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Abb. 1: Gerade bei Verhaltensproblemen ist es wichtig das Kind zu sehen. Denn zumeist macht sich die Umgebung große Sorgen, je jünger das Kind und die Eltern sind, umso mehr, und diese Sorgen verzerren den Blick.
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Abb. 2: Zuletzt denken Sie bitte an Ihre eigenen Fähigkeiten: Schauen Sie dem Kind zu, schauen Sie es an, und reagieren Sie nicht mit Vorurteilen!

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Abb. 3: Das Kind hat so lange Recht, und seine Verhaltensweisen und Auffälligkeiten sind so lange „vernünftig“, bis wir Erwachsenen sie verstehen.

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Abb.4: Achtung vor einem Zuviel an Ratschlägen, die die Wahrnehmung der kindlichen Wünsche reduziert und so zu Unstimmigkeiten zwischen Eltern und Kindern beitragen können.

 
Kinder- und Jugendheilkunde 9. November 2009

Verhaltensstörungen im Kleinkindesalter in der Praxis

Das Kind gibt Ihnen mehr Auskunft über sein Befinden als die Umgebung.

Einleitung

„There is no such thing as a baby“, mit diesem Spruch beginnt Daniel Stern seine Einleitung zur motherhood constellation. Und in der Tat: Untersucht, oder behandelt man ein Baby, hat man zumeist eine Familie vor sich. Selten kommt ein Kind allein in eine Ambulanz, praktisch nie in eine Ordination. Und doch: Um ein Baby zu diagnostizieren, helfen Eltern so sehr, wie sie die klare Sicht des Arztes verschleiern können. Denn das Kind spricht zu uns: Wir sind die „Dr. Doolittles“ der Babys, wir sehen an ihrem Verhalten und an ihrem Umgang mit uns, wie sie sich fühlen, wo es sie schmerzt und wie krank sie sind. Da die Umgebung an sich ein Kausalbedürfnis hat und versuchen wird, die Krankheit in ein ihnen bekanntes Denkschema einzuordnen, werden sie unzusammenhängende Details des Lebens des Kindes erwähnen, die manchmal mit den Beschwerden des Babys etwas zu tun haben und manchmal nicht. Die Diagnosefähigkeit der Familie wird natürlich von Kind zu Kind besser und ist umso besser, umso ideologiefreier sie ist. Aber das alles kann man schwer voraussetzen. Daher ist die erste Regel jedes Besuchs eines Kindes in einer Praxis oder einer Spitalsambulanz, dass man das Kind anzusehen hat. Am besten, bevor es ausgezogen und auf den Rücken gelegt wird, denn das sind Veränderungen, die das Kind erschrecken können und die dann dazu führen, dass man ein falsches Bild bekommen kann. Denn selbst so wichtige Befunde, wie Gewicht, Länge, Temperatur, die jeder von dem kleinen Patienten erhebt, sind weniger wichtig als die Beobachtung des Kindes. Schon die Frage, ob das Fieber bei 39,5 Grad Celsius bedrohlich ist, kann nicht entschieden werden, wenn man das Kind nicht gesehen hat. Und wenn das Kind abgefiebert hat, kann es besser, oder schlechter aussehen.

Das Erstgespräch

Gerade bei Verhaltensproblemen ist es wichtig das Kind zu sehen. Denn zumeist macht sich die Umgebung große Sorgen, je jünger das Kind und die Eltern sind, umso mehr, und diese Sorgen verzerren den Blick. Bei der Sorge einer Schlafstörung wird die übernachtige Mutter eher dazu neigen, die Probleme des Kindes zu betonen, und es mag gut sein, dass die Muter von dem häufigen Aufwachen des Kindes mehr bedroht ist als das Kind selbst. Ebenso ist es bei Fütterungsproblemen und bei Kindern, bei denen die Umgebung - zum Beispiel durch Streit der Eltern - nicht stimmig ist: Das Kind wird ihnen mehr Auskunft über sich selbst geben als die Umgebung.

Das heißt jetzt nicht, dass man die Eltern außen vor lassen darf: Sie sind unverzichtbar und müssen gehört, ernst genommen und beraten werden. Aber denken sie immer daran: Das Kind gehört den Eltern nicht, sie haben es nur geliehen bekommen. Daher sind Eltern zwar anzuhören, aber immer wieder auf die Bedürfnisse des Kindes hinzuweisen, die nicht immer Tätigkeit der Eltern benötigen, sondern manchmal auch Nichtstun im Sinne eines Wachsenlassens.

