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Abb. 1: Eine RSV-Infektion ist bei Kindern mit erhöhtem Risiko mit hoher Morbidität und Mortalität im ersten Lebensjahr assoziiert. Das betrifft nicht nur Frühchen und die sogenannten „Late Preterms“, sondern auch Kinder aus Hochrisikogruppen.
© Ao. Univ.-Prof. Dr. Ralf Geiger, Medizinische Universität Innsbruck

Abb. 2: Prophylaxe mit Palivizumab reduziert die RSV-Hospitalisierung von Kindern mit hämodynamisch relevanten Vitien um 45 Prozent (nach: Feltes T et al, J Pediatr Oct. 2003).

© Dr. Martin Kundt, Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde Salzburg

Abb. 3: Serumkonzentration von Palivizumab: Ein Überschreiten der Dosierungsintervalle ist ein häufiger Grund für ein Versagen der Prophylaxe.

 
Kinder- und Jugendheilkunde 19. Jänner 2010

Infektiologie RSV-Schutz nicht nur für „Frühchen“ Teil 2: Klinische Aspekte zur RSV Prophylaxe

Eine RSV-Infektion ist bei Kindern mit erhöhtem Risiko mit hoher Morbidität und Mortalität im ersten Lebensjahr assoziiert. Das betrifft nicht nur Frühchen und die sogenannten „Late Preterms“, also alle bis zu 35 (+6) SSW Geborenen, sondern trifft auch bei bestimmten Hochrisikokindern zu. Kinder mit angeborenen Herzvitien, neuromuskulären Erkrankungen sowie kongenitalen Malformationen der Lungen oder der Atemwege profitieren ebenfalls von einer RSV-Prophylaxe mit dem monoklonalen Antikörper Palivizumab.

Angeborene Herzerkrankungen

Kinder mit angeborenen Herzerkrankungen (CHD) und Links-Rechts-Shunt haben eine geringere Lungen-Compliance und einen höheren Atemwiderstand als gesunde Kinder. Auch nach erfolgreicher operativer Korrektur des Herzfehlers können Anomalitäten in der Lungenfunktion über lange Zeit bestehen bleiben. Mit einer Inzidenz von 8/1000 werden in Österreich rund 570 Kinder pro Jahr mit einem Herzfehler geboren. „Bei etwa zwei Drittel der Patienten sind die Vitien hämodynamisch relevant. Die betroffenen Kinder haben eine signifikant erhöhte Morbidität und Mortalität“, sagte Ao. Univ.-Prof. Dr. Ralf Geiger von der Pädiatrie 3 – Kardiologie, Pulmologie, Allergologie, CF – der Medizinischen Universität Innsbruck. Die Hospitalisierungsrate (auch mit Intensivpflichtigkeit) ist bei diesen Kindern deutlich erhöht. Dementsprechend sind auch schwere und schwerste RSV-Verläufe bei CHD-Kindern deutlich häufiger. Geiger wies auf die große Bedeutung von generellen prophylaktischen Maßnahmen, wie Vermeiden von Tabakexposition und gründliche Hygiene, hin.

Den Wert einer RSV - Immunisierung mit Synagis® bei Kindern mit hämodynamisch signifikanten Vitien zeigte eine klinische Studie mit 1287 Probanden im Alter von weniger als 24 Monaten. Die Kinder litten unter zyanotischen (682) oder azyanotischen (605) Vitien, die noch nicht operiert oder partiell korrigiert waren. Die Studie zeigte eine signifikante Reduktion des Risikos einer RSV-Hospitalisierung um 45 Prozent durch Palivizumab im Vergleich zu Placebo (Feltes T et al, J Pediatr, Oct 2003). Daraus ergab sich eine Empfehlung der Arbeitsgruppe für Kinderkardiologie der ÖGKJ zur „passiven Prophylaxe einer RSV-Infektion mit Palivizumab bei Kindern bis zum vollendeten 24. Lebensmonat mit hämodynamisch signifikanten Vitien“. Diese Daten konnten auch in einem größeren Kollektiv bestätigt werden. Die Studie „Palivizumab Use in Subjects with CHD Results from the 2000–2004 Palivizumab Outcomes Registry“ war der erste prospektive epidemiologische Report nach der Feltes-Studie. Eingeschlossen wurden 19.548 Kinder aus 256 amerikanischen Zentren zwischen 2000 und 2004, davon 1500 CHD-Patienten (Cohen SA et al. Pediatr Cardiol 2008;29:382). Die Studie zeigte eine Hospitalisierungsrate von 1,9 Prozent. Angesichts historischer Vergleichskollektive mit Hospitalisierungsraten zwischen 10 Prozent und 20 Prozent könne man, so Geiger „schon annehmen, dass man hier einen deutlichen Effekt sieht.“

