen Ruhephasen unterbrochen wird. Im Gegensatz dazu ist non-nutritives Saugen typischerweise durch einen raschen Wechsel von kurzen aktiven Saugphasen und dazwischen liegenden Ruhephasen gekennzeichnet. Die Saugfrequenz ist dabei mit ca. 120/min etwa doppelt so hoch wie beim nutritiven Saugen, wohingegen die Saugamplitude geringer ist.

Vor- und Nachteile des Beruhigungsschnullers

Das wichtigste Beispiel non-nutritiven Saugens stellt der Beruhigungsschnuller dar, über den sich in der Literatur zahlreiche Publikationen finden. Diese beschäftigen sich sowohl mit den positiven als auch mit den negativen Auswirkungen der Schnullerverwendung.

Neben dem gut bekannten beruhigenden Effekt des Schnullers, der wahrscheinlich auf einer Vagusaktivierung beruht, wurde auch eine analgesierende Komponente nachgewiesen, die vor allem in der Neonatologie Anwendung findet. Es konnte gezeigt werden, dass Neugeborene, die während schmerzhafter Eingriffe wie Blutentnahmen an einem Schnuller nuckeln, weniger weinen und eine niedrigere Herzfrequenz aufweisen als Kontrollgruppen ohne Schnuller. Des Weiteren wurde bei Frühgeborenen beobachtet, dass non-nutritives Saugen während der nasogastralen Sondierung den Übergang zum Stillen bzw. zur Flaschenernährung erleichtert, was in einer Verkürzung des stationären Aufenthaltes resultiert.

In den letzten Jahren hat der Schnuller vor allem durch die Senkung des Risikos für den Plötzlichen Säuglingstod sehr viel Aufmerksamkeit erlangt, worauf weiter unten noch gesondert eingegangen wird.

 

Bezogen auf die Nachteile des non-nutritiven Saugens, wird vor allem immer wieder über negative Auswirkungen auf das Stillen berichtet. Die Datenlage in der Literatur dazu ist kontroversiell, wobei jedoch der Zeitpunkt der Einführung des Schnullers eine wichtige Rolle spielen dürfte. So haben etwa Howard et al. gezeigt, dass die Einführung des Schnullers in den ersten zwei bis fünf Tagen nach der Geburt häufig zu Stillproblemen führt, wohingegen die Schnullerverwendung erst ab dem Ende des ersten Lebensmonats keinen negativen Einfluss auf das Stillen hat.

Des Weiteren haben Studien ergeben, dass der Schnuller das Risiko für die akute Otitis media um das 1.2- bis 2-fache erhöht, bevorzugt jedoch erst jenseits des 1. Lebensjahres. Als pathophysiologischen Mechanismus nimmt man an, dass das Nuckeln am Schnuller den Reflux nasopharyngealer Sekrete ins Mittelohr fördert und somit Krankheitserregern aus dem Respirationstrakt das Eindringen erleichtert.

Auch Zahnfehlstellungen können durch die Verwendung eines Schnullers begünstigt werden, insbesondere ein frontal offener Biss. Diese sind jedoch zumeist reversibel, sofern mit spätestens drei Jahren eine Entwöhnung vom Schnuller erfolgt.

Schnullerverwendung und Plötzlicher Säuglingstod

Der Plötzliche Säuglingstod (Sudden Infant Death Syndrome, SIDS) ist definiert als der plötzliche und unerwartet eintretende Tod eines Säuglings (sehr selten eines Kleinkindes), der auch durch sorgfältige post-mortem-Untersuchungen nicht ausreichend erklärt werden kann. Obwohl Präventionsmaßnahmen, allen voran die Vermeidung der Bauchlage, zu einem dramatischen Rückgang der Inzidenz geführt haben, stellt SIDS in der westlichen Welt nach wie vor die häufigste Todesursache in der Postneonatalperiode dar. Bei der Erforschung neuer protektiver Faktoren hat vor allem im letzten Jahrzehnt der Beruhigungsschnuller zunehmend an Bedeutung gewonnen.

Bereits im Jahr 1979 wurde erstmals von Cozzi postuliert, dass die Verwendung eines Schnullers im Schlaf mit einer Verminderung des SIDS-Risikos einhergeht. Seitdem sind zahlreiche weitere Publikationen erschienen, die seine Beobachtungen bestätigen. Eine 2005 publizierte Metaanalyse von Hauck ergab ein um 50 Prozent niedrigeres SIDS-Risiko bei Schnullerverwendern im Vergleich zu einer Kontrollgruppe. Es wurde postuliert, dass ein SIDS-Fall unter 2733 Säuglingen, die regelmäßig zum Einschlafen einen Schnuller verwenden, verhindert werden kann. Li et al. berichteten im selben Jahr sogar von einer 90-prozentigen Risikoreduktion.

