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Abb. 1: Der Mutter-Kind-Pass bietet eine standardisierte Erfassung und Dokumentation des Gesundheitszustandes und der gesundheitlichen Risiken und sichert die fachärztliche Betreuung von der Frühschwangerschaft bis ins Volksschulalter.
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Abb. 2: War der MKP zunächst vorwiegend auf eine Reduktion der peripar¬talen und postnatalen Mortalität ausgerichtet, hat sich die Zielrichtung in den letzten Jahren in Richtung Prävention kindlicher Erkrankungen und Risiken verlagert.

 
Kinder- und Jugendheilkunde 19. Jänner 2010

Wie gut ist der Mutter-Kind-Pass?

Was ist gut, was kann besser sein?

1. Geschichte

Der vom Sozialpädiater Hans Czermak entworfene MKP wurde 1974 unter Gesundheitsministerin Ingrid Leodolter als Teil der damals neu konzipierten Gesundenuntersuchungen eingeführt. Ziel war vor allem eine Reduktion der perinatalen und der Säuglingssterblichkeit. Um eine möglichst flächendeckende Versorgung zu garantieren, wurden Kostenfreiheit unabhängig vom Versichertenstatus und von der Staatsbürgerschaft, eine erhöhte Geburtenbeihilfe und Sonderzahlungen in der Höhe von ATS 15.000 (€ 1.090) als Prämie für fristgerechte Inanspruchnahme der Vorsorgeuntersuchungen garantiert. Diese Prämie wurde mit dem Sparpaket der Regierung Schüssel I abgeschafft, woraufhin die MKP Untersuchungen deutlich zurückgingen. Nach Wiedereinführung eines Bonus von ATS 2000 (€ 145) und Junktimierung der MKP Untersuchungen bis zum vollendeten ersten Lebensjahr mit dem Zuschuss zum Kinderbetreuungsgeld (Kinderbetreuungs- geldgesetz)1 hat der MKP wieder an Attraktivität gewonnen. Eine ständige Kommission im Gesundheitsministerium sorgt für Aktualisierungen, Ergänzungen und Erweiterungen. Der MKP wird zu 2/3 aus dem Familienlastenausgleichsfonds (FLAF) und zu einem Drittel von den Krankenversicherungs-trägern finanziert. Der jährliche Aufwand für die MKP Untersuchungen betrug 2005 etwa € 40 Mio. der Aufwand für Kinderbetreuungsgeld, Kleinkindbeihilfen und den MKP Bonus € 1.37 Mrd. Die MKP Ausgaben sind gedeckelt, d.h. wenn eine neue Untersuchung eingeführt wird muss dafür auf eine „alte” verzichtet werden.2

2. Thesen

Der MKP ist gut, aber er könnte besser sein.

(1) was ist gut am MKP?

  • der MKP bietet eine standardisierte Erfassung und Dokumentation des Gesundheitszustandes und der gesundheitlichen Risken und sichert die fachärztliche Betreuung von der Frühschwangerschaft bis ins Volksschul- alter
  • der MKP ist ein oft kopiertes Modell für die präventivmedizinische Versorgung inklusive einer (leider nur mehr teilweise vorhandenen) Bonifikation
  • der MKP hilft, prä- und perinatale sowie frühkindliche und kindliche Gesundheitsprobleme zu erkennen und zu behandeln
  • nach der Einführung, 1974, sank die perinatale Mortalität bis 1992 von 23.5 auf 7.4‰.

(2) was könnte besser sein?