Zuletzt denken Sie bitte an Ihre eignen Fähigkeiten: Schauen Sie dem Kind zu, schauen Sie es an und reagieren Sie nicht mit Vorurteilen! Eine wunderbare Studie wurde vor Jahren in Montreal (K. Minde) an Kindern mit Schlafstörungen gemacht. Man konnte zeigen, dass Kinder mit und ohne Schlafstörungen im ersten Lebensjahr gleich oft aufwachen. Unterschiedlich waren nur zwei Details: Die Fähigkeit der Selbstregulierung und die Reaktion der Umgebung. Die erste Fähigkeit lässt sich mit einem kleinen Programm in über 90 Prozent der Kinder verbessern. Die Steuerung der Reaktion der Umgebung ist da schon weit schwieriger. Eltern, die ihren Kindern helfen wollen, neigen dazu, zu viel zu machen in dem Sinn, dass sie das Kind zum Beispiel daran gewöhnen, immer, wenn es aufwacht, zu trinken. So eine Gewohnheit kann lästig werden, weil man dann immer aufstehen muss, um dem Kind etwas zu geben, oder oft auch die Ehe dadurch gestört wird und das Kind letzten Endes dann bei der Mutter schläft und der Mann ausquartiert wird. Man weiß dann zwar nicht, ob diese Regelung eine Folge, oder eine Ursache der Schlafproblematik ist, aber dieser Hinweis soll zeigen, dass die Situationen kritisch und vorurteilsfrei wahrgenommen und besprochen werden müssen.

Das hyperregulierte Kind

Kinder werden mit unterschiedlichen Temperamenten geboren. Zumeist sind sie angeboren und ererbt. Es kann geschehen, dass ein Kind nach dem Partner geht und dass es dann mit dem anderen Partner schlechter kann. Ein Sonderfall ist es, wenn das Kind überreguliert ist, das heißt, dass es besser und schneller ist, als andere Kinder desselben Alters. Das ist einerseits erfreulich, andererseits anstrengend. Das Kind kann Manches früher, hebt den Kopf, lacht, strampelt, schläft weniger, als erwartet und hält seine Umgebung auf Trab. Es ist nicht krank. Viele Eltern kommen ganz gut mit so einem Kind zu Recht. Wenn aber ein psychosoziales Problem vorliegt, wenn die Mutter zum Beispiel Alleinerzieherin ist, oder das Kind viel bei den Großeltern sein soll, dann kann es geschehen, dass es einer Betreuungsperson zu viel wird und sie das Kind als lästig empfindet. Nun wird die schnelle Entwicklung rasch zur Qual. Das Kind, das Abwechslung sucht, äußere Reize haben möchte, bei dem Langeweile eine große Rolle spielt, dieses Kind wird nun raunzig und schlechtlaunig, wenn ihm diese Abwechslung verwehrt wird. Nun benötigt es genauso viel Betreuungszeit, nur ist diese leider unvergnüglich. Statt gemeinsame Entdeckung findet gemeinsames Raunzen statt und statt Freude, Frust. Die Kinder kommen dann in die Ordination als quengelig, sie werden schwerer ernährbar (Die Eltern sagen: „Das Kind hat keine Zeit zum Essen“), als Schlafstörungen („Es kann nur im Auto einschlafen und wacht auf, wenn wir stehen bleiben!“), oder als Kind, das andauernd gestillt werden muss, weil es sonst schreit. Mütter berichten, dass sie schon von den Nachbarn bedroht wurden, weil das Kind so viel schreit, und dass die Jugendwohlfahrt eingeschaltet wurde.

Hier hilft es, wenn man die Natur der Störung untersucht. Bei der Untersuchung des Kindes wird man die Akzeleration der Entwicklung feststellen können, das „sensation seeking“ des Kindes. Die Kinder sind oft leicht zu beruhigen, wenn man ihnen ein entsprechendes Umfeld bietet.

Ein Beispiel für Viele:

Von der Säuglingsstation unseres Hauses wird mir ein Kind zugewiesen, bei dem die Kollegen eine Interaktionsstörung vermuten. Trotz einem unauffälligen somatischen Befund und normalen Laborwerten berichtet die Muter, dass das Kind ungenügend trinkt und immer schreit. Vor allem das Schreien, lt. den Eltern über 20 von 24 Stunden, macht ihnen große Sorgen und sie suchen den somatischen Befund, der das „Unglück“ des Kindes erklären kann. Eine junge, engagierte Kollegin beginnt mit der Erhebung der Schwierigkeiten. Als ich die Ambulanz betrete sitzen zwei Eltern vor dem Schreibtisch der Kollegin und schreien über ein schreiendes Kind hinweg die Anamnese. Das Kind schwitzt, ebenso die Mutter, obwohl der Raum temperiert ist. Ich setze mich dazu und schaue mir das Kind an. Es ist auf der rechten Schulter der Mutter, schaut in den Raum, sieht aber nichts außer der weißen Wand. Die Mutter meint, dass es vielleicht hungrig sein könnte, weil es so schreit. Aber sie widerspricht sich: Es hat vor kurzem gegessen.

