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Abb. 1: Der Wert des Stillens wird immer noch vielfach unterschätzt, obwohl es in der Zwischenzeit unzählige Studien gibt, welche die Überlegenheit der Muttermilch und des Stillens beweisen.
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Abb. 2: Stillen ist kein reiner Instinkt, sondern in erster Linie eine sozial erlernte Fähigkeit.

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Abb. 3: Der Trend zur Kleinfamilie verhindert, dass junge Frauen am Beispiel stillender Mütter lernen können.

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Abb. 4: Stillberatung

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Abb. 5: Stillberatung

© Eva Bogensperger

Abb. 6 und 7: Ein Kinderarzt, der die Erstuntersuchung des Neugeborenen am Bett der (oft noch erschöpften) Mutter macht, unterstützt die besondere Bindungsphase in den ersten Lebensstunden.

© Eva Bogensperger
 
Kinder- und Jugendheilkunde 19. Jänner 2010

Die Bedeutung des Pädiaters in der Stillzeit

Kompetente Beratung - Stillfreundliche Krankenhäuser - Stillföderung

David Byrne, EU Kommissar für Gesundheits- und Verbraucherschutz (2004) schreibt in seinem Vorwort des Aktionsplanes (1) der EU „Schutz, Förderung und Unterstützung des Stillens in Europa“: „Die Förderung des Stillens ist eine der wirkungsvollsten Möglichkeiten, die Gesundheit unserer Kinder zu verbessern. Stillen wirkt sich auch positiv auf die Mütter, die Familien, die Gemeinden sowie das Gesundheits- und Sozialsystem, die Umwelt und die Gesellschaft im Allgemeinen aus.“ Der Wert des Stillens wird immer noch vielfach unterschätzt, obwohl es in der Zwischenzeit unzählige Studien gibt, welche die Überlegenheit der Muttermilch und des Stillens beweisen. (2)

Eine Standardempfehlung für die EU aus „Ernährung von Säuglingen und Kleinkindern“ (3) lautet: „Stillen ist die natürliche und artspezifische Art und Weise zur Ernährung eines menschlichen Säuglings und Kleinkindes, deshalb sind wissenschaftliche Belege für die Empfehlung nicht erforderlich.“ Dies sagen die Experten von EUNUTNET, die aus allen EU-Ländern kommen. Laut der Studie des österreichischen Bundesministeriums „Säuglingsernährung heute 2006“ (4) begannen 93,2 Prozent aller Mütter nach der Geburt mit dem Stillen. Innerhalb der ersten drei Monate hatten aus verschiedenen Gründen bereits 22,1Prozent abgestillt. Nur vier Prozent der befragten Mütter hatten zu diesem Zeitpunkt ihre Zielvorstellungen beim Stillen erreicht.

 

Doch Stillen ist kein reiner Instinkt, sondern in erster Linie eine sozial erlernte Fähigkeit. In den Industrieländern wird selten in der Öffentlichkeit gestillt. Der Trend zur Kleinfamilie verhindert zusätzlich, dass junge Frauen am Beispiel stillender Mütter lernen können. Umso mehr sind besonders Erstgebärende auf Informationen und Unterstützung angewiesen. Leider sind diese vielfach nicht wissenschaftlich, sondern durch die persönlichen Ansichten sowohl des Gesundheitspersonals als auch der Familie geprägt.

Dr. Barbara Bednar, IBCLC, Fachärztin für Pädiatrie an der Linzer Kinder- und Frauenklinik berichtet aus der Praxis: „Viele Mütter glauben, dass das Stillen automatisch funktionieren wird.“ Dazu kommen unrealistische Vorstellungen über das Leben mit einem Neugeborenen, etwa das Bild des „braven“ Kindes, das schnell durchschläft und andere Stillmythen.

Mütter brauchen für einen erfolgreichen Stillbeginn, die Etablierung und Aufrechterhaltung der Laktation und des Stillens evidenzbasierte Informationen und Unterstützung durch das Gesundheits- personal. Doch bisher sind erst wenige der Erkenntnisse der Laktationsmedizin fester Bestandteil des Wissens von medizinischem Personal geworden.