Empfohlen wird die RSV-Prophylaxe bei L/R-Shunt mit relevantem Shuntvolumen, zyanotischen Vitien, pulmonaler Hypertension, schwerer Myokarditis und DCMP mit chronischer Dekompensation, bei geplanter Herz-OP während der RSV-Saison für Transplantationskandidaten oder bei SV-Hämodynamik am Wege zur hämodynamischen Korrektur. Die Indikationsstellung erfolgt durch die Klinik mit der ersten Gabe drei bis fünf Tage vor Entlassung. Der Abstand zwischen erster und zweiter Gabe sollte weniger als 25 Tage betragen, im Entlassungsbrief findet sich die Empfehlung zur RSV-Immunisierung für die gesamte RSV Saison, der Antrag auf chefärztliche Bewilligung wird schon vor Entlassung gestellt. Der Immunisierungszeitraum reicht von November bis März/April. Kinder, die während der RSV-Saison korrigierend operiert wurden, sollen zumindest für den Rest der RSV-Saison immunisiert werden.

Neurologische Grunderkrankungen

Zu den besonders durch RSV gefährdeten Patientengruppen zählen auch Kinder mit neurologischen oder neuromuskulären Grunderkrankungen. Neuromuskuläre Beeinträchtigung („Neuromuscular Impairment“) ist ein unabhängiger Risikofaktor für schwere RSV-Erkrankungen mit signifikant höheren Intensivstationszuweisungen und höheren Raten an mechanischer Beatmung. Besonders hoch ist das Risiko bei Comorbidität. Speziell mehrere vorbestehende Erkrankungen und cardiale Anomalien sind mit einer signifikant höheren Letalität einer RSV-Infektion assoziiert. Eine nosokomial erworbene RSV-Infektion stellt einen weiteren, zusätzlichen Risikofaktor für die Letalität einer schweren RSV-Infektion im Kindesalter dar. „Das Problem ist sehr gut beschrieben. Und es ist auch gut beschrieben, dass rund 15 Prozent dieser besonders gefährdeten Patienten eine neuromuskuläre Grunderkrankung haben“, sagte Prim. Univ.-Doz. Dr. Günther Bernert von der Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde des Preyer‘sches Kinderspitals in Wien.

Der Grund für diese Risikoerhöhung ist eine eingeschränkte Sekret-Clearance. Der Mechanismus ist bekannt: Im Fall einer Virusinfektion sind Menge und Konsistenz der oralen und nasalen Sekrete erhöht. Bei Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen sind häufig Dysfunktionen des Schluckvorgangs gegeben, was zu vermehrter Aspiration führt. Damit werden die kleinen Atemwege involviert und können durch den schwacher Hustenreflex dieser Patienten nicht befreit werden. Die Reinigung der unteren Atemwege ist ineffizient, was letztlich die Ausbildung von Atelektasen und die Etablierung einer Pneumonie begünstigt. Dazu kommt, dass eine Virusinfektion selbst bei gesunden Erwachsenen eine Atemmuskelschwäche bedingt. Dieser Effekt ist beim Muskelkranken massiv verstärkt. Kinder, die aufgrund einer neurologischen oder neuromuskulären Erkrankung einem besonders hohen Risiko im Falle einer RSV-Infektion ausgesetzt sind, kann man unter dem Begriff „Floppy Infant Syndrome“ subsumieren. Dahinter können nicht nur seltene Erbkrankheiten stehen. Das Down-Syndrom mit einer Frequenz von 1 auf 600 bis 700 Geburten ist eine der häufigsten Ursachen des Floppy Infant Syndroms.

Zu den neuromuskulären Erkrankungen gehört eine Reihe von Zustandsbildern mit genetischem Hintergrund, die gegenwärtig mit einer sehr schlechten Prognose verbunden sind. Das sollte nicht zu therapeutischem Nihilismus verleiten, betonte Bernert. Bei diesen Erkrankungen werden die pathophysiologischen Hintergründe immer besser verstanden. Dies führt zur Identifikation von spezifischen Zielen für mögliche therapeutische Interventionen, was dazu geführt hat, dass sich bereits heute die Prognose in vielen Fällen verbessert hat. Bei Kindern, die heute mit einer neuromuskulären Erkrankung geboren werden, ist es daher durchaus möglich, dass sie eine weit bessere Prognose haben werden, als dies etwa vor zehn Jahren zu erwarten gewesen wäre.

