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Foto: Mag. Astrid Mazhar
Chronisch müde Kinder können unter Umständen nicht ihrem zirkadianen Rhythmus folgen. Und das bedeutet wiederum Stress für die Eltern.
Foto: Privat

Prof. Dr. Peter Scheer Kinder- und Jugendfacharzt, Psychotherapeut, Lehrtherapeut der ÖÄK, Leiter der Psychosomatik und Psychotherapie der Abteilung für Allgemeine Pädiatrie der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Graz

 
Kinder- und Jugendheilkunde 13. Jänner 2010

Jedes Kind schläft für sich alleine

Teil 5 und Schluss der Serie über Verhaltensstörungen im Kleinkindesalter.

Nichtschlafende Kinder sind häufig das Resultat eines angespannten Verhältnisses ihrer Umwelt. Vor allem junge Eltern kommen mit den nächtlichen Störungen schwer zurecht. Ein weiteres häufiges Problem der Kindheit ist der richtige Umgang mit Schmerzen. Hier ist es vor allem wichtig, keine Schmerzerinnerungen aufkommen zu lassen.

 

Ein ernstes Problem bei Kleinkindern sind Schlafstörungen. Sie sind oft eine Nichtpassung zwischen Kind und Umgebung. Das Kind will seinem zirkadianen Rhythmus folgen, die Eltern auch. Manchmal sind die beiden Zyklen allerdings verschoben. Das Kind schläft früh ein und die Eltern nutzen die Zeit für einen freien Abend und für die Paarpflege. Allerdings wird das Kind munter, wenn die Eltern nun selbst müde geworden sind. Gerade junge Eltern können sich an solche Umstände nur schwer anpassen. Ist das Paar – auch durch die Belastungen und Freuden der Elternschaft – angespannt, kann das noch schwerer verkraftet werden. Handelt es sich um belastete psychosoziale Verhältnisse oder ist etwa die Mutter der Meinung, dass sie ruhebedürftig ist (und auch noch Langschläferin), kann sich das Problem zu einer ernsten Krise bis hin zur Tendenz zur Misshandlung auswachsen.

Dazu ein Beispiel: Eine Familie aus besten Verhältnissen suchte uns auf, das Kind ein Wunschkind. Man hatte schon alles vorbereitet, die Geburt im Sanatorium war jedoch eine große Enttäuschung. Die kindlichen Herztöne hatten Auffälligkeiten, die Überwachung des Kindes wurde kontinuierlich durchgeführt. Zuletzt musste eine vaginale Operation mittels Vacuumextraction durchgeführt werden. Die anschließende, nur drei Tage währende Betreuung in der neonatologischen Intensivstation war schonend, bezog die Eltern mit ein und half ihnen, den ersten Schock zu verarbeiten. Dachte man. Zu Hause angekommen, hatte das Baby altersentsprechend zwar das Bedürfnis, 16 Stunden pro Tag zu schlafen, allerdings nicht ausschließlich nachts. Der ungeordnete Schlaf des Neugeborenen war zu beobachten, allerdings war es zu einer Differenz zwischen den internen Repräsentationen im Sinne C. H. Zeanahs gekommen, das Kind war „anders“, als man es sich erwartet hatte. Die Geburt war eine Enttäuschung, und so war auch alles, was das Kind machte oder unterließ, eine solche. Sorge verdeckte die Wahrnehmungsmöglichkeit auf die Enttäuschung, die Freude der jungen Elternschaft war unerlebbar. Die Sorge führte auch dazu, dass man jedes Erwachen des Kindes ängstlich beobachtete, Ängste vor dem plötzlichen Säuglingstod kamen auf und so wurde das Kind von einer Freude zu einer Sorge. Entkräftet kam die Familie sechs Wochen später zur Aufnahme. Weil wir das Problem nicht gleich verstanden, machten wir eine Schlafdokumentation. In dieser zeigte sich, dass das Kind noch keinen Tag-Nachtrhythmus gefunden hatte. So sagte eine unserer guten Krankenschwestern: „Das Kind schläft doch ausreichend!“ Die gekränkte Mutter verließ das Spital – man hatte ihr nicht geglaubt. In der besser verlaufenden Nachbesprechung konnte dann die Sorge und der Zorn über das Geschehene angesprochen werden. Denn auch Zorn ist schwer zu äußern, wenn Ärzte gerade einen selbst und das Kind gerettet haben. Da wird Dankbarkeit verlangt, die Mutter von sich selbst, die Umgebung fordert es ein, und der Zorn auf diese Art der Geburt und das „Wegnehmen“ des Kindes durch die Neonatologie kann kaum wahrgenommen und schon gar nicht geäußert werden. Rückblickend lässt sich sagen, dass die Äußerung der Schwester es endlich möglich gemacht hat, eine zornige Äußerung abzugeben. Endlich! – nachdem man, gegen alles, was man sonst lernte, in der Psychosomatik gelandet war.