Ich nehme der Mutter das Kind ab, lege es mir auf den rechten Arm, mit dem Gesicht nach unten, befeuchte meine Finger mit dem Waschalkohol, der aus dem Spender kommt und stecke dem Kind einen kleinen Finger in den Mund. Die linke Hand massiert den Bauch des Babys und unterstützt meinen rechten Arm. Nach zirka einer Minute höre das Kind zu schreien auf, ich spreche zu ihm in Babysprache (etwa eine Oktav höher, als das normale Gespräch) und bewege mich im Raum. Die Eltern werden kurz sprachlos. „So habe ich ihn auch schon getragen“, sagt der Vater. „Bei mir hat er nicht aufgehört!“ - Wir haben das Thema „Elternkonkurrenz: Wer ist der Bessere?“ Ich gehe auf die ungesagte Mitteilung ein und antworte: „Irgend was muss ein alter Kinderarzt doch auch können“, und nehme so den Wind aus den Segeln. Unbestellt ist auch die Assistentin voller Bewunderung. Die vorige Situation kam ihr ebenso komisch vor, wie mir. Sie hatte ja die Situation auf Station reproduziert und statt das Kind zu beachten unnötige Informationen von den Eltern eingeholt. Nun, da das Kind ruhig und zufrieden ist (es saugt etwa ½ Stunde an meinem Finger ohne Hunger zu zeigen), können wir die Interaktion mit einem hyperregulierten Kind besprechen und ich kann den Eltern Handling und andere Probleme, die noch auf sie zukommen werden, erklären. Drei Tage später gehen die Eltern an einem Sonntag nach Hause. Ich bestelle sie zu einer Kontrolle eine Woche später. Das Problem war gelöst, sie kannten sich aus und hatten die Angst vor ihrem Kind verloren. Glück muss man haben.

Das depressive oder unterregulierte Kind

Manchmal sind Babys traurig. Oft liegt es daran, dass ihre Mütter traurig sind, manchmal liegt es aber auch an ihnen selbst. Vor allem, wenn sie das Leben sehr fordert, wie es schon bei einer prolongierten RSV Infektion sein kann. Dann sieht man das dem Baby an. Öfter sehen wir aber Kinder depressiver Mütter, die diese nicht erreichen können. Denn das Baby ist an sich mit einer Signalalteration ausgestattet, die es ihm erlaubt vier Signale in den ersten Wochen zu erlernen, und es will verstanden werden. Wenn das nicht gelingt, wenn die Bezugsperson das Kind nicht hören kann, dann wird das Baby buchstäblich einsilbig, es wird in seinen Äußerungen sparsamer, bis es sich ganz auf sich selbst zurückzieht und manchmal sogar zu essen aufhört. Dann sehen wir eine Säuglingsdepression, die Rene A. Spitz schon in den dreißiger Jahren des vorigen Jahrhunderts beschrieben hat. Er nannte das damals anaklytische Depression und führte es auf die vernachlässigenden Bedingungen der rein auf die Körperfunktionen ausgerichteten Pflege in der Kinderübernahmestelle in Wien 9 zurück. Heute sehen wir diese Erkrankung vor allem in den Ländern mit Waisenhäusern, nach Krieg und Naturkatastrophen. In den industrialisierten Ländern werden sie bei Depression der Mutter und bei langdauernder Hospitalisierung zum Beispiel bei einer Herz-, oder Krebserkrankung beobachtet.

Das Kind präsentiert sich eindrucksvoll: Verzögerter Lidschlag, manchmal sogar langsames Schlucken, träge Verdauung, gestörter Tag- Nachtrhythmus, Schläfrigkeit. Natürlich muss man allerlei pädiatrische Krankheiten, die ein ähnliches Zustandsbild zur Folge haben können, ausschließen. Aber man muss immer auch an die Depression denken, denn sonst kann es, wie bei jeder Fehldiagnose, geschehen, dass man die Depression übersieht und eine falsche Therapie einleitet.

 

Ein Kind aus Jena kam zu uns. Trotz Sondenernährung konnte es nicht gedeihen. Am vier Monate post partum hatte es das Geburtsgewicht, es nahm nicht zu und die Kollegen schickten es, unvergessen, am 23. 12. „Lebensgefahr“ hatten sie auf den Begleitschein geschrieben.

Die Mutter Rechtsanwältin, der Vater Staatsanwalt. Die Mutter hatte das Kind mit 34 Jahren bekommen, große Unsicherheit bezüglich der Lebensänderung, die durch das Kind zu erwarten war. Sie selbst hatte vor der Schwangerschaft eine Depression, in der Schwangerschaft nahm sie „nur“ Diazepamabkömmlinge, um das Baby nicht zu schädigen. Das ist an sich eher falsch, weil diese Medikation die Lebendigkeit des Babys beeinträchtigt, da aber die meisten Antidepressiva nicht auf Teratogenität untersucht sind, eine verständliche Entscheidung. Nach der Geburt erlebte die Mutter eine Depression, die nach dem Abstillen behandelt wurde. Das ist an sich auch unrichtig, weil das Stillen ein Glücksgefühl vermitteln kann und die meisten Abstillmedikationen eine Depression verschlechtern. Aus kindlicher Indikation ist das Abstillen nicht indiziert, da die meisten SSRI und NSRI, die heute als Antidepressiva gegeben werden für das Kind ungefährlich sind, vor allem in den kleinen Dosen, die über die Muttermilch das Kind erreichen. Da aber die Depression leider noch immer manchmal „Laktationspsychose“ genannt wird, wird allzu oft abgestillt.

