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Fotos (2): Prof. Dr. Peter J. Scheer
Adipös mit Diagnose: Fragiles X-Chromosom
 
Kinder- und Jugendheilkunde 3. Dezember 2008

Der Dicke in der pädiatrischen Praxis

Nicht jedes Problem entsteht aus dem Übergewicht, und auch ein dicker Mensch hat Anspruch auf Respekt.

Immer mehr Kinder und Jugendliche sind dick. Darüber wird viel geklagt. Leider sind die bisherigen medizinischen Antworten auf diese Situation wenig hilfreich: Man empfiehlt den dicken Menschen, weniger zu essen. Und wenn sie etwas essen, dann solche Lebensmittel, die sie nicht mögen, und sie sollen sich mehr bewegen. Das stimmt zwar, hat aber nichts geholfen. In Zeiten des Überflusses essen die Menschen mehr, als sie verbrauchen.

 

Da in einem Drittel der Welt die Menschen zu viel zu essen haben, werden sie dicker. Die Menschheit hat kein Programm für Überfluss. Phylogenetisch ist es auch unnötig. Auch aktuell: Der Hunger rafft noch immer mehr Menschen hinweg als die Völlerei. Daher gehen Appelle, wie etwa Sasha Walleczeks, an der Spezies Mensch vorbei. Wissenschaftlich werden daher epidemiologische Zahlen präsentiert oder die unterschiedliche Penetranz des Zuviel-Essens zum Beispiel bei Migrantenfamilien aufgezeigt.

Einleitend muss aber wiederholt werden, dass die frommen Empfehlungen, die Diät- und Sportpläne, erfolglos sind. Sie bringen Belastung, aber keine Vorteile. Selbst bei Menschen, die bereits an einer Folgekrankheit leiden wie dem metabolischen Syndrom, ändern sich die Ess- und Lebensgewohnheiten meist nur kurz. Dann kommen der Hunger und die alten Gewohnheiten wieder.

Welche Antworten sollte man daher heute Kindern und deren Eltern geben, wenn sie in die Ordination kommen und der BMI (Body Mass Index) perzentilengerecht über 30 ist?

Zuerst Beratung

1. Essen ist ein familiäres Ereignis. Studien zeigen, dass Kinder aus ärmeren Schichten und mit Migrationshintergrund öfter dick sind und höhere BMIs haben. Die Gründe:

• Migrantenfamilien haben das gegen Hunger gerichtete Programm noch mehr internalisiert. Ihre Speisen sind fett und süß, und sie sind stolz, sich das leisten zu können. Sie finden, dass ihre Kinder gesund sind und aussehen, wenn sie dicker sind.

• In ärmeren Familien wird seltener gekocht. Alle Mitglieder dieser Familien essen eher Fastfood. Fast-food besteht aus viel Fett und Eiweiß. Da beide Eltern oft berufstätig sind, gibt es niemanden, der kocht.

• Süße, teure Getränke haben hohes Sozialprestige. Wasser trinken die „armen Leut’“. Süße, kohlensäurehaltige Getränke haben nicht nur viele Kalorien, sondern machen auch noch hungrig, weil sie den Insulinrelease stimulieren.

2. Sollte eine Veränderung des Kindes angestrebt werden, ist es am besten, die Eltern fangen bei sich selbst an. So lange sie sich nicht ändern, ändern sich die Kinder auch nicht. Eine allein kindgerechte Diät ist nur eine Qual. Die Einschränkungen der Kinder, zum Beispiel bei Süßigkeiten, eröffnen viele Möglichkeiten, das dickliche Kind zu quälen, helfen aber nicht.

3. Ein Großteil der phylogenetisch erworbenen Fähigkeit, dick zu werden, also Schutz gegen Hungerzeiten einlagern zu können, wird weitergegeben. Dicke hatten bessere Chancen zu überleben und Kinder zu zeugen. Dicke Eltern haben daher oft dicke Kinder. Nur ein kleiner Teil dieser Fähigkeit ist durch Verhalten zu bekämpfen.

Medikamentöse Hilfen

Hingegen hat die Medizin die Aufgabe, medikamentöse Hilfen anzubieten, wenn die Adipositas exzessiv wird, also über BMI 35. Es gibt einige Medikamentenklassen, die angeboten werden können (Tabelle 1):

1. Mittel, welche die Resorption behindern, indem sie Nahrungsbestandteile absorbieren, im Darm quellen und dadurch die Magen- und Darmfüllungsrezeptoren stimulieren und die nicht resorbierten Nahrungsmittel zur Ausscheidung bringen.