Kinder kennen keine Alternativen

Jeder Mensch, der über Schlafstörungen klagt, wenn es nicht das Schlafapnoesyndrom ist, hat Probleme mit der Zeit des Einschlafens, dem Durchschlafen – vor allem aber mit einem veränderten, unerwarteten Schlafbedürfnis. Die Reaktion auf dieses Anderssein ist das Geheimnis der Behandlung. Es macht nichts, wenn man nächtens aufwacht, sofern die Zeit dann genutzt wird. Kinder können das nicht: Sie können nicht aufstehen, essen, trinken und gegebenenfalls ein Buch lesen. Daher gehen sie ihren Eltern auf die Nerven, Kleinkinder fürchten sich auch vor der Dunkelheit und sehen in der animistischen Phase (nach E. Zulliger: Heilende Kräfte im kindlichen Spiel) auch Tiere im wehenden Vorhang. Somit stören sie den Schlaf der Eltern, in weiterer Folge entstehen Circuli viciosi. Die Lösung dieses Problems sollte enthalten:

 

  • Entflechtung der Schlafrhythmik
  • Einschlafrituale für die Beteiligten
  • Liebevollen Umgang miteinander, vor allem mit der „Störung“.

 

Das bedeutet: Jeder schläft selbst. Das Kind kann und soll liebevoll zu Bett gebracht werden, dann schläft es allerdings selbst. Die Art und der Zeitpunkt, wann es schlafen gehen will, bestimmt es weitgehend selbst, weil die Zirkadianität genetisch fixiert ist und nicht beeinflusst werden kann. Wacht das Kind auf, soll es so liebevoll wie möglich aufgenommen werden. Ärger und Wegschicken verschlimmern nur die Situation. Die vielen unangenehmen Szenen, die Kinder in elterlichen Schlafzimmern erleben – wo manchmal zwei Menschen liegen, die schwer miteinander auskommen –, sind durch nette Aufnahmen zu ersetzen. Ist dies nicht möglich, liegt das oft nicht am Kind. Offen gesagt bin ich eher gegen verhaltenstherapeutische Maßnahmen, die sich gegen das Kind richten. Ich finde, dass zumeist die Liebe reicht.

Der unvergessene Schmerz

Der kindliche Schmerz wird gerne übersehen. Einerseits entspricht es der europäischen Kultur, dass Schmerz als auszuhaltendes Phänomen, eventuell noch als Hinweis auf eine Krankheit erlebt wird. Andererseits will man Kindern nur ungern eine Schmerzmedikation geben, von der man – zum Teil zu Recht – annimmt, dass sie auch Nebenwirkungen haben kann. Demgegenüber steht das berechtigte Bedürfnis des Kindes, Schmerzen nicht dulden zu müssen. Die Leitlinie eines Arztes muss daher sein: so viel Schmerzbehandlung wie nötig. Die kontinuierliche Schmerztherapie in den ersten drei Tagen einer Otitis media gehört hier ebenso dazu wie die Schmerztherapie einer Salmonellengastroenteritis. Unterlassene Schmerztherapie führt zur Aktivierung der Schmerzerinnerung, welche intensivste Empfindungen auslöst und lebenslang bleiben kann. Der Anblick einer Spritze weckt bei manchem Vater Erinnerungen an Impfungen in der eigenen Kindheit und führt zur Wiedererweckung von Schmerzerinnerungen.

