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Kinder- und Jugendheilkunde 23. Februar 2010

Klinische Relevanz und State of the art-Versorgung von Nahrungsmittel-induzierten Anaphylaxien

Der allergische Schock stellt die Maximalvariante einer allergischen Reaktion dar: Er kann bei ansonsten klinisch gesunden Menschen binnen Minuten schwerste und beängstigende Symptome auslösen und im schlimmsten Fall zum Tod führen. Wegen des unkalkulierbaren Verlaufs mit zum Teil sehr rapidem Fortschreiten ist rasches Handeln nötig; bereits leichte Allgemeinreaktionen erfordern erhöhte Wachsamkeit. Hinsichtlich der korrekten Erstbehandlung mit frühzeitigem Einsatz von kreislaufaktiven Notfallmedikamenten und der nötigen allergologischen Abklärung bestehen verbreitet noch Defizite. Über den State of the art der Versorgung betroffener Personen diskutierten österreichische Dermatologen und Pädiater mit Schwerpunkt Allergologie / Pneumologie zusammen mit der Vorsitzenden des Network for Online-Registration of Anaphylaxis (NORA e.V.) in einer Expertenrunde*.

Aktuelle Daten aus Großbritannien und Australien [1; 2] aus Populations-gestützten Erhebungen dokumentieren in den letzten Jahren eine steigende Zahl von Arztbesuchen und Krankenhauseinweisungen aufgrund von systemischen allergischen Reaktionen. Zum Teil mag dies auf einer erhöhten Wachsamkeit der Ärzteschaft beruhen, in jedem Fall ist aber von einer hohen Dunkelziffer auszugehen, da man annehmen muss, dass zahlreiche anaphylaktische Reaktionen nicht korrekt als solche diagnostiziert werden.

Definitionsgemäß manifestiert sich die Maximalvariante der allergischen Sofortreaktion nicht nur am Organ des Allergenkontaktes – verschiedenste Organsysteme können in unterschiedlichem Ausmaß involviert sein; das Symptomspektrum reicht von Hautsymptomen (Juckreiz, Flush, Urtikaria und Angioödem) über Larynx- ödem, Dyspnoe durch Bronchokonstriktion und Blutdruckabfall bis hin zum Kreislaufstillstand**. In Abhängigkeit von den betroffenen Organen sind zahlreiche Differenzialdiagnosen zu berücksichtigen, von Fremdkörper-Aspiration, Panik- attacken über das Stimmband-Dysfunktionssyndrom und Lungenembolie bis zu Myokardinfarkt und Herzrhythmus- störungen oder auch Intoxikationen.

Um epidemiologische Daten über die Inzidenz anaphylaktischer Reaktionen im deutschsprachigen Raum sowie Kenntnisse über Symptommuster, Auslöser und Kofaktoren zu gewinnen, wurde vor drei Jahren von einer Berliner Arbeitsgruppe das Anaphylaxie-Register etabliert, an das über einen Online-Zugang Reaktionen gemeldet werden können (www.anaphylaxie.net). Das Ziel ist die systematische Erfassung schwerer allergischer Reaktionen, definiert als Fälle mit Beteiligung des Respirationstrakts und / oder des Herz-Kreislauf-Systems, in Österreich, der Schweiz und Deutschland. Die Erhebung erlaubt einen länderübergreifenden Überblick über Art und Umstände der Reaktion und der Versorgung der Betroffenen. Aktuell sind 1.436 Fälle registriert, ein knappes Fünftel davon bei Kindern.

Auslöser Nahrungsmittel

Verschiedene epidemiologische Daten attestieren Nahrungsmittel-Allergien einen führenden Platz unter den Auslösern einer Anaphylaxie. In Umfragen unter deutschen Pädiatern wurde an vorderster Stelle der Auslöser Nahrungsmittel [3, 4] genannt. Dies entspricht den Daten aus anderen internationalen Studien [5, 6].

Gerade auf dem Gebiet der Nahrungsmittel-induzierten Anaphylaxie sehen die Spezialisten Handlungsbedarf. Zum einen werden notärztlich behandelte Anaphylaxien am häufigsten durch Nahrungsmittel ausgelöst (siehe www.anapyhlaxie.net). Darüber hinaus lässt sich das ursächliche Antigen auch bei großer Sorgfalt nicht 100-prozentig meiden („versteckte“ Allergene, Kontaminationen), und es gibt hier nicht die Möglichkeit der Hyposensibilisierung, wie sie etwa im Fall der Insektengiftallergie möglich und angezeigt ist. All dies spricht dafür, gerade diesen Patienten die erforderliche Akutmedikation inklusive Adrenalin nicht vorzuenthalten [7].