Rolle des Kinderarztes

„Es geht nicht darum, Frauen zum Stillen zu überreden. Vielmehr soll bereits in der Schwangerschaft Zugang zu guter Information und Beratung möglich sein.“, fordert Dr. Bednar. Dabei spielt der Arzt eine wichtige Rolle. „Im Medizinstudium werden nach wie vor nur sehr basale Informationen zum Stillen vermittelt. Als Turnusarzt wird man mit dem Thema zwar konfrontiert, lernt aber im Normalfall wenig dazu. Was ich weiß, habe ich in der Ausbildung zur IBCLC erfahren.“, berichtet Bednar.

„In der Praxis bekommt man dann allmählich ein besseres Verständnis und etwas mehr theoretisches Wissen über Muttermilch und Stillen – eine zusätzliche Weiterbildung ist aber unbedingt zu empfehlen.“, bestätigt OA Dr. Anni Trinkl, Fachärztin für Kinder und Jugendheilkunde vom LKH Leoben. Für Dr. Andre Golser, niedergelassener Kinderarzt in Salzburg war klar, dass Stillen zwar normal ist, ihm aber das Rüstzeug bei Problemen fehlte. Obwohl er viele Jahre in der Ambulanz für Gastroenterologie und auf der Neonatologie der SALK für Ernährung zuständig war und dieses Thema auch in der Krankenpflegeausbildung unterrichtet hat, machte „mich erst die Ausbildung zum IBCLC zum Experten auf diesem Gebiet.“ Darum ist manchmal schwer verständlich, warum es zum Thema Stillen immer wieder auch in Kreisen der Pädiater zu Diskussionen kommt in Bezug auf Faktoren wie Stilldauer, negative Einflüsse und das Zufüttern in den ersten Lebenstagen, das an vielen Geburtenstationen Standard ist. „Dabei ist kaum ein Thema so gut erforscht und wissenschaftlich belegt wie das Stillen! Die vielen Kurz- und Langzeitvorteile sind sehr gut abgesichert, ebenso wie jene Maßnahmen im Stillmanagement, die eine Stillbeziehung unterstützen können.“, so Golser.

Positive Erfahrungen werden dazu auf Geburtenabteilungen gemacht, die dem internationalen Standard der „Baby Friendly Hospital Initiative“ (BFHI) entsprechen.

Stillrichtlinien im Krankenhaus

„Stillen wirkt sich nachweislich auf unser gesamtes Leben schützender aus, als etwa im Erwachsenenalter Sport und Diät.“, betont Golser. Informationen über Hypoglykämie, Frühgeborene, dystrophe oder makrosome Kinder würden daher in Stillrichtlinien gehören, um vorzeitiges oder unnötiges Zufüttern zu vermeiden. „Gemeinsam erarbeitete und umgesetzte Stillrichtlinien sorgen für einheitliches Vorgehen beim Personal, divergierende Aussagen an die Mütter werden minimiert.“, erklärt Bednar.

Allerdings ist das Wissen dieser Berufsgruppen häufig nicht evidenzbasiert, es kursieren Ideologien, Theorien, Meinungen und unterschiedliche Erfahrungen, die an die Mütter weitergegeben werden. Dadurch entstehen gravierende Verunsicherungen.

Eine äußerst hilfreiche Grundlage solcher Stillrichtlinien sind die „Klinischen Leitlinien zur Etablierung des ausschließlichen Stillens in den ersten 14 Lebenstagen“ von ILCA (International Lactation Consultant Association) (5). Sie enthalten 20 Handlungs- Beratungs- und Kontrollstandards für den Stillbeginn, die durch 257 Referenzen abgesichert sind. Bei entsprechender Umsetzung sind folgende Ergebnisse zu erwarten:

Gesunde, voll ausgetragene, gestillte Säuglinge werden...