  • Untersuchungstermine und Inanspruchnahme
  • zusätzliche Vorsorgeuntersuchungen in größeren Intervallen vom 6. bis zum 18. Lebensjahr, insbesondere die von der ÖGKJ (Österr. Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde) geforderte verpflich- tende Schuleinstiegsuntersuchung (58-62. Lebensmonat)3 unter Umständen auch in Absprache mit den Schulärzten.
  • Synchronisation der MKP Untersuchungen mit dem Impfschema
  • Inanspruchnahme der MKP Untersuchungen nach dem 2. Lebensjahr
  • Kompetenz und Qualitätskontrolle (QC)
  • Aus-, Fort- und Weiterbildungen für Fachärzte mit dem Ziel einer Verbesserung des MKP Untersuchungsstandards
  • Qualitätskontrolle / Evaluation der MKP Untersuchungen
  • Inhalt
  • sozialpädiatrische Dimension (soziale und emotionale Entwicklung und Kompetenz, Auffälligkeiten im Sozialverhalten, familiäre und soziale Risikofaktoren, Sauberkeitsentwicklung etc.)
  • Wahrnehmungsentwicklung, Erfassen von Konzentrations- und Teilleistungsproblemen – diese Diagnostik sollte unbedingt an eine flächendeckende, kostenfreie therapeutische Versorgung für alle Kinder mit Behandlungs bedürftigen Auffälligkeiten geknüpft werden4
  • Erfassen und Prävention von Gewalt in der Familie
  • infektiologische Verbesserungen: zusätzliche Erfassung des Infektionsstatus zumindest hinsichtlich HIV (präpartal) und CMV (post- partal)
  • Dokumentation des Wachstums
  • Dokumentation notwendiger Therapien
  • ergänzende Schwangerschaftsuntersuchungen, insbesondere eine Untersuchung mit Sonographie in der Frühschwangerschaft und eine infektiologische Untersuchung in der Mitte der Schwangerschaft
  • Still- und Elternberatung in den ersten Lebenswochen
  • Berufsorientierungsberatung für den mütterlichen beruflichen Wiedereinstieg
  • ethische Fragen v.a. Bewusstseinsbildung bezüglich ethischer Implikationen der Perinatalmedizin

3. Konkretes

3.1. Verbesserungen.

War der MKP zunächst vorwiegend auf eine Reduktion der peripartalen und postnatalen Mortalität ausgerichtet, hat sich die Zielrichtung in den letzten Jahren vernünftigerweise in Richtung Prävention kindlicher Erkrankungen und Risken verlagert. Allerdings geschah dies wohl mit Rücksichtnahme auf finanzielle Bedingungen nur halbherzig, z.B. sieht der MKP für die Altersgruppe 6-18 derzeit nichts vor. Dies erscheint insofern kurzsichtig, als präventivmedizinische Maßnahmen und Investitionen sich fast immer rechnen5, im Bereich Kinder- Jugendpsychia- trie sogar hundertfach und mehr6.

Daher ist prinzipiell zu überlegen, ob das initiale Finanzierungskonzept beibehalten werden soll, was einerseits bedeutet, dass die Leistungen im Rahmen der MKP Untersuchungen weiterhin extra honoriert werden, andererseits das Prinzip der Deckelung des finanziellen Aufwands beibehalten wird, also weiterhin neue Untersuchungen nur eingeführt werden können, wenn dafür eine ”alte” Untersuchung hinausfliegt. Für die Beibehaltung der extra Honorierung spricht, dass der MKP für viele Ärzte, vor allem Kinderärzte, mittlerweile Existenz sichernd geworden ist. Für eine Finanzierungsänderung spricht, dass es hier nicht um budgetäre sondern um präventivmedizinische Überlegungen (die sich ja ohnehin mehr als rechnen!) und um die Zukunft unserer Kinder geht. Daher der Vorschlag, die Finanzierung des MKP ausschließlich aus dem Krankenkassenbudget zu bestreiten. Die damit frei werdenden Mittel aus dem FLAF, immerhin etwa € 30 Millionen, könnten in die Unterstützung armer oder von Armut bedrohter Familien bzw. in die (ergo-/ psycho-/ lern-) therapeutische Versorgung der Kinder investiert werden.

3.2. ethische Fragen.