Bei den gemeldeten Fällen aus dem deutschsprachigen Raum sind Insektenstiche bei erwachsenen Patienten führend; Bei Kindern und Jugendlichen stehen Nahrungsmittel als Auslöser einer Anaphylaxie an erster Stelle. Dabei führte die Erdnuss am häufigsten zur Anaphylaxie, verschiedene andere Nussarten und Mandeln belegten Platz 2, gefolgt von tierischem Eiweiß und schließlich Gewürzen (Tab. 1). Bei den Erwachsenen stellt sich das Bild etwas anders dar (Tab. 2): Hier waren Meeresfrüchte und Sellerie die meist genannten Auslöser unter den Nahrungsmitteln.

Bedeutung der Triggerfaktoren

Aus der Literatur ist bekannt, dass insbesondere (nicht gut eingestellte) Asthmatiker ein höheres Risiko tragen, eine anaphylaktische Reaktion zu erleiden. Dies wird durch die Daten des deutschsprachigen Registers bestätigt. Darüber hinaus erwiesen sich kardiovaskuläre Erkrankungen, vor allem bei Therapie mit Antihypertonika, als wichtige Begleiterkrankungen. Unter den Patienten, die auf Nahrungsmittel mit der allergischen Systemreaktion reagiert hatten, hatte ein großer Teil eine atopische Grunderkrankung: über 40 Prozent allergische Rhinokonjunktivitis, rund 24 Prozent Asthma bronchiale und 20 Prozent atopische Dermatitis. Eine besondere Stellung kommt Kofaktoren zu: Insbesondere Medikamente, körperliche Anstrengung, Alkohol, Stress und hormonelle Einflüsse (Menstruation) sind relevant. Nicht selten wirken mehrere dieser Einflüsse zusammen („Summationsanaphylaxie“). Diesen Umstand muss man bei der diagnostischen Abklärung beachten.

Frühere anaphylaktische Reaktionen waren bei rund einem Viertel der gemeldeten Fälle mit nicht durch Nahrungsmittel ausgelöster Anaphylaxie bekannt, bei den Nahrungsmittel-Allergikern war die gemeldete Reaktion in 38 Prozent nicht das erste erlittene systemische Ereignis. Interessant in diesem Zusammenhang sind britische Daten, aus denen hervorgeht, dass die Mehrzahl der Patienten, die eine letal verlaufende Anaphylaxie nach einem Insektenstich oder einer Medikamenten- Applikation erlitten, davor keine Zeichen einer Allergie aufwiesen. Dagegen waren bei denen, die infolge einer Anaphylaxie durch Nahrungsmittel verstarben, häufig schon in der Vergangenheit Reaktionen aufgetreten, wenn auch milde [8]. Auch geringgradige Allgemeinreaktionen müssen daher sehr ernst genommen werden.

Akuttherapie und fachärztliche Diagnostik

Zu den Sofortmaßnahmen in der Arztpraxis / Klinik beim Auftreten von Allgemeinreaktionen gehören neben der unverzüglichen Ausschaltung einer mutmaß- lichen Allergenquelle und Schocklagerung die Applikation von Adrenalin (ab Schweregrad II mit kardiovaskulärer und / oder respiratorischer Symptomatik). Weitere Basismaßnahmen sind Sauerstoffzufuhr, das Legen eines großlumigen i.v.-Zugangs, Volumensubstitution sowie bei Versagen der Vitalfunktionen Reanimation (Intubation, Beatmung, Herzdruckmassage).

Zur Verhinderung eines vitalen Organversagens ist die rasche Gabe eines Katecholamins entscheidend. Die sofortige Applikation von Adrenalin ist hier Therapie der Wahl. Weitere spezifische Medikamente sind Steroide sowie H1-Blocker mit raschem Wirkungseintritt.

Nach überstandener allergischer Allgemeinreaktion kommt es entscheidend darauf an, den Patienten adäquat auf Wiederholungsfälle vorzubereiten, denn Qualität und Schwere einer Systemreaktion im Falle einer nächsten Allergenexposition sind nicht vorhersehbar. Die allergologische Abklärung jedes Anaphylaxie-Falls beim Facharzt ist daher unabdingbar (Tab. 3). Um jedoch die Sicherheit des Patienten lückenlos zu gewährleisten, müssen bereits seitens Klinik bzw. Notarzt Notfall-Medikamente rezeptiert werden (Tab. 4).