  • nicht mehr als sieben Prozent des Geburtsgewichtes verlieren
  • das Geburtsgewicht im Alter von zehn Tagen wieder erreichen
  • nach dem ersten Lebenstag für vier bis sechs Wochen mindestens drei Darmentleerungen täglich mit altersentsprechender Farbveränderung haben (die erste Darmentleerung erfolgt üblicherweise innerhalb von acht Stunden nach der Geburt)
  • ab dem vierten Tag mindestens sechs nasse Windeln täglich haben der Urin ist klar oder blassgelb (die erste Blasenentleerung erfolgt üblicherweise innerhalb von 8 Stunden nach der Geburt)
  • ohne zeitliche Beschränkung durchschnittlich achtmal innerhalb von 24 Stunden angelegt werden
  • altersentsprechend zunehmen (etwa 25 bis 35 g pro Tag ab dem fünften Tag pp)
  • sechs Monate lang ausschließlich gestillt

 

Einige der 20 Standards betreffen die Arbeit des Kinderarztes und sollten fixer Bestandteil bei Gesprächen mit Eltern/Müttern sein:

Standard 1: Bonding und Stillen in der ersten Stunde nach der Geburt

Der Kinderarzt soll bei der Erstuntersuchung des Neugeborenen erfragen, ob ein ausreichendes Bonding (direkter ungestörter Hautkontakt zwischen Mutter und Kind ab der Geburt bis zum ersten Stillen) stattgefunden hat. Eventuell könnte diese Erstuntersuchung auch beim Bett der Mutter gemacht werden. Sollte ein Bonding nicht möglich gewesen sein, so kann er das Nachholen desselben anordnen. Über die Bedeutung des Bondings (auch nach Kaiserschnitt) gibt es viele wissenschaftliche Belege und Arbeiten. (6) (7)

Standard 3: Keine Trennung von Mutter und Kind während des gesamten Klinikaufenthaltes

Jede Art von Trennung, die länger als eine Stunde dauert, sollte gut abgewogen werden. Medizinische Untersuchungen sollen im Beisein der Mütter stattfinden. Dieser Kontakt zwischen Mutter und Arzt würde eine Vertrauensbasis schaffen, welche die Sicherheit wesentlich fördert. Der Pädiater kann wiederholt das Zusammenbleiben dürfen von Mutter und Kind einfordern und unterstützen, weil es die Basis für einen gelungenen Stillbeginn und eine stabile Mutter-Kind-Bindung darstellt. Seine Aussagen werden als wissenschaftlich fundiert angesehen.

Standard 4: Mütter anleiten, frühe Hungerzeichen des Säuglings zu erkennen und angemessen darauf zu reagieren

Gerade am Stillbeginn ist das Anlegen nach Bedarf wesentlich und beugt vielen Stillproblemen vor. Leider berichten Mütter immer wieder, dass Aussagen von Kinderärzten sie in diesem Punkt sehr verunsichern. Stillen nach Bedarf ist eine der wichtigsten Voraussetzungen, um eine ausreichende Milchmenge für mehrere Monate zu gewährleisten, außerdem wird dadurch eine optimale Gewichtszunahme erreicht.

Standard 7: Zufütterung vermeiden, es sei denn, sie ist medizinisch indiziert

Mit optimalem Stillmanagement, bei dem das Baby vom ersten Tag an in guten Stillpositionen mindestens 8 bis 12-mal möglichst an beiden Seiten korrekt angelegt und auf effektiven Milchtransfer geachtet wird, sollte die Gewichtsabnahme nicht unter 7% betragen. So lässt sich ein Zufüttern vermeiden, ebenso der Gebrauch von Flaschen- und Beruhigungssaugern, die häufiges, effektives Stillen und den optimalen Aufbau der Milchmenge beeinträchtigen können. Eine Bestätigung der Notwendigkeit des häufigen Anlegens durch den Kinderarzt bestärkt die Mutter durchzuhalten, besonders wenn sie es als anstrengend empfindet und sie durch anders lautende Aussagen verunsichert ist.

Standard 13: Sicherstellen, dass für den Säugling ein Termin für eine kinderärztliche Untersuchung bis zum fünften bis siebten Tag nach der Geburt vereinbart wurde

Dazu braucht ein Kinderarzt ausreichendes Wissen über gutes Stillmanagement. Denn wenn anstatt zu einer Optimierung des Stillmanagements nur zur Zufütterung von Formulanahrung geraten wird, so wird dies der Anfang vom Abstillen sein.

