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Foto: Atze-Baumann / pixelio.de
Das Kind hat so lange Recht, und seine Verhaltensweisen und Auffälligkeiten sind so lange „vernünftig“, bis wir Erwachsenen sie verstehen.
Foto: Privat

Prof. Dr. Peter Scheer Kinder- und Jugendfacharzt, Psychotherapeut, Lehrtherapeut der ÖÄK, Leiter der Psychosomatik & Psychotherapie der Abt. f. Allg. Pädiatrie der Univ.-Klinik f. Kinder- und Jugendheilkunde, Graz

 
Kinder- und Jugendheilkunde 24. November 2009

Verhaltensstörungen i m Kleinkindesalter

Teil 1: Das Kind gibt Ihnen mehr Auskunft über sein Befinden als die Umg ebung.

Verhaltensprobleme – vom „Schreibaby“ bis zu Schlafstörungen – bei Kleinkindern sind eine Herausforderung. Diagnose und Therapie diverser Formen behandelt unsere neue vierteilige Serie.

 

„There is no such thing as a baby“, mit diesem Spruch beginnt Daniel Stern seine Einleitung zur motherhood constellation. In der Tat: Untersucht oder behandelt man ein Baby, hat man zumeist eine Familie vor sich. Selten kommt ein Kind allein in eine Ambulanz, praktisch nie in eine Ordination. Und doch: Um ein Baby zu diagnostizieren, helfen Eltern so sehr, wie sie die klare Sicht des Arztes verschleiern können.

Denn das Kind spricht zu uns: Wir sind die „Dr. Dolittles“ der Babys, wir sehen an ihrem Verhalten und an ihrem Umgang mit uns, wie sie sich fühlen, wo es sie schmerzt und wie krank sie sind. Da die Umgebung an sich ein Kausalbedürfnis hat und versuchen wird, die Krankheit in ein ihnen bekanntes Denkschema einzuordnen, werden sie unzusammenhängende Details des Lebens des Kindes erwähnen, die manchmal mit den Beschwerden des Babys etwas zu tun haben und manchmal nicht. Die Diagnosefähigkeit der Familie ist umso besser, je ideologiefreier sie ist. Aber das alles kann man schwer voraussetzen.

Daher ist die erste Regel jedes Besuchs eines Kindes in einer Praxis oder einer Spitalsambulanz, dass man das Kind anzusehen hat. Am besten, bevor es ausgezogen und auf den Rücken gelegt wird, denn das sind Veränderungen, die das Kind erschrecken können und die dazu führen, dass man ein falsches Bild bekommen kann. Denn selbst so wichtige Befunde wie Gewicht, Länge, Temperatur, die jeder von dem kleinen Patienten erhebt, sind weniger wichtig als die Beobachtung des Kindes. Schon die Frage, ob das Fieber bei 39,5 Grad Celsius bedrohlich ist, kann nicht entschieden werden, wenn man das Kind nicht gesehen hat. Und wenn das Kind abgefiebert hat, kann es besser oder schlechter aussehen.

Das Erstgespräch

Gerade bei Verhaltensproblemen ist es wichtig, das Kind zu sehen. Denn zumeist macht sich die Umgebung große Sorgen, je jünger das Kind und die Eltern sind, umso mehr, und diese Sorgen verzerren den Blick. Bei der Sorge einer Schlafstörung wird die übernachtige Mutter eher dazu neigen, die Probleme des Kindes zu betonen, und es mag gut sein, dass die Muter von dem häufigen Aufwachen des Kindes mehr bedroht ist als das Kind selbst. Ebenso ist es bei Fütterungsproblemen und bei Kindern, bei denen die Umgebung – zum Beispiel durch Streit der Eltern – nicht stimmig ist: Das Kind wird ihnen mehr Auskunft über sich selbst geben als die Umgebung.

Das heißt jetzt nicht, dass man die Eltern außen vor lassen darf: Sie sind unverzichtbar und müssen gehört, ernst genommen und beraten werden. Aber denken Sie immer daran: Das Kind gehört den Eltern nicht, sie haben es nur geliehen bekommen. Daher sind Eltern zwar anzuhören, aber immer wieder ist auf die Bedürfnisse des Kindes hinzuweisen, die nicht immer Tätigkeit der Eltern benötigen, sondern manchmal auch Nichtstun im Sinne eines Wachsenlassens.

Zuletzt denken Sie bitte an Ihre eigenen Fähigkeiten: Schauen Sie dem Kind zu, schauen Sie es an und reagieren Sie nicht mit Vorurteilen! Eine wunderbare Studie wurde vor Jahren in Montreal (K. Minde) an Kindern mit Schlafstörungen gemacht. Man konnte zeigen, dass Kinder mit und ohne Schlafstörungen im ersten Lebensjahr gleich oft aufwachen. Unterschiedlich waren nur zwei Details: Die Fähigkeit der Selbstregulierung und die Reaktion der Umgebung. Die erste Fähigkeit lässt sich mit einem kleinen Programm in über 90 Prozent der Kinder verbessern. Die Steuerung der Reaktion der Umgebung ist da schon weit schwieriger. Eltern, die ihren Kindern helfen wollen, neigen dazu, zu viel zu machen in dem Sinn, dass sie das Kind zum Beispiel daran gewöhnen, immer, wenn es aufwacht, zu trinken.

So eine Gewohnheit kann lästig werden, weil man dann immer aufstehen muss, um dem Kind etwas zu geben, oder oft auch die Ehe dadurch gestört wird und das Kind letzten Endes dann bei der Mutter schläft und der Mann ausquartiert wird. Man weiß dann zwar nicht, ob diese Regelung eine Folge oder eine Ursache der Schlafproblematik ist, aber dieser Hinweis soll zeigen, dass die Situationen kritisch und vorurteilsfrei wahrgenommen und besprochen werden müssen.