2. Mittel, die enterale Enzyme behindern.

3. Mittel, die den Appetit reduzieren.

Die Krankenkassen neigen dazu, alle diese Medikamente als Lifestyle- Medikamente anzusehen und nicht zu bezahlen. Alle Medikamente sind von der EMEA für Kinder nicht zugelassen und auch bei Jugendlichen erst ab BMI 30 empfohlen. Wirklich indiziert sind sie bei sogenannten organisch bedingten Appetitstörungen, wie sie bei etwa 40 Prozent der Kinder nach Craniopharyngeom auftreten. Diese Kinder leiden unter einem unstillbaren Hungergefühl und nehmen sehr stark zu, so dass der Erfolg der Operation und allfälliger Radiotherapie dadurch langzeitig gefährdet werden kann. Die wahrscheinlichste Hypothese für diese Gewichtszunahme ist die der Ausschaltung des hypothalamischen Sattheitszentrums.

Unsere Langzeitpatientin Claudia konnte in der Nacht alle für die Patienten der Station vorbereiteten Frühstücke (20 Kleinpackungen Nutella, Butter, Marmelade und Brot) aufessen. In dieser Indikation ist es gelungen, Acomplia® zu verordnen und eine Bezahlung durch die Gebietskrankenkasse zu erreichen.

Grundsätzliche Überlegungen

Die „Volkskrankheit“ Adipositas verkürzt zwar das Leben. Sie verkürzt freilich ein Leben, das länger währt, als das durch Hunger geprägte. Die hungrigen Menschen sterben an den Folgen der Unterernährung, vor allem in den ersten Lebensjahren, haben schlechtere Chancen in der Bildung, der Vermehrung und der Gesundheitspflege. Jeder Migrant weiß, dass Hunger und Armut noch immer bedrohlicher sind als Völlerei. Daher sind Migrantenkinder, selbst der 3. Generation, überzufällig häufig adipös und im Verständnis zumindest ihrer Großeltern so besser geschützt, als wenn sie schlank wären.

Die Empfehlung, weniger zu essen und/oder sich mehr zu bewegen, verändert nicht das Gewicht. Lediglich die Mode kann das. Bessere Lebensbedingungen, mehr Geld und mehr Wissen führen zu geringerer Adipositas.

Dicke essen anders als Dünne: Sie essen in der Mundmitte und zerkauen den Bissen fast nicht. Dünne kauen im orificium oris und werden dadurch subjektiv schneller satt, weil sie während des Essens den Blutglukoseanstieg erleben und die Magenfüllung ihnen Sattheit signalisiert. Dicke essen noch schnell was, weil sie glauben, dann lange nichts zu bekommen, Dünne essen nicht, weil sie ohnehin am Abend eingeladen sind. Dicke sind immer hungrig, weil sie auf Grund der Insulinresistenz immer höhere Insulinspiegel haben, die die Glukose in die Zelle einströmen lässt. Werden sie durch konditionierte Reize wie Essensvorbereitungen, Geruch, Zeitbestimmungen noch weiter gereizt (Speichelfluss, Sekretion von Magensäure und enteralen Hormonen, Beginn des Gherlin-Leptin-Kreislaufs), so empfinden sie Hunger, egal wann sie das letzte Mal gegessen haben.

Kinder essen selten Mahlzeiten. Mahlzeiten entstanden als Folge des Mangels an Essen und Brennstoff. Fehlt dieser extrem, entsteht „chinesisches Essen“, das heißt, man schneidet die Lebensmittel vor dem Kochen so klein, dass sie mit Strohfeuer gar werden. In den heißen Ländern werden fast nie Mahlzeiten gegessen, sondern ständig kleine Mengen. Diese sind in den Überflusskulturen sehr fetthaltig. In den Mangelkulturen sind es Früchte und Gemüse. Daher werden auch „Nibbler“ fett.

Da Mahlzeiten auch Familienzeiten sind, werden sie zur Kommunikation und Erziehung verwendet. Ein Kind soll nicht vor der Mahlzeit naschen. Da es aber durch die Vorbereitungen hungrig wird, nascht es. Weil es bei Tisch sitzen soll, isst es dann mit den Erwachsenen mit und wird dafür gelobt. So kommt es zum Essen ohne Hunger. Die Hunger-Sattheitsregulation, die ohnehin nur selten funktioniert, wird verlernt.

