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Foto: flickr/David M. Goehring
Kuhmilch ist im Säuglings- und Kleinkindesalter das potenteste aller Nahrungsmittelallergene.
 
Kinder- und Jugendheilkunde 24. November 2009

Nahrungsmittelallergien bei Kindern und Jugendlichen

Bei Kuhmilch ist die Dosis für die Schwere der Symptomatik mitentscheidend, bei Nüssen reichen bereits sehr kleine Mengen aus, um eine tödliche Reaktion auszulösen.

Der Großteil der Pflanzen- und Tierallergene gehört zu einigen wenigen Proteingruppen. Der IGE-RAST hat nur eine bedingte Aussagekraft und lässt keinen Rückschluss auf das Gefährdungspotenzial zu. Das potenteste Allergen im Säuglings- und Kleinkindesalter ist die Kuhmilch, welches später von den Nussallergien abgelöst wird. Nüsse sind für 70 Prozent der schweren anaphylaktischen Reaktionen bei Nahrungsmitteln verantwortlich. Eine Versorgung mit einem entsprechenden Notfallset sollte daher überlegt werden. Bei Autoinjektoren ist auf die Nadellänge zu achten.

 

Dr. Clare Mills, Colney Norwich, UK, lieferte beim EAACI-Kongress in ihrem Vortrag über die Struktur und Zusammensetzung der Nahrungsmittelallergene einen interessanten Überblick. Von den 5.000 bekannten Pflanzenproteinen sind nur wenige für den Menschen allergen. Die Prolaminallergengruppe ist eine der wichtigsten daraus. Typischerweise findet man sie in der Erdnuss. Diese lässt sich wieder in Untergruppen, unter anderem in die Epitopregionen Ara h 1/2/4/6, unterteilen. Sie reagieren unterschiedlich auf thermische Prozesse. Ara h 2/6, ein sehr potentes Allergen, behält diese Fähigkeit auch nach längerem Erhitzen, und auch die IGE-Bindungskapazität bleibt erhalten. Auch die Magensäure verändert die Proteinstruktur. Während Ara h 1 schnell abgebaut wird, bleiben die Kernstrukturen von Ara h 6 beim Verdauungsprozess erhalten. Die in vivo durchgeführten Studien mit Erdnussmilch zeigten dieselben Ergebnisse.

Die noch offenen, wissenschaftlich zu klärenden Fragen sind: Wie passieren Antigene den Mucus der Darmwand und werden zu Allergenen? Diesbezüglich werden uns derzeit laufende Studien hoffentlich bald Klarheit verschaffen.

Vorhersagemöglichkeiten

Dr. Kirsten Beyer, Berlin, lieferte einen sehr guten Überblick über die Vorhersagemöglichkeit von Nahrungsmittelallergiereaktionen. Typischerweise können diese im Bereich der Haut, des Gastrointestinaltraktes, und des Respirationstraktes auftreten und generalisierte schwere kardiovaskuläre Reaktionen hervorrufen. Wir sollten uns ins Bewusstsein rufen, dass Nahrungsmittelprovokationen artifiziell sind und die Art des Allergens für die Schwere der Reaktion entscheidend ist. Für schwere anaphylaktische Reaktionen bei Kindern sind zu 57 Prozent Nahrungsmittel verantwortlich, und zwar werden sie zu 40 Prozent von Nüssen, zu 14 Prozent von Kuhmilch, zu 14 Prozent von Fisch, zu sieben Prozent von Eiern und zu 25 Prozent von anderen Allergenen ausgelöst. 70 Prozent dieser lebensbedrohlichen Ereignisse werden von Nüssen (jeweils zur Hälfte Erd- und Baumnüsse) verursacht.

Abhängig vom Alter des Kindes, sollen unterschiedliche Allergene in Betracht gezogen werden. So hat bei Säuglingen und Kleinkindern die Kuhmilchallergie ihren Häufigkeitsgipfel im ersten bis zweiten Lebensjahr mit guter Prognose. 80 Prozent dieser Kinder verlieren im Schulalter ihre Allergie. Bei Nussallergikern beginnt die Karriere typischerweise erst ab dem dritten Lebensjahr und bleibt meist lebenslang bestehen. Das Alter hat einen deutlichen Einfluss auf die Schwere der Reaktion, denn je älter das Kind ist, desto gravierender verläuft diese.