Dann wurde das Kind mit der Flasche ernährt, womit die Mutter schlecht zurecht kam. Das Kind hatte eine verzögerte Adaptation an einen Tag- Nacht- Rhythmus und die Mutter, gewohnt ruhig zu schlafen, konnte das schlecht ertragen. Das Kind wurde wegen mangelnden Gedeihens mit Mutter aufgenommen, die weinte viel und machte sich andauernd Sorgen, weswegen man den „leichteren“ Weg nahm und eine nasogastrische Sonde setzte. Nun fing das Übel erst so richtig an: Wie viele Eltern enteral gefütterter Kinder erlebten auch diese einen Horrortrip: Um das Kind hyperkalorisch zu ernähren wurde ein EQ von 130 verordnet. Das Kind begann immer wieder zu erbrechen, verweigerte jede Nahrung per os, auch Flüssigkeiten und zog sich immer mehr in sich zurück. Die an sich schon verzweifelte Mutter, verzweifelt noch mehr. Ein stummes Kind und eine weinende Mutter, das war das Bild, das wir sahen.

Die Entfernung der Sonde, die mit Hilfe von Logo-, Ergo- und Physiotherapie erlernte Beherrschung des Saug-, Schluckreflexes, die Beherrschung des Ekels des Kindes, die Stützung der Mutter und die kontrollierte Zufuhr bei jederzeitiger Bereitschaft eine PEG zu legen, oder parenteral Flüssigkeit zuzuführen, half das Kind von der Sonde zu entwöhnen und die Depression der Mutter so weit zu stabilisieren, dass ihr die Mutterrolle nicht mehr als Belastung, sondern zumindest auch als Freude erschien. Die Diagnose unterreguliertes Kind bei depressiver Mutter war richtig gewesen und alle anderen Vermutungen, wie angeborene Schluckstörung und ähnliches, hatten sich per interventionem als falsch herausgestellt. Da auch die Beobachtung nichts Dahingehendes gezeigt hatte, hatten wir Recht gehabt.

 

Natürlich muss man immer auf der Hut sein. Wir hatten auch ein Kind, bei dem alle an eine Depression dachten, schon, weil der Vater in der Schwangerschaft an einem Seminom gestorben war und weil die Mama von Zwillingen so gefasst erschien. Die „kühle“ Norddeutsche war sich aber sicher, dass dem Kind etwas Körperliches fehlte und nur die Schwierigkeiten der Kommunikation mit der zuweisenden Klinik und unsere Scheu, ein neuerliches MR des Schädels zu machen, führten dazu, dass die Diagnose eines Ependymoms bei dem sieben Monate alten Knaben doch 12 Tage in Anspruch nahm. Aber, wie man versteht, war das die große Ausnahme und - wir erinnern daran - obwohl wir an sich in bester Gesellschaft waren, hatte doch das Kind bereits zwei Klinikaufenthalte in anderen Kliniken erlebt. Aber Wachsamkeit ist sowieso des Arztes Pflicht, und wenn eine psychodynamische Problematik nicht schnell gesehen wird, ist meist niemand böse.

Das trinkfaule Kind

Dieses Kind wird oft dem depressiven gleichgesetzt. Die Ursachen für die Trinkfaulheit können vielfältig sein. Bisweilen sind es Schluck- und Saugstörungen zum Beispiel nach einer Geburt mittels sectio caesarea und der Verwendung von Anästhetica (sog. drug depression). Bisweilen kommen diese Kinder dann in Ekel, oder Abwehr, die, wenn sie mittels Zwang behandelt wird, zu Störungen führt. Manchmal sehen wir aber auch „echte“ Schluckstörungen entweder nach peripartaler Asphyxie und flairs im Bereich der Stammganglien, die sich dann langzeitig in einer spastischen Lähmung und Vakuolen im Cerebrum zeigen. Diese Kinder können natürlich ebenso eine Bewegungsstörung im Bereich des so komplexen Schluckens haben, wie sie sie peripher haben. Leider werden diese Kinder allzu oft mittels Nasen-Magen Sonde oder PEG versorgt, ohne dass man sich Gedanken macht, wie lange diese Sonde benötigt wird. Die Eltern und ihre Kinder erleben dann oft ein Martyrium, bis die Kinder den „Krückstock“ Sonde wieder lassen können. Oft wird der Krückstock kaputt, die Sonde muss ersetzt werden, sie fällt aus dem Magen hinaus, oder die Bauchvorderwand eitert. Alle diese Entwicklungen wären vermeidbar, würde man bei jeder neuen Sonde einen Entwöhnungsplan von Anfang an aufstellen. Da man aber oft froh ist, dass die Kinder so weit stabil eine Klinik verlassen können, sieht man diese Probleme als minimal an. Eine prospektiv angesetzte Nachsorge, wie sie durch den Bunten Kreis, dem Augsburger Modell, gemacht wird, kann hier helfen und Vorsorge bieten. Dass wir das in Österreich nicht haben, liegt an Vielerlei, jedenfalls nicht daran, dass ich mich nicht in meiner Mitgliedschaft im wissenschaftlichen Beirat sehr bemüht hätte, dieses Modell zu importieren.