Der MKP war gut für die Peripartalmedizin, aber ist er wirklich allein für die Reduktion der neonatalen Mortalität verantwortlich? Der medizinische Fortschritt gerade auf dem Gebiet der pränatalen Medizin und hier vor allem die Fortschritte auf dem Gebiet der Ultraschalltechnologie und -diagnostik und die Fortschritte im Bereich der Neonatologie (verbesserte Beatmungstechniken, minimal invasive Behandlungskonzepte usw.) haben die beeindruckenden Zahlen sicher mit verursacht. Wie auch immer, der Preis dafür ist nicht so gering (s. unten, ethische Fragen). Die aktuellen Herausforderungen sind aber sicher im Bereich der Prävention von Entwicklungs- und psychischen Pro- blemen zu sehen. Früherfassung von Verhaltensauffällig- keiten mit nachfolgender Therapie - flächendeckendes, kostenfreies Angebot für erweiterte Diagnostik und Therapie, nicht bloß ”Intelligenztests für Dreijährige”7. Dafür ist allerdings eine gravierende Änderung des medizinischen und therapeutischen Angebots erforderlich! Diese Investitionen rechnen sich später: bei rechtzeitiger Diagnose und Therapie gibt es weniger problematische Schulkarrieren, geringere Delinquenz- und Häftlingszahlen, und weniger Sozialhilfe- empfänger!

Ein sehr diffiziler, nicht unbedingt an den MKP gebundener, aber doch durch ihn geförderter Punkt ist die vorzeitige Schwangerschaftsbeendigung bei „nicht perfekten” Kindern. Die Reduktion der Kinderzahl durch praktisch perfekte Empfängnisverhütungsmethoden und die enorme Verbesserung der nicht invasiven pränatalen Routinediagnostik (Ultraschall, Triple Test & Co.) haben das perfektionistische Denken im Bezug auf Fehlbildungen gefördert. Die Forderung nach dem „perfekten” Kind ohne Fehlbildungen erscheint mittlerweile selbstverständlich. Eine weitere Steigerung der Perfektionsansprüche werden die laufenden Verbesserungen der Gentechnologie bringen. Die Häufigkeit von Kindern mit chromosomalen Fehlbildungen (z. B. M. Down) hat in den letzten Jahren dramatisch abgenommen8. Es erscheint paradox, dass Kinder mit M. Down bis zur 23. Schwangerschaftswoche und darüber hinaus oft ohne sorgfältige Elternberatung abgetrieben, nach der Geburt aber selbstverständlich auch gegen den Willen ihrer Eltern Leben rettend oder verbessernd behandelt werden müssen. Nicht, dass Kinder mit schweren Fehlbildungen ihren Eltern „aufgezwungen” werden sollen. Im Gegenteil: vor kurzem wurde ein Frauenarzt rechtskräftig zur lebenslangen monatlichen Unterhaltszahlung von € 3.657,26 für ein Mädchen mit Down Syndrom verurteilt, weil er die Eltern nicht nachdrücklich zu einer genaueren Schwangerschaftsdiagnostik verpflichtet hatte. Der „Schaden nicht perfektes Kind”9 sei daher auf „unterlassene vollständige Aufklärung” zurückzuführen. Die ethischen Implikationen dieser paradoxen Situation wurden bisher nicht ausreichend diskutiert.

4. Na und?

Die Wichtigkeit und Notwendigkeit einer Verbesserung der MKP Diagnostik und einer Erleichterung des Zugangs zu flächendeckend notwendigen, für Eltern und Kinder kostenfreien Therapien vor allem im Kleinkindes- und Schulalter erscheint angesichts steigender Kriminalitäts- und Beschäftigungslosenzahlen eine enorm wichtige und dringend notwendige Maßnahme. Die dafür notwendigen Mittel müssen jetzt zwar auch bei leeren Krankenkassenbudgets aufgebracht werden, rechnen sich aber mittel- und langfristig, abgesehen vom individuellen Nutzen und vom individuellen Glück. Daher ist auch unbedingt ein Abgehen vom bisherigen Deckelungsprinzip (”Kostenneutralität”) zu fordern!