Eine Schlüsselfunktion bei der Abklärung nimmt die Anamnese ein. Expositionsfaktoren und das zeitliche Auftreten der Symptome sind genau zu erfassen. Wichtig sind insbesondere Begleitumstände, die unter Umständen prognostisch wesentliche Informationen liefern können. Die Diagnostik umfasst außerdem Hautpricktests, ergänzt durch spezifische Labordiagnostik (Bestimmung von spezifischem IgE) zum Nachweis einer allergischen Sensibilisierung, und Provokationstests. Einstimmig lehnten die Fachvertreter die in Laienmedien viel beworbene IgG- und IgG4-Bestimmung gegen Nahrungsmittelallergene ab: Diese Tests taugen eindeutig nicht zum Nachweis einer Überempfindlichkeit gegen Nahrungsmittelbestandteile; IgG-Antikörpertiter besitzen keinen klinischen Aussagewert.

Auf dem Gebiet der Charakterisierung von Nahrungsmittel-Allergenen hat man in den letzten Jahren große Fortschritte verzeichnet. Die darauf fußende so genannte „Komponenten-basierte“ Allergiediagnostik verspricht in Zukunft eine wesentlich exaktere Diagnostik mit wahrscheinlich besserer Risikoeinschätzung und wird eine gezieltere individuelle Beratung erlauben.

Management und Selbstmedikation….

Sind Auslöser (und ggf. Augmentationsfaktoren) identifiziert, ist – neben der Aufklärung und Anleitung zur Allergenkarenz (so weit diese möglich ist) – die Verordnung eines Notfallsets zentral. Schließlich ereignet sich die Mehrzahl der Fälle in der Freizeit oder am Arbeitsplatz, und das Zeitfenster bis zu einem möglichen Atem- oder Kreislaufstillstand ist klein (ca. 5 bis 30 min). Als rasch wirksames Arzneimittel von zentraler Bedeutung ist Adrenalin. Zugelassen in dieser Indikation sind Adrenalin-Autoinjektoren mit einer Einmaldosis von 0,3 mg (resp. 0,15 mg Wirkstoff pro Dosis für Kinder mit einem Körpergewicht von 15 bis 30 kg) zur i.m.-Injektion. Bei diesem Applikationsweg sind kardiale Nebenwirkungen praktisch nicht zu erwarten. Insbesondere Kinder vertragen Adrenalin in der Regel sehr gut. Absolute Kontraindikationen gibt es nicht.

Auffallend ist, dass nach einer ersten Auswertung des deutschsprachigen Registers nur drei Prozent der Patienten selbst das Notfallmedikament anwandten und nur ein Prozent durch Angehörige damit behandelt wurden, obwohl in fast jedem dritten gemeldeten Fall der Betroffene nicht zum ersten Mal eine Anaphylaxie hatte.

Die Verordnung eines Adrenalin-Autoinjektors ist grundsätzlich bei der Diagnose „Anaphylaxie“ indiziert, betonten die Experten. Vor allem Mastozytose-Patienten sollten wegen des erhöhten Schock-Risikos lebenslang einen Adrenalin-Pen bei sich tragen; bei ihnen können die unterschiedlichsten Triggerfaktoren, allein oder in Kombination, das Ereignis auslösen [9]. Patienten mit einer Allergie auf Erdnuss oder Baumnüsse sollten ebenso mit einem Notfallset ausgestattet werden, auch wenn zuvor nur eine Haut- oder Schleimhautreaktion aufgetreten war. Aus organisatorischen Gründen (z. B. für Fälle, in denen ein Notarzt nicht schnell genug zur Stelle ist) kann es sinnvoll sein, dass der Patient zwei Pens zur Verfügung hat. Nadellänge und –stärke des Autoinjektors können je nach Dicke des subkutanen Fettgewebes und Bekleidung eine Rolle spielen; mit 1,43 cm Länge schneidet der EpiPen® diesbezüglich gut ab.