Daneben kann Trinkfaulheit immer auftreten. Sei es im Rahmen eines Infekts, sei es, weil das Kind etwas nicht mag, oder die Situation belastet ist. Wie im nächsten Kapitel zu lesen sein wird, sind es bisweilen auch Spannungen in der Familie, die die Essenssituation belasten. Das Wichtigste für die Frage der Trinkfaulheit ist, dass man den Weg des Kindes geht und dass man keinen Zwang bezüglich Essen ausübt. Der Arzt muss das Gewicht und den Allgemeinzustand monitorisieren und den Druck selbst abfedern und keinesfalls ihn noch erhöhen. Bei chronisch kranken Kindern, wie z. B. bei herz- und lungenkranken Kindern, kann das schiefgehen, weil bei diesen der Druck bisweilen von den behandelnden Spezialisten, ausgesprochen wird und der Arzt, der die Essstörung des Kindes sieht zum „Erfüllungsgehilfen“ des anderen Arztes und der Eltern wird. Das soll nicht sein. Es ist auch m eist unnötig, weil die Kinder, wenn sie nicht abwehrend werden, von selbst wieder zu essen beginnen. Denn wir haben an sich das Essen mit Belohnung gekoppelt. Im prächiasmatischen Gehirn sietzt der CB1 Rezeptor, der seinen Namen vom Cannabinod hat. Er belohnt für Essen. Der BB2 Rezeptor macht dasselbe überall. Und andere Rezeptoren und die Ausschüttung von Liganden, sowie der Stoffwechsel des Adipozyten als Hormonzelle führen an sich dazu, dass Essen so viel Spaß macht, dass wir ihn immer wieder haben wollen. Daher wird das Kind, wenn wir es nicht anders steuern, wieder essen wollen, wie wir es nach jeder Gastroenteritis sehen und uns an sich darauf verlassen können. Diese ist ein gutes Beispiel für die Sünden der Vergangenheit: Die Teepause war jene Maßnahme bei der die Zotten der Kinder noch weiter geschädigt wird, weil sie sich zurückbilden, wenn ihnen keine Nahrung angeboten wird. Heute, wo wir möglichst schnell wieder Essen geben, sehen wir seltener Postenteritissyndrome. Ebenso ist es mit vielen Diäten, deren medizinische Logik unauffindbar ist. Auch viele Hausmittelchen gehören in diese Kategorie, denken sie nur an den Kamillentee, der Kindern bei Durchfall gegeben wird und dann lebenslang mit Übelkeit assoziiert wird. Also: Wachsam sein für die iatrogenen und elterlichen Versuche, das natürliche Wiedereinsetzen des Hungergefühls zu verhindern.

Das Kind, das mit seiner Umgebung nicht harmoniert

Manchmal werden Verhaltensstörungen als solche gesehen, die keine sind. Es sind bisweilen chronische Missverständnisse zwischen den Bezugspersonen und den Kindern, die den Erwachsenen ebenso unverständlich sind, wie den Kindern. Es kommt eben vor, dass man miteinander nicht harmoniert, oder, wie man zu sagen pflegt, einander nicht versteht. Das Kind hat andere Gewohnheiten als der Rest der Familie, es will wach sein, wenn die anderen schlafen. Oder manche bewegen sich mehr, als man es erwartet. Aber so wie die Eltern und andere Angehörige von ihrem Kind enttäuscht sein können, so können auch Kinder von der Situation enttäuscht sein, die sie vorfinden. Sie können mehr Ruhe haben wollen, als sie vorfinden. Oder weniger Ruhe und mehr Abwechslung. Und dann kann man schlecht miteinander. Dann beginnt man einander Vorwürfe zu machen, ganz, so wie es Erwachsene machen, wenn sie in ihren Beziehungen unglücklich sind. Kinder äußern dieses Problem eher uniform und werden immer einförmiger und insofern unverständlicher. Eltern werden verzweifelt, manchmal aggressiv, manchmal depressiv, je nachdem, wie ihre Grundstimmung ist.