1 http://www.help.gv.at/Content.Node/8/Seite.082200.html

2 z.B. wurde mit der MKP Verordnungsnovelle 2008, BGBl II 430/2008, ein obligatorischer Glukosetoleranztest für Schwangere eingeführt, gleichzeitig aber die internistische Untersuchung bis zur 16. SSW gestrichen

3 Presseaussendung der ÖGKJ, Stellungnahme vom 7.8.2007 zur Reform des Österreichischen Bildungswesens

4 s. Diskussion www.polkm.at

5 s. Gerber und Lauterbach (2006)

6 s. Popow (2008)

7 kurzfristige Forderung von Exvizekanzler Molterer

8 http://www.down-syndrom.at/medizin/rasterfahndung.htm

9 z.B. http://www.aekktn.at/aerztezeitung/2006/sept/ohg-urteil.html

Literatur

 

[1] GERBER, A. and LAUTERBACH, W. (2006): Gesundheitsökonomie und Pädiatrie. Stuttgart: Schattauer

[2] Institut für Gesellschafts- und Sozialpolitik (Hrsg, 2001). Inanspruchnahme des Mutter-Kind-Passes - Ein Beispiel für die Wechselwirkung zwischen sozialer Lage und Gesundheit. Linz pp.141ff.

[3] KISS, H., PICHLER, E., PETRICVIC, L., and Husslein, P. (2006). Cost effectiveness of a screen-and- treat program for asymptomatic vaginal infections in pregnancy. Towards a significant reduction in the costs of prematurity. Obstetrics Gynecol. 127:198-203

[4] POPOW, C. (2008): Sozialpädiatrie und Ökonomie in: KERBL, R. (Hrsg.) Politische Kindermedizin. Wien: Springer

[5] REMSCHMIDT, H., SCHMIDT, M.H., POUSTKA, F. (2006). Multiaxiales Klassifikationsschema für psychiatrische Störungen im Kindes- und Jugendalter nach ICD-10 der WHO.

Politische Kindermedizin
Politische Kindermedizin ist eine Plattform engagierter Kinder- und Jugendmediziner und anderer im Kinder- und Jugendbereich engagierter Berufsgruppen, die sich für gerechte Ressourcenverteilung, optimale medizinische Versorgung, Wahrung der Kinderrechte und einen kostenlosen Zugang zu notwendigen Therapien für Kinder und Jugendliche einsetzt.
Hervorgegangen aus der Autorengruppe von „Weggelegt“ sieht sich die Politische Kindermedizin als offene Gruppe, die ihre sozial motivierten Anliegen auch durch Einflussnahme auf politischer Ebene verwirklichen möchte.
Aktivitäten und Jahrestagungen werden derzeit organisiert von einer Gruppe von Kinderärzten, Kinderpsychiatern und verwandten Berufsgruppen aus ganz Österreich, darunter Ao.Univ.-Prof. Dr. Christian Popow.
www.polkm.org
Tabelle 1 Tabelle: MKP Untersuchungen
ZeitraumUntersuchungen
01.–16. SSW 1. Schwangerenuntersuchung (internist. Untersuchung)
17.–20. SSW 2. Schwangerenuntersuchung
18.–22. SSW 1. Ultraschalluntersuchung
25.–28. SSW 3. Schwangerenuntersuchung
30.–34. SSW 4. Schwangerenuntersuchung
  2. Ultraschalluntersuchung
35.–38. SSW 5. Schwangerenuntersuchung
   
1. LW Neugeborenenuntersuchung, 1. Hüftultraschalluntersuchung
04.–07. LW 1. Untersuchung d. Kindes, orthopädische Untersuchung
06.–08. LW 2. Hüftultraschalluntersuchung
03.–05. LM 2. Untersuchung des Kindes
07.–09. LM 3. Untersuchung des Kindes, HNO Untersuchung d. Kindes
10.–14. LM 4. Untersuchung des Kindes, 1. Augenuntersuchung
22.–26. LM 5. Untersuchung des Kindes, 2. Augenuntersuchung
34.–38. LM 6. Untersuchung des Kindes
46.–50. LM 7. Untersuchung des Kindes
58.–62. LM 8. Untersuchung des Kindes und Vorschulscreening

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