Dosis entscheidet

Auch die Menge des Allergens beeinflusst die Reaktion. Bei einem Milliliter Kuhmilch zeigen nur zehn Prozent, bei 200 Milliliter aber 45 Prozent der Kuhmilchallergiker typische Symptome. Bei Nüssen reicht bereits eine sehr kleine Menge aus, um eine tödliche Reaktion auszulösen. Wir sollten insbesondere auch auf die geringen Mengen von Nussproteinen, die beispielsweise in Schokolade enthalten sein können, achten.

Die Höhe des spezifischen IGE-Wertes hat keine Vorhersagekraft über die Schwere der Reaktion und lässt somit für den einzelnen Patienten keinen Rückschluss auf sein Gefährdungspotenzial zu. Eine bessere Vorhersagekraft bieten aber die spezifischen monoklonalen Antikörper für Ara h 1/2/4/6. Je mehr unterschiedliche Sensibilisierungen (>3) für diese Epitope bestehen, umso stärker fallen die allergischen Reaktionen aus.

Risikofaktoren Asthma und Adipositas

Dabei spielt die Komorbidität eine wesentliche Rolle. Bei Kindern mit Asthma besteht eine höhere Wahrscheinlichkeit für schwere Reaktionen. Adipositas stellt einen eigenen Risikofaktor für die Wirkung des Adrenalin-Autoinjektors dar. In anschaulichen NMR-Bildern konnte bei sehr adipösen Kindern das Eindringen der Nadel nur bis in die subkutane Fettschicht gezeigt werden. Die verzögerte Wirkung kann fatale Folgen haben. Die unterschiedliche Nadellänge der beiden erhältlichen Injektoren ist daher zu beachten. Anapen® hat eine kürzere Nadel und eignet sich so eher für jüngere Patienten. Für ältere und adipöse Patienten ist der EpiPen® zu empfehlen.

Gute Erfahrungen bestehen für Kinder bei Hyposensibilisierungen mit Kuhmilch, die innerhalb eines mehrtägigen stationären Aufenthaltes auf die Zielmenge titriert werden. Bei Patienten mit Nahrungsmittelhyposensibilisierungen sollte in Zeiten von Pollenbelastungen, zusätzlichen Infekten und sportlichen Aktivitäten die zugeführte Allergenmenge eventuell halbiert werden. In der abschließenden Diskussion wurde nochmals vor der Überbewertung des spezifischen IGE gewarnt, da auch bei negativen Befunden eine anaphylaktische Reaktion auftreten kann. In Berlin werden alle Nussallergiker, Asthmatiker mit Nahrungsmittelallergien und Kinder, die bereits eine schwere anaphylaktische Reaktion hatten, mit einem Autoinjektor versorgt.

Frühe Allergenexposition

Abschließend zeigte Dr. Gideon Lack, London, UK, die Veränderung der Studiendesigns in den letzten Jahren von der Allergenvermeidung zur frühen Allergenexposition auf. Vor zehn Jahren tauchten die ersten widersprüchlichen Studien zur Allergenvermeidung auf, die teilweise eine Zunahme der Sensibilisierungen bei Katzen und Hausstaubmilbe zeigten. Eine Trendwende begann mit der Studie von Niggemann, die eine Reduktion von Asthma um 53 Prozent mittels subkutaner Immuntherapie nachweisen konnte. Derzeit in Großbritannien laufende Studien sollen einen Benefit von früher (ab dem fünften Lebensmonat) und regelmäßiger (zirka dreimal pro Woche) Erdnussproteinzufuhr im Vergleich zu einer Kontrollgruppe nachweisen. Auch bezüglich Zöliakie läuft derzeit eine ähnliche Studie, die sicher neue Aspekte zeigen wird. Die Zukunft wird daher möglicherweise statt in Allergenvermeidung in früher Allergenexposition liegen.

 

Quelle: European Pediatric Allergy & Asthma Meeting (EAACI) 2009, Pediatric Allergy and Asthma Meeting PAAM 2009, 12.–14. November 2009, Venedig.

 

Dr. Peter Kahr ist als Facharzt für Kinder- und Jugendheilkunde in Linz tätig.

Von Dr. Peter Kahr, Ärzte Woche 48 /2009

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