Empfohlen wird ferner, Anaphylaxie-gefährdeten Personen einen Anaphylaxie-Pass auszustellen. Kinder sollten ein Merkblatt für Schule oder Kindergarten erhalten. Pädagogen und Lehrer unterliegen zum Teil (je nach Bundesland) strengen behördlichen Auflagen, die ihnen untersagen, Medikamente zu verabreichen. Jedoch kann es keinesfalls Sinn einer guten Betreuung kleiner Allergiker sein, dass sie wegen rechtlicher Unsicherheiten von schulischen Freizeitveranstaltungen etc. ausgeschlossen werden. Um das rechtliche Dilemma zu umgehen, kann eine eigene schriftliche Vereinbarung mit der Institution hilfreich sein, in der die Eltern ihre ausdrückliche Zustimmung zur Applikation des Adrenalin-Autoinjektors geben. (Für Erwachsene gilt, dass die Anwendung des Autoinjektors durch Dritte mit ihrer Zustimmung rechtlich unproblematisch ist; sind sie nicht mehr in der Lage, zuzustimmen, sind lebensrettende Maßnahmen einschließlich der Adrenalin-Gabe ohnehin in jedem Fall gerechtfertigt.) Schließlich muss bei Nahrungsmittel-Allergikern ein gleichzeitig bestehendes Asthma besonders konsequent therapiert werden.

... erfordern eingehende Aufklärung

In der Handhabung der Medikamente müssen die Patienten und / oder die Eltern regelmäßig praktisch und schriftlich unterwiesen werden. Für die praktische Einweisung in den Gebrauch des Geräts kann ein Trainer-Autoinjektor (ohne Wirkstoff) angefordert werden. In einem Notfallplan müssen Patienten bzw. Eltern instruiert werden, wann sie den Autoinjektor einsetzen sollen. Auch in Erste-Hilfe-Maßnahmen wie Schocklagerung und bezüglich der umgehenden Verständigung des Notarztes müssen Angehörige unterrichtet sein. Eine regelmäßige Auffrischung der vermittelten Kenntnisse ist notwendig. „Jährlich sollte das Notfallset auf Vollständigkeit bzw. Ablaufdaten überprüft werden und dabei mit dem Patienten Wirkungsweise und Anwendung der einzelnen Medikamente wiederholt besprochen werden“, erklärt die Österreichische Gesellschaft für Allergologie und Immunologie ÖGAI.

In Deutschland wird derzeit ein eigenes Schulungsprogramm der Arbeitsgemeinschaft Anaphylaxie Training and Education (AGATE e.V.) evaluiert, das bei Betroffenen großen Zuspruch findet. Neben Grundlagen werden darin vor allem praktisch wichtige Kenntnisse vermittelt: Anwendung der Notfall-Medikamente, Angstbewältigung sowie Aufklärung über relevante Nahrungsmittel-Allergene. Das Programm enthält praktische Übungen und Informationen zum Umgang mit der Erkrankung und möglichen Risiken im Alltag, auf Reisen, in Schule oder Kindergarten.

Für die Zukunft wünschen sich die Allergologen eine längere Haltbarkeit des Adrenalins, eine höhere Dosis für schwerere Patienten, eine niedrigere für Kinder unter 15 kg sowie weitere Applikationswege, vorzugsweise in Tablettenform, um eine exaktere Dosierung zu ermöglichen und die Angst vor der Anwendung des Pen zu umgehen. Eine Tablette zur sublingualen Anwendung befindet sich in Entwicklung.

Fazit:

Nur wenn auf die adäquate Erstversorgung zeitnah eine umfassende allergologische Abklärung durch den Spezialisten folgt, können Risikopatienten bestmöglich geschützt werden. Besonders die Kombination Nahrungsmittelallergie und Asthma erhöht das Anaphylaxierisiko signifikant. Ziel ist es, betroffene Nahrungsmittelallergiker mit Anaphylaxierisiko zu einer sinnvollen Prophylaxe sowie einer korrekten Selbstmedikation im Notfall zu befähigen. Eine wichtige Maßnahme stellt dabei die patientenbezogene Diätberatung dar; gegebenenfalls muss auch über eventuelle Risiken durch Exposition gegenüber Inhalationsallergenen aufgeklärt werden. Insbesondere der permanenten Bereithaltung eines Adrenalin-Autoinjektors, bei Beachtung des Ablaufdatums, und seinem korrekten und rechtzeitigen Einsatz kommt eine Schlüsselstellung zu. Die flächendeckende Meldung schwerer Fälle an das Anaphylaxie-Register kann helfen, die wichtigen Allergene sowie Kofaktoren in unseren Breiten zu erfassen und womöglich Informationen liefern, wie die Versorgung zu optimieren wäre.