In dieser Situation ist es die Aufgabe des Arztes, diese Missverständnisse aufzuklären. Bis auf wenige Ausnahmen können sich Eltern und Kinder nicht trennen und daher müssen die Eltern die Spezifika ihres Kindes lieben lernen. Egal ob sie ihnen gefallen. Die Änderung der Eltern ist oft nicht so einfach. Sie halten ihre Gewohnheiten für besser als die des Kindes. Und da der Arzt oft mit den Eltern zuerst spricht, nimmt er dann das Kind durch deren Brille wahr und vermutet, dass man das Kind durch konsequente Erziehung auf den rechten Weg wird bringen können. Das stimmt so nicht: Essen, Schlafen, sogar die Anzahl, in der man niest, sind genetisch determiniert und kaum beeinflussbar. Da kann schon eher der Erwachsene durch Willensanstrengungen einige, meist passagäre Änderungen versuchen. Daher gilt die Regel: Harmoniestörungen sind Interaktionsstörungen bei denen der/die Berater/in nie eine Partei ergreifen kann und darf.

Das Kind als Seismograph

An die bisherigen Überlegungen schließt sich zwanglos dieses kleine Kapitel an: Das Kind merkt Spannungen in der Umgebung ebenso, wie jeder andere. Es zeigt sie nur besser. Ein Kind, das seine gestresste Mutter in den Supermarkt begleitet, wird eher seine Wünsche und Bedürfnisse lautstark artikulieren, als eines, das in einer ruhigen Umgebung ist und weiß, dass seine Wünsche gerne gehört werden. Als ich einmal in Israel mit meinem 18-monatigen Sohn zu Besuch war, brauchten wir für die Strecke vom Hotel bis zum Strand drei Stunden. Wir sahen am Weg Abfall, der glänzte, Blumen, die klein und unscheinbar zwischen den Bodenplatten hervorkamen, Hunde, die in der Nähe ihr Geschäft verrichteten und Menschen, die an uns vorübergingen. Als wir den Strand erreichten, drehten wir um. Es war Mittag geworden und wir waren müde und gingen essen und Siesta halten. Sicher, den Strand erreichten wir nicht, aber eine kleine Welt hatten wir gesehen, die man sonst nicht sieht. So ist es mit der Umgebung: Eine Mutter kam zu mir. Ihre Tochter weinte immer, wenn sie sie vom Kindergarten abholte, und dann gab es Streit und Ärger. Die Tochter hatte auch aufgehört, zu Mittag zu essen und wartete, bis der Vater nach Hause kam. Wir analysierten die Abholsituation. Die Mutter, Ärztin in verantwortungsvoller Position, traf ganz knapp vor dem Mittagessen im Kindergarten ein. Sie wollte selbst für die Kinder kochen und sie nicht dem allgemeinen Essen aussetzen. Da sie noch zu Kochen hatte, war sie unter Druck. „Schnell, schnell,“ rief sie den Kindern zu. Die Tochter wollte aber noch im Kindergarten bleiben, der Mama zeigen, was sie am Vormittag gemacht hatte. Die Freundinnen der Tochter kamen hinzu, die Zeit verrann. Die Mutter hatte direkt vorm Haus geparkt und wollte die zehn Minuten Freiparkerlaubnis in Anspruch nehmen. Es wäre sich gerade für das Anziehen der Tochter und deren kleinen Bruder ausgegangen. So kam es zum Streit. Schnell, schnell, traf auf Verzögerung, Verstecken und Weinen. So kam man ins Auto. Anschnallen unter Druck. Die Tochter wollte nicht anschnallen. Schreien auf beiden Seiten. Zu Hause angekommen: Kochen, Servieren, die Mutter und ihre Tochter konnten nichts essen. Dann schlafen legen, Erschöpfung.

Die Beratung war so einfach, wie es die Leserinnen und Leser vermuten: Uhr weg, Parkschein ausfüllen, das Essen im Kindergarten auf jeden Fall zahlen und nur zu Hause essen, wenn es alle wollen. Das Kind und die Mutter waren befreit. Die Mutter sah Zeichnungen, die das Kind für sie machte: „Mama ich hab’ dich lieb!“ Das Kind verlor fast sofort sein Essproblem, der Vater war erleichtert, beide Damen nahmen wieder zu und weinten nicht mehr, wenn er nach Hause kam.

Atmosphäre – was ist das? Unbeschreiblich, und doch spürbar. Erfahrbar, kaum vermittelbar. Wenn es dort Störungen gibt, sind sie natürlich manchmal schwierigerer Natur: Ehestreit, Ärger, ein Zuviel, oder Zuwenig an Aufgaben, Überlastung durch Kind, Beruf und viele andere Rollen, die Menschen heute auszufüllen haben. Oder zumindest glauben, dass man das von ihnen erwartet.

Die Aufgabe des Arztes ist es, hier Ursachen zu finden und ein wenig an den „Stellschrauben“ zu drehen, um anhand der Reaktion des Kindes einzuschätzen, ob es gelungen ist, die Situation zu verbessern, die so genannte dicke Luft zu kühlen.