Dennoch wird die Frage, ob aus diesen Ergebnissen eine generelle Empfehlung zur Schnullerverwendung abgeleitet werden kann, in der Literatur kontroversiell diskutiert. Während Hauck in ihrer Metaanalyse die Einführung des Schnullers nach dem ersten Lebensmonat als protektive Maßnahme dezidiert empfiehlt, konkludierten beispielsweise Mitchell et al. in ihrem Review mit folgenden Worten: „It seems appropriate to stop discouraging the use of pacifiers. Whether it is appropriate to recommend pacifier use in infants is open to debate“. Diese Zweifel wurden mit den potentiellen negativen Effekten der Schnullerverwendung, insbesondere was Stillprobleme anbelangt, begründet. Unsere Arbeitsgruppe kam in einem 2002 publizierten Review ebenfalls zu einer eher kritischen Schlussfolgerung. Zwar hatten alle vier Forschungsgruppen, deren Publikationen verglichen wurden, eine Assoziation zwischen Schnullerverwendung und erniedrigtem SIDS-Risiko nachgewiesen. Gleichzeitig waren aber alle zu dem Schluss gekommen, dass diese Assoziation nicht mit dem Beweis gleichzusetzen ist, dass der Schnuller protektiv gegen SIDS wirkt, so dass von keiner der vier Forschungsgruppen eine Empfehlung zur Schnullerverwendung ausgesprochen wurde.

Ein eher kritischer Bezug zu dem Thema erscheint auch insofern verständlich, als dass die zu Grunde liegenden pathophysiologischen Mechanismen nach wie vor ungeklärt sind. Es existieren jedoch zahlreiche Theorien, beispielsweise dass der Schnuller die Atemwege offenhält, indem er das Zurücksinken der Zunge verhindert oder im Falle einer nasalen Obstruktion die Mundatmung erleichtert. Andere postulierten, dass der Schnuller die Schlafposition günstig beeinflusst, indem er das Drehen des Säuglings von der Rücken- in die gefährliche Bauchlage erschwert. Eine weitere Theorie geht von einer Verminderung des gastroösophagealen Refluxes bei Schnullerverwendung aus.

Franco et al. postulierten, dass der Schnuller das Auftreten induzierter Arousals fördert. Arousals sind durch eine Kombination von Änderungen verschiedener physiologischer Parameter wie Herzfrequenz und Atemfrequenz sowie durch Körperbewegungen definiert und stellen wichtige „survival mechanisms“ im Schlaf dar. Eine verminderte „Arousability“ geht mit einem erhöhten SIDS-Risiko einher, während eine erhöhte „Arousability“ protektiv wirkt. Ob auch das Auftreten spontaner Arousals durch die Verwendung eines Schnullers gefördert wird, wurde 2008 von unserer Arbeitsgruppe untersucht. Dabei zeigte sich jedoch weder in der Dichte noch in der Dauer spontaner Arousals ein Unterschied zwischen Säuglingen mit und ohne Schnuller. Auch hatte eine frühere Studie gezeigt, dass sich physiologische Parameter wie Herz- und Atemfrequenz durch non-nutritives Saugen nicht verändern.

Ob eine der angeführten Theorien den protektiven Effekt des Schnullers tatsächlich ausreichend erklärt, ist insbesondere in Anbetracht dessen, dass ein Säugling seinen Schnuller meist relativ bald nach dem Einschlafen wieder ausspuckt (laut einer Studie von Weiss und Kerbl bereits nach durchschnittlich 11.2 Minuten), kritisch zu hinterfragen. Möglicherweise liegt die Erklärung eher in indirekten Effekten der Schnullerverwendung, die auch in Phasen ohne Schnuller vorhanden sind. So könnte beispielsweise durch das häufige Ausspucken des Schnullers die elterliche Aufmerksamkeit erhöht sein, so dass potentiell bedrohliche Ereignisse im Schlaf noch rechtzeitig erkannt werden können. Auch eine Erhöhung der oropharyngealen bakteriellen Clearance wurde diskutiert.

Obwohl also bezüglich der Assoziation non-nutritives Saugen - SIDS noch viele Fragen offen sind, wurde der Schnuller auch in Österreich in die Liste der SIDS-Präventionsmaßnahmen aufgenommen. Die derzeitige Empfehlung lautet, den Schnuller mit Ende des ersten Lebensmonats einzuführen, wenn sich das Stillen gut etabliert hat. Ein im Schlaf ausgespuckter Schnuller sollte dem Säugling nicht wieder zurück in den Mund gesteckt werden. Ebenso wenig sollte einem Säugling, der den Schnuller überhaupt ablehnt (ca. 10% aller Säuglinge sind „Schnullerverweigerer“), dieser „aufgezwungen“ werden. Nach dem ersten Lebensjahr wird eine Beendigung der Schnullerverwendung empfohlen, da ab diesem Zeitpunkt das SIDS-Risiko bereits gegen Null geht, während das Risiko für die Otitis media und von Zahnfehlstellungen zunimmt.

Zusammenfassung eigener Daten

Da es bisher nur wenige systematische Untersuchung zum non-nutritiven Saugen im Schlafzustand und somit auch kaum Normwerte für damit assoziierte Parameter (z.B. Länge und Dauer aktiver Saugphasen) gibt, wurde von unserer Arbeitsgruppe eine Studie zu diesem Thema durchgeführt.