 

Im LKH Leoben findet zwei Mal pro Woche eine „Wöchnerinnen Beratung“ durch die Kinderärzte statt, diese Ärzte haben entweder die Zusatzqualifikation Still- und LaktationsberaterIn IBCLC oder zumindest ein abgeschlossenes Basis-Seminar zum Thema Stillen absolviert. „Ich erkläre den Müttern, dass das gesunde Kind den „Rhythmus“ vorgibt, ebenso die Stillfrequenz und –dauer“, sagt Dr. Trinkl. Sie betont zudem, dass Nachbetreuung individuell gesteuert werden muss. Neben der normalen Mutter-Kind-Pass Untersuchung und Mutterberatung kann es in bestimmten Situationen notwendig sein, eine spezielle Begleitung (z.B. Stillberatung, Stillambulanz) weiter zu vermitteln. Auf jeden Fall braucht jede Mutter schriftliche Informationen über Anlaufstellen in ihrer Umgebung.

Standard 17: Familienmitglieder oder andere wichtige Bezugspersonen in die Stillinformation einbeziehen

Standard 19: Sicherstellen, dass Mütter über das normale Stillverhalten des Säuglings Bescheid wissen und über realistische Erwartungen hinsichtlich Säuglingspflege und Stillen verfügen

Dies trägt dazu bei, vorzeitiges Abstillen zu verhindern.

 

Eine wichtige Rolle für den Aufbau und das Fortdauern einer Stillbeziehung spielen zudem Medikamente, die für eine Mutter notwendig sein können. Selten sind eine Stillpause und fast nie ein Abstillen nötig. Das Buch „Arzneiverordnung in Schwangerschaft und Stillzeit“ (8) ist dabei Standardwerk für Ärzte, die Schwangere und Stillende betreuen.

Stillförderung im niedergelassenen Bereich

Auch die Studie „Säuglingsernährung heute 2006“(4) zeigt, dass der Kinderarzt eine sehr wichtige Rolle in der Stillförderung spielt. „Ein gestilltes Kind ist für den Kinderarzt sicher am einfachsten, da eine sichere und gesunde, also optimale Ernährung gewährleistet ist.“, unterstreicht Dr. Golser. Problematisch kann es sein, wenn eine Mutter bereits zur Ersatznahrung (oft Folgemilch) gegriffen hat. Künstliche Babynahrung ist frei käuflich, gut beworben und verspricht schnelle Lösungen für Probleme. Der Kinderarzt wird oft vor vollendete Tatsachen gestellt ohne die Möglichkeit, die Mutter von der Überlegenheit des Stillens zu überzeugen. Mütter die nicht stillen möchten oder können bedürfen ebenso besonderer Beratung, damit das nicht gestillte Kind im ersten Lebensjahr Pre-Nahrung erhält und die Aspekte der Bindungsförderung bei der Nahrungsaufnahme beachtet werden.

 

„Viele Pädiater gehören einer Generation an, in der höchstwahrscheinlich der Kinderarzt unseren Müttern zu irgend einem Zeitpunkt erklärt hat, ihre Milch sei nicht mehr ausreichend, das Baby leide auf Grund der mangelhaften Qualität an Blähungen, Vitaminmangel, Durchfall oder sonstigen Ernährungsstörungen. Dann wurden wir mit der Flasche mit Reisschleimbrei und Zweidrittelmilch usw. großgezogen.“, analysiert Dr. Martin Radon, niedergelassener Facharzt für Kinder- und Jugendheilkunde in Brunn am Gebirge. Stillen dürfe nicht leichtfertig aufs Spiel gesetzt werden – leider kommt das noch zu oft vor.

Radon motiviert zur Etablierung einer „stillfördernden pädiatrischen Ordination“. Ein erster Schritt ist, das rudimentäre Wissen aus dem Studium und die eigenen Erfahrungswerte um eine fundierte Weiterbildung zum Thema Stillen zu erweitern (siehe Kasten, Angebote auf www.stillen.at sowie www.velb.org)

Eine weitere wichtige Maßnahme ist, Frauen die nicht stillen können oder wollen ausführlich über die richtige Formulanahrung zu informieren und aufdringliche Werbeplakate und -prospekte oder Einrichtungsgegenstände von solchen Firmen aus der Ordination zu entfernen. Das Zusenden von Mustern an die Mütter sollte der Vergangenheit angehören. Bedenkenlos kann die Broschüre „Stillen ein guter Beginn“ des Bundesministeriums, die unter Mitwirkung des VSLÖ regelmäßig aktualisiert wird, aufgelegt werden. Ebenso wichtig ist, die Stillraten in der Ordination kontinuierlich zu erheben und die Erfolgsquote bei verschiedenen Stillproblemen.