Pulmonale Fehlbildungen

Ein sehr hohes Risiko, im Falle einer RSV-Infektion Komplikationen zu entwickeln, haben Kinder mit angeborenen Fehlbildungen der Lunge oder der Atemwege. Univ.-Prof. Dr. Ernst Eber von der Klinischen Abteilung für Pulmonologie und Allergologie der Universitäts-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde in Graz wies auf die hohe Zahl der möglichen Malformationen der Lungen und der Atemwege hin. Dabei seien jedoch die Atemwegsmalformationen, insbesondere jene der zentralen Atemwege, im Hinblick auf das RSV-Risiko von größerer Bedeutung.

Trachealstenosen können als bindegewebige Stenosen oder als Fehlbildungen der Knorpelspangen im Sinne von Knorpelringbildungen („Serviettenringknorpel“) auftreten und sind oft kombiniert mit anderen Anomalien. Es gibt kurzstreckige und langstreckige Stenosen. Typische Symptome von Tracheal- oder Bronchialstenosen sind in- und/oder exspiratorischer Stridor bzw. Giemen, Husten, Einziehungen, Tachy- oder Dyspnoe, Zyanose, Dysphagie und Gedeihstörung; als Komplikation werden häufig respiratorische Infektionen beobachtet. Bei Tracheomalazie und Bronchomalazie liegen hingegen fehlende, hypoplastische, fehlgebildete oder abnorm weiche Trachealknorpel vor, die eine dynamische Luftwegskompression bei Exspiration und Husten verursachen, was zu Sekretretention und wieder zu bronchopulmonalen Infektionen führt. Auch eine tracheoösophageale Fistel ist mit respiratorischer Langzeitmorbidität assoziiert. Die erhöhte Infektanfälligkeit bei den genannten Malformationen hat ihren Grund in der erschwerten Sekret-Clearance. Die Effektivität der Sekret-Clearance hängt von der Geschwindigkeit des Luftstroms ab. Voraussetzungen sind also suffiziente exspiratorische Luftströmung (also ausreichende Muskelkraft), genügende Bronchialweite und bronchiale Stabilität. Ist einer dieser Faktoren eingeschränkt, leidet die Sekret-Clearance, und die Anfälligkeit für Infekte steigt.

Neben den Atemwegsmalformationen sind auch zystische Malformationen der Lunge von Bedeutung. Hier sind die Lungenzyste, die zystisch-adenomatoide Malformation (CAM), die pulmonale Sequestration, das kongenitale lobäre Emphysem (CLE) sowie die bronchogene Zyste zu nennen. Seit einigen Jahren wird vorgeschlagen, eine Reihe dieser alten Termini durch den gemeinsamen Begriff „Congenital thoracic malformation” zu ersetzen (Bush A. Congenital lung disease: a plea for clear thinking and clear nomenclature. Pediatr Pulmonol 2001;32:328-337). Kongenitale thorakale Malformationen und die kongenitale Zwerchfellhernie sind ebenfalls mit einer reduzierten Sekretclearance assoziiert.

In den aktuellen Empfehlungen zur RSV-Prophylaxe mit Synagis (Policy Statement – Modified Recommendations for Use of Palivizumab for Prevention of Respiratory Syncytial Virus Infections. Pedia- trics 2009;124:000) werden Kinder mit kongenitalen Anomalitäten der Atemwege explizit erwähnt und eine Prophylaxe mit Palivizumab im ersten Lebensjahr empfohlen. Eber verweist auf eine kanadische Studie, die zeigte, dass Kinder mit kongenitalen Malformationen der Atemwege ein signifikant erhöhtes Risiko hatten, auf Intensivstationen aufgenommen zu werden. Eine aktuelle Arbeit über acht Jahre zeigt, dass neun Prozent der Kinder, die im Rahmen einer RSV-Infektion auf Intensivstationen verstorben waren, unter Malformationen der Lungen oder der Atemwege litten. Angesichts dieser Daten erhält die RSV-Immunisierung mit Synagis auch für diese Patientengruppe hohen Stellenwert. Darüber hinaus sollten angeborene Missbildungen wie Zwerchfellhernien, die bereits intrauterin zu einer veränderten Lungenentwicklung führen beachtet werden. Durch die Kompression des Lungengewebes kommt es zur Ausbildung einer Lungenhypoplasie, die mit verminderten Verästelungen der Bronchien und der Arterien, mit vaskulärmuskulärer Hyperplasie und reduzierter Gasaustausch- fläche einhergeht.