Beim Anblick des Arztes weinen

Eric Kandel zeigte, dass die Schmerzerinnerung phylogenetisch die Erinnerung schlechthin ist. Forschungen aus den 1950er-Jahren demonstrierten, dass Kinder, die vor der Impfung nicht schmerztherapiert wurden, bei jeder Impfung mehr Schmerz empfinden. Mehr Schmerz auch deshalb, weil die Erinnerung und die Angst hinzukommen. Die Gabe einer 30-prozentigen Glucoselösung ein bis zwei Minuten vor der Impfung, vor allem in den ersten sechs Monaten, sollte zum Standard in jeder Ordination gehören. Dann setzt sich keine Schmerzerinnerung fest, und wir treffen nicht auf zwei- bis dreijährige Kinder, die schon beim Anblick des Arztes zu schreien beginnen. Zusammenfassend kann man sagen: Schmerzen müssen einfach nicht sein, und alle Ideologien, die das anders sehen, sind schlichtweg falsch. Schmerzen lindern, Krankheiten heilen ist und bleibt der Wahlspruch jeder Medizin, besonders in der Pädiatrie.

Umgang mit dem kranken Kind

Das Kind ist diejenige Person, der die Aufmerksamkeit zu gelten hat, während die Eltern Begleitpersonen sind. Das Kind hat einen unteilbaren Anspruch auf Gesundheit und Schutz. Daher ist das Einverständnis mit den Eltern zwar herzustellen, aber in Fällen, wo das nicht gelingt, ist das Kind trotzdem, nach Maßgabe der Anordnungen des Jugendamts oder des Pflegschaftsgerichts, zu behandeln. Ein Spruch wie: „Die Eltern wollten nicht“ kann nie gelten, wenn es um Leben oder Gesundheit des Kindes geht.

Die Kinderrechtskonvention der UNO ist zu respektieren

Daneben ist ein respektvoller und nicht kindischer Umgang mit dem jungen Menschen erforderlich. Das Kind ist als Mensch zu respektieren, seine Wünsche und Bedürfnisse, egal wie sie vorgebracht werden, sind anzuerkennen und auch so weit wie möglich zu erfüllen. Das Kind kann und darf sehr wohl über sich entscheiden. Die Grenzen und Möglichkeiten sind in den Jugendgesetzen und in der Kinderrechtskonvention der UNO festgelegt. Diese umzusetzen ist für alle, die sich mit Kindern beschäftigen, Verpflichtung und Auftrag.

Der respektvolle Umgang mit dem Kind enthält unabdingare Gesetzmäßigkeiten, etwa ein „Überfallsverbot“, aber auch, dass zum Beispiel eine Blutabnahme gegebenenfalls ohne anwesende Eltern leichter und schneller über die Bühne geht. Ebenso verhält es sich mit anderen Eingriffen, Gesprächen und Anforderungen: Immer ist das Kind der erste Bezugspunkt und nicht, wie es heute noch meistens geschieht, die Eltern.

Biegen, aber nicht brechen

Zusammenfassend hat das Kind so lange Recht und seine Verhaltensweisen und Auffälligkeiten sind so lange „vernünftig“, bis wir Erwachsenen sie verstehen. Ein Unverständnis des Kindes ist keine Krankheit, deshalb müssen wir vorsichtig sein, mit wem wir das Interview starten: Der Beginn mit den Eltern kann ebenso in die Irre führen wie die zwangsweise Hinzuziehung des Kindes, das sich am Eingang der Ordination wehrt. Der Kranke weiß oft ziemlich genau, was ihm gut tut. Und selbst wenn in der Entwicklung des Kindes der Wille vor der Vernunft kommt, so ist auch der Wille so zu handhaben, dass man ihn manchmal, wenn es nicht anders geht, biegt, aber nie bricht.

 

Der Originalartikel inklusive Literaturquellen ist nachzulesen im Magazin pädiatrie & pädologie 5/2009.

© Springer-Verlag, Wien

Von Prof. Dr. Peter Scheer, Ärzte Woche 2 /2010

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