 

„Es ist kein ärztliches Versagen, eine Hilfe suchende Mutter an einen Stillberater oder eine Stillberaterin IBCLC zu verweisen“ meint Dr. Radon. Ähnlich sieht das Dr. Silvia Scheuer-Mittendorfer, Mutterberatungsärztin aus Feldkirchen (OÖ): „ Es ist ein Qualitätskriterium einer ärztlichen Praxis, wenn sie interdisziplinäre Zusammenarbeit sucht und von entsprechend geschulten Personen Namen und Telefonnummern an die Patientinnen weitergeben kann. Ich habe die Erfahrung gemacht, dass Frauen auch vom Besuche einer Stillgruppe sehr profitieren.“

Warum werden Frauen immer wieder verunsichert?

Mit einem Neugeborenen verändert sich der Alltag der Eltern massiv, es meldet seine Bedürfnisse 24 Stunden am Tag an, sieben Tage die Woche. Das ist anstrengend, was aber noch mehr an den Kräften zehrt ist die Verunsicherung, die durch unzählige „gute Ratschläge“ an die Eltern entsteht. Besonders beim Stillen werden viele Ammenmärchen weitergegeben, die längst wissenschaftlich überholt sind. Meinungen werden als Tatsachen verbreitet, sowohl von Menschen, die nie erfolgreich gestillt haben, als auch von medizinischem Fachpersonal. Diese Aussagen richten besonders viel Schaden an, denn sie werden als wissenschaftlich fundiert angesehen.

Einige „moderne Stillmythen“

Zwischen zwei Stillmahlzeiten sollten zumindest zwei Stunden verstreichen.

Damit wird das sofortige Reagieren auf die Hungerzeichen durch den Blick auf die Uhr ersetzt. Der steigende Bedarf an Milch kann nicht erfüllt werden. Zusätzlich können anatomische und physiologische Gegebenheiten häufigeres Stillen erforderlich machen. Wird nicht nach Bedarf des Babys gestillt, ist die Folge meist eine zu geringe Milchproduktion und häufiges Weinen des Babys. Das damit zusammenhängende Argument, dass halbverdaute und frische Milch zusammen Koliken auslösen würden, stimmt nicht. Es stammt aus einer Zeit, in der fast alle Babys Flaschennahrung erhielten, die nur in einem bestimmten Abstand gegeben werden durfte, damit sie den kindlichen Verdauungstrakt nicht überforderte. Muttermilch ist liefert Verdauungsenzyme mit, sodass diese Vermischung kein Problem darstellt.

Die stillende Mutter muss auf bestimmte Speisen verzichten.

Das Risiko von Koliken korreliert kaum mit der Art der mütterlichen Ernährung (Lawrence 1999). Wohingegen massive Ernährungseinschränkungen vielen Müttern das Stillen verleiden und damit zu vorzeitigem Abstillen führen können.

Der Nährstoffgehalt der Muttermilch reicht nach dem 3. bis 4. Lebensmonat nicht mehr aus.

Bei ausreichend ernährten Frauen wird die Gesamtkapazität der Milchproduktion in der Regel weit unterschritten (1). Wenn sich das Stillen gut eingespielt hat, besteht in den ersten sechs Lebensmonaten keine Notwendigkeit, andere Nahrung oder Flüssigkeit zuzufüttern. Im Allgemeinen zeigen Säuglinge im Alter von etwa sechs Monaten ein erstes Interesse an Beikost (4). Die Zusammensetzung der Muttermilch passt sich immer an die Bedürfnisse des Kindes an – z.B. Prätermmilch für die Frühgeborenen, Kolostrum für alle Neugeborenen, reife Muttermilch, die das Kind innerhalb von drei bis vier Monaten sein Geburtsgewicht verdoppeln lässt, Milch in der Abstillphase (ab Beikostbeginn) mit vermehrten Antikörpern, Laktoferrin, Lysozym und anderen Schutz- stoffen.

Mit einer Flasche am Abend schläft der Säugling besser.