Das „Schreibaby“

Man weiß, dass alle Kinder fast gleich viel schreien. Manche ein bisschen mehr, manche weniger. Die, die mehr schreien, bekommen auch mehr – und das stimmt im ganzen Leben. Unterschiedlich ist die Reaktion der Umgebung.

Ein Kind kommt mit seinen Eltern zur Aufnahme. Die Mutter eher jung (21 Jahre), der Vater deutlich älter. Das Kind schreit so viel. Bei der Erstuntersuchung sehe ich ein Kind, das sich schwer beruhigen kann. Der Vater trägt es und schupft es andauernd. Das Kind hebt den Kopf und schaut umher. Es ist 20 Tage alt. Das Handling scheint schwierig. Keiner der Eltern kann das Kind beruhigen. Dabei ist das Kind fröhlich. Sie berichten, dass es sich nicht mehr beruhigen kann, wenn es einmal zu schreien begonnen hat. Sie verbringen die Nacht am Bett des Kindes. Ratschläge haben sie genug bekommen. Die Zeit nach der Geburt war anstrengend. Das Kind kam ein paar Tage früher als erwartet, die Geburt war für die junge Mutter enttäuschend. In allen Kursen hatte sie sich auf eine sanfte Geburt vorbereitet und dann musste aus kindlicher Indikation eine Sectio Caesarea gemacht werden. Am dritten Tag ging sie nach Hause, das Kinderzimmer war noch nicht fertig, sie begann aufzuräumen. Milch hatte sie keine, und es wollte auch keine einschießen. Das Fläschchen machte sie widerwillig. Ihre Träume waren enttäuscht. Man nennt das einen Unterschied zwischen der Realität und den internalisierten Repräsentationen. Sie hatte eine Erwartungsenttäuschung, besser unter dem Fremdwort Frustration bekannt. Ihr Kind, ihre Schwangerschaft hatten sie enttäuscht.

Hier geht es um eine Adaptation. Die Mutter muss sich an das So-Sein ihres Kindes, an seine Art, diese Welt zu betreten, adaptieren. Ebenso muss das Kind seine besondere Art der Geburt verarbeiten, und der Vater kann hilfreich sein, indem er nicht nur andauernd sagt, dass es gut ist, dass das Kind gesund ist, sondern indem er auch Verständnis für die Frustration seiner Frau hat. „Hauptsache gesund!“, das ist die häufigste Äußerung der Umgebung mit einem kleinen Vorwurf an die Mutter, dass sie undankbar ist, dass man ihr Kind durch die Sectio gerettet hat. So verbleibt sie in ihrer Frustration und ist wie ein Tourist, der sich einen anderen Urlaub erwartet hat und schwer an ein geändertes Hotel, ein anderes Zimmer, oder das Wetter, das er nicht erwartet hat, adaptiert.

 

Daher ist beim Schreibaby immer zuerst der Druck aus der Familie zu nehmen, beruhigend einzuwirken, nicht die Eltern zu beschimpfen, Handling vorzuzeigen, Verständnis zu haben und letzten Endes auch dazu zu raten sich in stationäre Pflege zu begeben, bevor etwas Schlimmes geschieht. Manche Problemstellungen werden komplizierter sein als dargestellt, in jedem Fall ist es aber erforderlich, das Problem nicht zu bagatellisieren, sondern ernst zu nehmen und mittels Anamnese und Befund zu einer Problemlösung beizutragen.

Ess- und Gedeihstörung

Über dieses Thema haben wir in den letzten Jahren an vielen Stellen in Deutsch und Englisch publiziert. Dies sowohl in wissenschaftlichen Zeitschriften, als auch in solchen, die jeder Arzt zugesandt bekommt. Es handelt sich dabei um eine Spannbreite von Interaktionsstörungen zwischen Betreuungspersonen und Kind bis hin zu Früh- und Mangelgeborenen, die mittels enteraler Ernährung betreut werden und eine meist sekundäre Essstörung entwickeln. Spannend ist, dass die Kinder sich dem klinischen Eindruck nach trotz ausreichender Kalorienzufuhr ohne das Erlebnis des Essens und Schmeckens langsamer entwickeln, als wenn sie ein wenig weniger bekommen und es selbst managen können. Interessant ist für uns, wie die Essproblematik die Familie dominiert, besonders wenn sie gestört ist.