Das hyperregulierte Kind

Kinder werden mit unterschiedlichen Temperamenten geboren. Zumeist sind die angeboren und ererbt. Es kann geschehen, dass ein Kind nach dem Partner geht und dass es dann mit dem anderen Partner schlechter kann. Ein Sonderfall ist es, wenn das Kind überreguliert ist, das heißt, dass es besser und schneller ist als andere Kinder desselben Alters. Das ist einerseits erfreulich, andererseits anstrengend. Das Kind kann manches früher, hebt den Kopf, lacht, strampelt, schläft weniger als erwartet und hält seine Umgebung auf Trab. Es ist nicht krank. Viele Eltern kommen ganz gut mit so einem Kind zurecht. Wenn aber ein psychosoziales Problem vorliegt, wenn die Mutter zum Beispiel Alleinerzieherin ist oder das Kind viel bei den Großeltern sein soll, dann kann es geschehen, dass es einer Betreuungsperson zu viel wird und sie das Kind als lästig empfindet. Nun wird die schnelle Entwicklung rasch zur Qual. Das Kind, das Abwechslung sucht, äußere Reize haben möchte, bei dem Langeweile eine große Rolle spielt, dieses Kind wird nun raunzig und schlechtlaunig, wenn ihm diese Abwechslung verwehrt wird. Nun benötigt es genauso viel Betreuungszeit, nur ist diese leider unvergnüglich. Statt gemeinsamer Entdeckung findet gemeinsames Raunzen statt und statt Freude Frust. Die Kinder kommen dann in die Ordination als quengelig, sie werden schwerer ernährbar (Die Eltern sagen: „Das Kind hat keine Zeit zum Essen“), als Schlafstörungen („Es kann nur im Auto einschlafen und wacht auf, wenn wir stehen bleiben!“) oder als Kind, das andauernd gestillt werden muss, weil es sonst schreit. Mütter berichten, dass sie schon von den Nachbarn bedroht wurden, weil das Kind so viel schreit, und dass die Jugendwohlfahrt eingeschaltet wurde.

Hier hilft es, wenn man die Natur der Störung untersucht. Bei der Untersuchung des Kindes wird man die Akzeleration der Entwicklung feststellen können, das „sensation seeking“ des Kindes. Die Kinder sind oft leicht zu beruhigen, wenn man ihnen ein entsprechendes Umfeld bietet.

Ein Beispiel für viele

Von der Säuglingsstation unseres Hauses wird mir ein Kind zugewiesen, bei dem die Kollegen eine Interaktionsstörung vermuten. Trotz eines unauffälligen somatischen Befundes und normaler Laborwerte berichtet die Muter, dass das Kind ungenügend trinkt und immer schreit. Vor allem das Schreien, laut den Eltern über 20 von 24 Stunden, macht ihnen große Sorgen und sie suchen den somatischen Befund, der das „Unglück“ des Kindes erklären kann. Eine junge, engagierte Kollegin beginnt mit der Erhebung der Schwierigkeiten. Als ich die Ambulanz betrete, sitzen zwei Eltern vor dem Schreibtisch der Kollegin und schreien über ein schreiendes Kind hinweg die Anamnese. Das Kind schwitzt, ebenso die Mutter, obwohl der Raum temperiert ist. Ich setze mich dazu und schaue mir das Kind an. Es ist auf der rechten Schulter der Mutter, schaut in den Raum, sieht aber nichts außer der weißen Wand. Die Mutter meint, dass es vielleicht hungrig sein könnte, weil es so schreit. Aber sie widerspricht sich: Es hat vor kurzem gegessen.

Ich nehme der Mutter das Kind ab, lege es mir auf den rechten Arm, mit dem Gesicht nach unten, befeuchte meine Finger mit dem Waschalkohol, der aus dem Spender kommt und stecke dem Kind einen kleinen Finger in den Mund. Die linke Hand massiert den Bauch des Babys und unterstützt meinen rechten Arm. Nach zirka einer Minute hört das Kind zu schreien auf, ich spreche zu ihm in Babysprache (etwa eine Oktav höher als das normale Gespräch) und bewege mich im Raum. Die Eltern werden kurz sprachlos. „So habe ich ihn auch schon getragen“, sagt der Vater. „Bei mir hat er nicht aufgehört!“ – Wir haben das Thema „Elternkonkurrenz: Wer ist der Bessere?“ Ich gehe auf die ungesagte Mitteilung ein und antworte: „Irgendetwas muss ein alter Kinderarzt doch auch können“, und nehme so den Wind aus den Segeln. Unbestellt ist auch die Assistentin voller Bewunderung. Die vorige Situation kam ihr ebenso komisch vor wie mir. Sie hatte ja die Situation auf der Station reproduziert und, statt das Kind zu beachten, unnötige Informationen von den Eltern eingeholt. Nun, da das Kind ruhig und zufrieden ist (es saugt etwa eine halbe Stunde an meinem Finger, ohne Hunger zu zeigen), können wir die Interaktion mit einem hyperregulierten Kind besprechen und ich kann den Eltern Handling und andere Probleme, die noch auf sie zukommen werden, erklären. Drei Tage später gehen die Eltern an einem Sonntag nach Hause. Ich bestelle sie zu einer Kontrolle eine Woche später. Das Problem war gelöst, sie kannten sich aus und hatten die Angst vor ihrem Kind verloren. Glück muss man haben.

 

Der Originalartikel ist nachzulesen im Magazin Pädiatrie & Pädologie 5/2009.

© Springer-Verlag, Wien

Von Univ.-Prof. Dr. Peter Scheer, Ärzte Woche 48 /2009

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