Durchschlafen scheint ein wesentlicher Meilenstein in der Erziehung des Säuglings zu sein, es entspricht aber nicht den kindlichen Bedürfnissen. Eine vollwertige, gesunde und praktische Ernährungsweise (auch in der Nacht) wird so durch eine minderwertigere Nahrung ersetzt. Die abendliche Flasche verhindert die ausgiebigen Abend- und Nachtmahlzeiten die besonders effektiv den mütterlichen Prolaktinspiegel anheben und reduziert so unter Umständen ungewollt das Milchangebot des folgenden Tages.

1 IBCLC; alle Autoren sind Mitglieder des VSLÖ Redaktionsteams

Literatur:

 

1 „Schutz, Förderung und Unterstützung des Stillens in Europa: Ein Aktionsplan, 2004, Dublin

2 WHO Evidence on the long-term effects of breastfeeding, Systematic review and Meta-Analysis 2007

3 European Network for public health Nutrition: Networking, Monitoring, Intervention and Training – EUNUTNET 2007 “Ernährung von Säuglingen und Kleinkindern”

4 „Säuglingsernährung heute 2006“ Studie des Gesundheitsministeriums

5 International, Lactation Consultant Association ILCA Klinische Leitlinien zur Etablierung des ausschließlichen Stillens, 2. Auflage 2005

6 V.Scherbaum, F.M. Perl, U. Kretschmer; Stillen – Frühkindliche Ernährung und reproduktive Gesundheit; Köln, Deutscher Ärzteverlag, 2003

7 Christine Lang, Bonding - Bindung fördern in der Geburtshilfe, München, Elsevier Urban und Fischer, 2009

8 C. Schäfer, H. Spielmann, K. Vetter „Arzneiverordnung in Schwangerschaft und Stillzeit“, München, Elsevier Urban und Fischer, 7. Auflage 2006

 

Literaturtipp: „Breastfeeding and the Use of Human Milk“, Empfehlungen der American Academy of Pediatrics (inkl. guten Überblick zur Rolle des Pädiaters), http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/115/2/496

Zu den Autoren
VSLÖ Verband der geprüften Still- und LaktationsberaterInnen Österreichs IBCLC
Wir bieten Aus- und Fortbildung, Fachwissen und fundierte Beratung zum Thema Stillen
Kontakt: www.stillen.at
Fazit für die Praxis
Bei Unsicherheiten über diese und viele andere gut gemeinte Ratschläge und Ansichten suchen Eltern kompetente Beratung. Dem Kinderarzt wird dabei eine besondere Kompetenz zugeschrieben. (4) Rechtzeitige Beratung und Unterstützung kann das Vertrauen der Mütter in ihre Stillfähigkeit wesentlich stärken (Marchand und Morrow 1994).
Es geht nicht alleine darum, dass möglichst viele Kinder möglichst lange gestillt werden, auch Mütter sollen während der Stillzeit so viel Lebensqualität wie möglich erleben, auch in schwierigen Situationen. (6)
Stillende Mütter/Eltern erwarten sich von ihrem Arzt und/oder von einer kompetenten Stillberatung ein empathisches Eingehen auf Ängste und Fragen. Sie wünschen sich Ermutigung, einfühlsame Beratung, ernst genommen werden mit den Sorgen und Ängsten, mit Takt und Respekt behandelt werden, sowie ein interdisziplinäres Miteinander der verschiedenen medizinischen Experten. (5)
Fortbildungsangebote des VELB speziell für Ärzte
Ärzte-Seminar „Stillen – Evidenzbasiertes Wissen für Klinik und Praxis“, 10.5., 13:30 – 20:00, Wien
Anrechenbar für Personalschulung der Initiative „Babyfreundliches / Stillfreundliches Krankenhaus“ und/oder als Teil 1 der Qualifikation zum/zur IBCLC.
Anmeldung:
Ö – E-mail: , +43 (0)2236-72336
D – E-mail: , +49 (0)228-7662577

VELB – Kompaktkurs – Vorbereitung für IBLCE-Examen, Stuttgart, St. Anna Klinik Bad Cannstatt
8. – 10.1.; 29. – 31.1 (Fr 14.00 - So 18:00)
Anmeldung:
E-mail: , +49-(0)5341-59284

E. Bogensperger1, C. Freisleben-Teutscher, A. Hemmelmayer1, G. Hörandner1, A. Obergruber1, I. Seiringer1, Pädiatrie & Pädologie 6/2009

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