 

Untersucht wurden 12 gesunde Säuglinge mit einem medianen Alter von 55 (7-82) Tagen, die einer Routine-Polysomnographie in unserem Schlaflabor mit synchronisierter Videoaufzeichnung unterzogen wurden. Dabei zeigte sich, dass ein medianer Anteil von 15.5 (6.4 – 36.7) Prozent der gesamten mit Schnuller zugebrachten Schlafzeit mit aktivem Saugen verbracht wird. Die mediane Anzahl der aktiven Saugphasen pro Minute betrug 2.2 (1.2 – 4.5), die mediane Dauer einer aktiven Saugphase betrug 3 (1 – 22) Sekunden und das mediane Intervall zwischen zwei aktiven Saugphasen betrug 10 (1 – 1434) Sekunden. Herzfrequenz, Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung änderten sich während einer aktiven Saugphase nicht signifikant.

Wenngleich die analysierte Fallzahl natürlich zu gering ist, um tatsächlich von „Normwerten“ für das non-nutritive Saugen im Schlaf sprechen zu können, liefern unsere Daten zumindest erste Anhaltspunkte, die eine Basis für weiterführende Untersuchungen zum Thema des Schnullers in der SIDS-Prävention darstellen können.

Korrespondenz: Dr. Marie Hanzer Univ.-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz, Abteilung für Neonatologie E-mail:

¹ Univ.-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz, Abteilung für Neonatologie1 und Allgemeine Pädiatrie2; 3LKH Leoben, Abteilung für Kinder- und Jugendliche

Literatur:

 

1) Wolff PH. The serial organization of sucking in the young infant. Pediatrics 1968; 42:943- 956.

2) Howard C, Howard F, Lanphear B. Randomized clinical trial of pacifier use and bottlefeeding or cupfeeding and their effect on breastfeeding. Pediatrics 2003; 111:511-518.

3) Hauck FR, Omojokun OO, Siadaty MS. Do pacifiers reduce the risk of sudden infant death syndrome? A meta-analysis. Pediatrics 2005; 116:716-723.

4) Li DK, Willinger M, Petitti DB, Odouli R, Liu L, Hoffman HJ. Use of a dummy (pacifier) during sleep and risk of sudden infant death syndrome (SIDS): population based case control study. BMJ 2006; 332:18-22.

5) Mitchell EA, Blair PS, L´Hoir MP. Should pacifiers be recommended to prevent SIDS? Pediatrics 2006; 117:1755-1758.

6) Weiss PPW, Kerbl R. The relatively short duration that a child retains a pacifier in the mouth during sleep: implications for sudden infant death syndrome. Eur J Ped 2001; 160:60.

7) Zotter H, Kerbl R, Kurz R, Müller W. Pacifier use and sudden infant death syndrome: Should health professionals recommend pacifier use based on present knowledge? Wien Klin Wochenschr 2002; 114:791-794.

8) Hanzer M, Zotter H, Sauseng W, Pichler G, Müller W, Kerbl R. Non-nutritive sucking habits in sleeping infants. Neonatology 2010; 97:61-66

9) Hanzer M, Zotter H, Sauseng W, Pfurtscheller K, Müller W, Kerbl R. Pacifier use does not alter the frequency or duration of spontaneous arousals in sleeping infants. Sleep Med 2009; 10:464-470

10) Franco P, Scaillet S, Wermenbol V, Valente F, Groswasser J, Kahn A. The influence of a pacifier on infants´ arousals from sleep. J Pediatr 2000; 136:775-779

 

Weitere Literatur: bei der Verfasserin

Fazit für die Praxis

Die regelmäßige Verwendung eines Schnullers im Schlaf senkt das Risiko für den Plötzlichen Säuglingstod. Obwohl die dafür verantwortlichen Mechanismen noch unklar sind, wurde der Schnuller auch in Österreich in die Liste der SIDS-Präventionsmaßnahmen aufgenommen. Der Schnuller sollte gegen Ende des ersten Lebensmonats eingeführt werden, wenn das Stillen bereits problemlos funktioniert, und bis zum Ende des ersten Lebensjahres verwendet werden. „Schnullerverweigerer“ sollten allerdings nicht zum Schnullergebrauch „gezwungen“ werden. Ein ausgespuckter Schnuller sollte dem schlafenden Säugling nicht zurück in den Mund gesteckt werden.

Zur Person

Dr. Marie Hanzer geb. am 28.07.1979 1998-2004 Medizinstudium in Graz 04/2005-02/2006 Gastärztin an der Univ.-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz 03/2006-09/2008 Turnusausbildung seit 10/2008 Assistenzärztin an der Univ.-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz Mitarbeit im Schlaflabor und in der Ambulanz für SIDS-Prävention wissenschaftliche Tätigkeit auf dem Gebiet der pädiatrischen Schlafmedizin

M. Hanzer1, H. Zotter1, W. Sauseng2, G. Pichler1, W. Müller1, R. Kerbl3 , Pädiatrie & Pädologie

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