Etwa ein Drittel der Menschen hat eine funktionierende Regulation von Hunger und Sattheit. Phylogenetisch sind Menschen, die das haben, benachteiligt, denn sie essen nur, wenn sie hungrig sind, und hören auf, wenn sie satt sind. Daher können sie weniger speichern und sind auf das Zusammentreffen zwischen Hunger und Nahrungsangebot angewiesen. Zwar können soziale Faktoren (z. B. Futterneid) Hunger stimulieren, bei Menschen mit funktionierender Regulation allerdings nur begrenzt.

 

Der ungekürzte Beitrag ist nachzulesen in pädiatrie & pädologie 5/08 Seiten 24 bis 30

 

Dr. Michaela Tappauf arbeitet an der klinischen Abteilung für allgemeine Pädiatrie, MedUni Graz.

Medikamentöse Hilfen bei exzessiver Adipositas

MedikamentWirkungNebenwirkungZugelassenEmpfehlenswert
Quellstoffe Mehr Dehnungsreize des Magens Obstipation, wenn zu wenig Flüssigkeit Ja Eher nein, außer zur Unterstützung bei Entschlossenheit
Enzymantagonist Verhindert Fett-Eiweißresorption Bauchkrämpfe, spritzende Stühle, wenn Fett-Eiweiß gegessen wird Ja Als medikamentöse Lerntherapie hilfreich bei Bevorzugung von Fett- und Eiweiß- (umami) Geschmack
Appetitzügler Reduziert Appetit durch Erhöhung des Sympathotonus Sympathotonus abhängig: Schwitzen, Herzklopfen, Unruhe, Harnsperre bei Überdosierung Ja, ab 14. Lj. Bei unbeherrschbarem Appetit gut. Cave: Suizidneigung bei Jugendlichen
Canabis-2-Rezeptorblockade Reduziert das Verlangen nach Süßem Nicht bekannt Nein Ja, wenn extreme Fettsucht bis metabolisches Syndrom besteht und das Verlangen nach Süßem beherrschend wird.
Somatostatinanalogon Bekämpft Insulinresistenz Inappetenz, Übelkeit, Gallensteine Nein Nur in extremen Fällen in Kliniken eventuell. anzuwenden
NMDA-antagonist Besetzt Glutamat Rezeptor reversibel In dieser Indikation nicht bekannt Nicht in dieser Indikation Noch unbekannt

Fazit für die Praxis

Zusammenfassend ist zu sagen, dass die „Beschimpfung“ der Dicken ein Ende finden muss. Die Pädiatrie und die Kinderchirurgie haben heute neue Antworten, die sie – bei aller philosophischer Relativierung – geben können. Jedoch sind Rückfälle häufig und die langfristige Möglichkeit, das Gewicht zu halten, selten. Dicke Menschen müssen wissen, dass ihr Kampf gegen das Übergewicht lebenslang erforderlich ist und dass sie ihn nie endgültig gewinnen werden. Genetik und Überfluss stehen dem entgegen. Die Ärzte müssen lernen, dass diese „Volkskrankheit“ zwar Folgekrankheiten nach sich zieht, aber immer noch im Vergleich zum Hunger die harmlose „Essstörung“ ist. Daher gilt es sich in Bescheidenheit und Toleranz zu üben und unseren übergewichtigen Kindern und Jugendlichen möglichst jede Scheu vor dem Arzt zu nehmen, die dadurch entsteht, dass sie gewohnt sind, mit guten Ratschlägen „beschimpft“ zu werden. Nicht jedes Problem entsteht aus dem Übergewicht, und auch ein dicker Mensch hat Anspruch auf Respekt. Wenn das Übergewicht nicht der Grund ist, warum ein Arzt aufgesucht wird, hat er zumindest zu fragen, ob der Patient darüber ein Gespräch wünscht. Einfach so hinzuwerfen, dass der oder die Betreffende abnehmen sollte/müsste, kann jahrelange Verletzungen nach sich ziehen und so gesundheitliche Probleme durch Vermeidung des Arzt-Patienten-Kontakts erzeugen.
Fotos (2): Prof. Dr. Peter J. Scheer

Adipös mit Diagnose: Fragiles X-Chromosom

Von Prof. Dr. Peter J. Scheer und Dr. Michaela Tappauf, Ärzte Woche

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