 

 

* Teilnehmer: Prof. Werner Aberer, Graz; Prim. Waltraud Emminger, Wien; OA Dr. Thomas Hawranek, Salzburg; OA Dr. Isidor Huttegger, Salzburg; Prof. Reinhart Jarisch, Wien; Prof. Tamar A. Kinaciyan, Wien; Prof. Norbert Reider, Innsbruck; Dr. Rudolf Schmitzberger, Wien; Prof. Zsolt Szépfalusi, Wien; Prof. Eva-Maria Varga, Graz; Doz. Karin Hoffmann-Sommergruber (schriftlicher Review), Wien, Prof. Margitta Worm, Berlin.

 

** Anmerkung: Der Begriff „Anaphylaxie“ wird hier synonym für alle systemischen Sofortreaktionen verwendet, also nicht beschränkt auf die Maximalform Schock oder auf IgE-mediierte Reaktionen.

1 Dipl.-Biol., Medizinjournalistin, München (D)

Literatur

 

[1] Poulos LM et al. J Allergy Clin Immunol. 2007; 120: 878-84

[2] Gupta R et al. Thorax 2007; 62: 91-6

[3] Mehl A et al. Allergy 2005; 60: 1440-5

[4] Worm M et al. Allergy 2008; 63: 1562-3

[5] de Silva IL et al. Allergy 2008; 63: 1071-6

[6] Shah E et al. Pediatr Ann. 2008; 37: 536-41

[7] Brockow K und Ring J. Allergologie 2008; 31: 286-92

[8] Pumphrey R. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2004; 4: 285-90

[9] Brockow K et al. Allergy 2008; 63: 226-32

Tabelle 1 Nahrungsmittel als Auslöser einer Reaktion bei Kindern
Erdnüsse + Gemüse andere Nüsse tierische Produkte Gewürze und andere
n = 40 n = 35 n = 28 n = 6
Erdnüsse: 26 Haselnuss: 11 Kuhmilch: 12 Sesam: 3
Erbsen: 2 Cashewnüsse: 6 Hühnerei: 8 Knoblauch: 1
Kichererbsen: 1 Mandeln: 4 Fisch: 4 Curry: 1
Soja: 1 Walnüsse: 3 Shrimps: 2 n.n.s.: 1
Lupinen: 1 Pistazien: 2 n.n.s.: 2  
n.n.s.: 9 n.n.s.: 9    
Daten des deutschsprachigen Anaphylaxie-Registers (Stand Mai 2009). Nicht näher spezifizierte Angaben = n.n.s.
Tabelle 2 Nahrungsmittel als Auslöser einer Reaktion bei Erwachsenen  
Tierische ProdukteObstGemüseErdnüsse + Gemüseandere Nüsse
Krustazeen + Mollusken 14 Äpfel 4 Sellerie 13 Soja 11 Haselnuss 13
Fisch 4 Aprikosen, Banane, Kiwi, Mango, Datteln je 2 Karotte 9 Erdnüsse 5 Walnüsse 3
Hühnerei 3 n.n.s. 1 Tomate 3 Lupinen 1 Mandeln 3
Schwein 1   Chicoree, Pastinaken,
Avocado je 1
Bohnen 1 Pinienkerne 2
n.n.s. 5     n.n.s. 4 Cashew, Paranuss,
Pistazien je 1
Daten des deutschsprachigen Anaphylaxie-Registers (Stand Mai 2009)
Tabelle 3 Ziele der allergologischen Betreuung nach Anaphylaxie
  • Identifikation des verursachenden Allergens sowie gegebenenfalls von Augmentationsfaktoren
  • Strategien zur möglichen Allergenkarenz
  • Einleitung einer spezifischen Immuntherapie bei Insektengift-Allergie
  • Ausrüstung des Risikopatienten mit Notfallmedikamenten
Tabelle 4 Notfallset
  • Adrenalin-Autoinjektor zur intramuskulären Selbstinjektion 0,3 mg (resp. 0,15 mg für Kinder zwischen 15 und 30 kg) (Ein inhalatives Adrenalinpräparat ist zur Therapie der Anaphylaxie nicht zugelassen. Die Inhalation kann allerdings bei lokaler respiratorischer Reaktion [Larynxödem] hilfreich sein.)
  • Orales nicht sedierendes H1-Antihistaminikum Einnahme im Anfangsstadium in relativ hoher Dosis sinnvoll zur Blockade der Histaminwirkung
  • Orales Kortikosteroid Erwachsene: 100 mg Prednisolonäquivalent, Kinder: 2–5 mg Prednisolon / kg Körpergewicht
  • Asthmatiker bedürfen zusätzlich eines Beta-2-Mimetikums in altersentsprechender Applikation (z. B. als Dosieraerosol mit Inhalationshilfe).

W. Paukstadt1, Pädiatrie & Pädologie

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