Chirurgische Fallberichte

Anhand von Fallberichten einer pädiatrischen Intensivstation zeigte Dr. Thomas Wagner, Sozialmedizinisches Zentrum Ost – Donauspital, Abteilung für Kinder- und Jugendchirurgie sowie Kinder- und Jugendintensivstation, das komplizierte postnatale Management dieser Patienten auf. Das RSV Risiko wird hier nicht nur durch die Entwicklungsstörungen der Lunge begründet, sondern auch durch intensivmedizinische Maßnahmen, wie Beatmung, ECMO und Tracheostomie, die zu einer erhöhten Inzidenz von CLD, Infekten des Respirationstraktes und Rehospitalisierungen wegen pulmonaler Probleme führen. Schwere Malformation wie Zwerchfellhernie mit Lungenhypoplasie sowie die Langzeittracheostomie sind in den Empfehlungen der ÖGKJ als mögliche Indikation für RSV Schutz vorgesehen. Wagner stellt auch Patienten mit Ösophagusatresie und ösophagotrachealen Fisteln als pulmonale Risikopatienten vor, die von einem RSV-Schutz profitieren könnten.

Optimierung des RSV Schutzes

In seinem Fallbericht zu RSV Infektion trotz Prophylaxe mit Palivizumab beleuchtete OA Dr. Martin Kundt, Salzburger Landeskliniken, Abteilung für Neonatologie, Details zur Handhabung, die für einen optimalen RSV Schutz maßgeblich sind. So ist es wichtig, den Abstand zwischen erster und zweiter Verabreichung entsprechend den Empfehlungen der ÖGKJ einzuhalten. Terminprobleme können das Intervall zwischen den Verabreichungen ungeplant verlängern, manches lässt sich trotz bester Planung nicht vermeiden. Durch fehlerhafte Zubereitung der Injektionslösung kann es zu falschen Konzentrationen kommen: Verwendet man bei der Palivizumab Durchstechflasche 50 mg 1 ml Aqua ad injektionem, so kann es zu Unterdosierungen kommen!

Elternschulungs-Konzept

Mit dem Bereich Pflege hielt ein neues Themenfeld, das die Interdisziplinarität des Symposiums unterstrich, Einzug in die Tagung. Stellvertretend für den Österreichischen Arbeitskreis der Neonatologischen Kinderkrankenschwestern/Pfleger (ÖANKK) befasste sich DKKS Evelyne Peinsipp, Landesklinikum Wiener Neustadt, Kinder- und Jugendabteilung/Neonatologie, mit der Präsentation des Entlassungsmanagements im Rahmen der Elternschulung. „Entlassung beginnt bei der Aufnahme“ so Peinsipp, und zeigte auf, wie Eltern und ihre frühgeborenen Kinder während des stationären Aufenthaltes auf „die Zeit danach“ vorbereitet werden. Die umfangreichen und wertvollen Informationen für die Eltern können nach Hause mitgenommen werden. Dafür hat der Arbeitskreis eine österreichweit harmonisierte Elternschulungsunterlage entwickelt.

Empfehlungen der ÖGKJ

Entsprechend der Nähe zum Beginn der RSV Saison brachte Univ.-Prof. Dr. Bernhard Resch, Univ.-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz, Klin. Abt. für Neonatologie, einen Überblick über die Empfehlungen der ÖGKJ. In den Empfehlungen ist die RSV Saison von Oktober/November bis März definiert. Die saisonale Variabilität von RSV wird in Österreich – beginnend mit der Saison 1993/94 in Graz und ab 2002/03 für ganz Österreich – über RSV Hospitalisierungen erfasst. In 16 RSV Saisonen zeigte sich ein medianer Peak der viralen Aktivität im März, die mediane Dauer der Saison ist von Oktober bis März. Es gab vier früh- und 12 spät-einsetzende Saisonen, wobei hier keine strikte Reihenfolge des Auftretens beobachtet werden konnte. Sechs Saisonen verliefen biphasisch d.h. hatten zwei Peaks, drei Saisonen verliefen über das ganze Jahr. Die Daten zeigen auch, dass auf eine starke Saison eine schwache folgt. Nach wie vor können RSV Hospitalisierungen über https://hc4you.hcsolutions.at/rsv/ erfasst werden.

Fazit

Zusammenfassend bot das VII. Interdisziplinäre RSV Symposium wieder einen breiten Überblick über die RSV Prophylaxe in Österreich und auch viele praktische Aspekte. Veranstalter und Teilnehmer freuen sich, im nächsten Jahr an die Themen anknüpfen zu dürfen.

Reno Barth

 

Quelle: VII. Internationales RSV Symposium, 18.-20. September 2009, St. Lambrecht

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