In unserer Gruppe behandeln wir Essstörungen aller Arten und Altersgruppen und finden, dass das ein Thema ist, das wenig Beachtung gefunden hat. Die Essstörungen der Adoleszenz sind bekannt, und deren Behandlung wird diskutiert. Die des Kleinkindsalters sind noch wenig bekannt. Sie werden meistens erlitten. Schon ein Kindergartenkind kann ein picky eater sein, schon ein Kind vor dem Kindergarten kann seine Oma und seine Familie zur Weißglut treiben, wenn es Lebensmittel verweigert, welche diese als gesund erachten. Man denke nur an die Geschichte des Spinats im Kinderzimmer, der sich vor allem an den Wänden wiedergefunden hat. Die Entwicklung des Geschmacks wird dabei oft zuwenig beachtet und respektiert. Nur die Zuckerlverkäufer wissen, dass Kinder vor allem Süßes lieben. Die Erwachsenen, vor allem die Männer, mögen den süß-bitteren Geschmack, weshalb man ihnen Bier gut verkaufen kann. Und die Damen reden sich ein, dass sie sauer mögen und nehmen es im Salatdressing zu sich. Diese Geschmäcker unterliegen nationalen und regionalen Unterschieden. Da wir im Bereich des Geschmacks ein phylogenetisch altes System haben, das eine lebenslange Erinnerung speichert, werden wir immer wieder das bevorzugen, was wir als Kinder kennengelernt haben. So lassen sich nationale Geschmäcker, Vorlieben und selbst scharfe Speisen im Kindesalter erklären. Die transkulturelle Psychoanalyse hat zum Beispiel einen Stamm untersucht, der nicht nur dauernd Pfeffer aß, sondern auch noch Pfeffereinläufe machte. Die medizinische Logik dieses zentralafrikanischen Stammes war klar: Es wurde die antibiotische Wirkung und die adstringierende des Pfeffers als Prophylaktikum ausgenutzt, wie in allen heißen Ländern. Die psychodynamische Nebenwirkung war eine Unmöglichkeit, Vorräte zu halten und zu bewahren. Nun wurde das als Bestätigung der Theorie des Zusammenhangs zwischen Stuhlverhalten und Bewahrenkönnen gesehen. Es kann aber auch sein, dass in dem heißen Klima Vorratshaltung weder nötig, noch möglich ist. So ist es bei vielen Erklärungen in dem Bereich Essen: Wir wissen wenig, außer, dass eine Mischkost fast optimal ist. Aber wir wissen auch, dass Abweichungen von dieser Norm genauso gut gedeihen und dass es der Proteinanteil in der Nahrung ist, der unsere Jugend so in die Höhe sprießen lässt. So zeigt sich, dass der „Beweis“ des Zusammenhangs zwischen einem besonderen, lokal bedingten, Umgang mit dem Stuhl und dessen Folgen auf die Entwicklung der Psychodynamik aus heutiger Sichte fehlgeschlagen ist.

Ebenso mag es mit vielen anderen „Überzeugungen“ im Bereich der Ernährung sein: Die Einführung der Beikost ist das derzeitige Modethema, ebenso, wie die Frage der Probiotika. Beide werden heftig diskutiert, Empfehlungen werden von anerkannten Kolleginnen und Kollegen abgegeben, und die Eltern versuchen, sich danach zu halten. Aber schon wenige Zeit später werden die Empfehlungen auf Grund neuer Daten revidiert, neue Erkenntnisse führen zu neuen Ratschlägen und zum Schluss ist Verunsicherung, wo Sicherheit gefragt wäre. Da empfiehlt es sich, mit den Wünschen des Kindes pfleglich umzugehen. So, wie viele Menschen manche Labensmittel nie mögen werden, Bitterstoffe, oder gewisse Gerüche, so weiß man nicht was gesund ist und was nicht. In diese Unwissenheit stößt ein riesiger Gesundheitsmarkt, der verkaufen will. Es wird von biologisch-dynamisch gesprochen, es werden Böden aktiviert, die Spritzmittel zurückgefahren, die Angst vor dem Eingriff ins Genom aktiviert – und niemand weiß, ob alle diese Empfehlungen richtig sind. Denn zum Beispiel ins Genom wurde ja mit jeder Züchtung eingegriffen. Jede Aufpfropfung bei einem Apfelbaum ist ein Eingriff in dessen Genom, weil sich die neue genetische Information mit der bestehenden mischt und so andere Äpfel hervorbringt. Das weiß der Weinbauer, das weiß aber auch der Rinderzüchter, der sehr wohl die Begattung seiner Kühe mit genetisch interessanten Stieren durchführt (wenn er nicht Samen aus der Handlung kauft).

Also Achtung vor einem Zuviel an Ratschlägen, die die Wahrnehmung der kindlichen Wünsche reduziert und so zu Unstimmigkeiten zwischen Eltern und Kindern beitragen können.

Schlafstörungen

Schlafstörungen sind ein ernstes Problem. Wie schon oben besprochen, sind sie oft eine Nichtpassung zwischen Kind und Umgebung. Das Kind will seinem zirkadianen Rhythmus folgen, die Eltern auch. Manchmal sind die beiden Zyklen aber verschoben. Das Kind schläft früh ein und die Eltern nutzen die Zeit für einen freien Abend und für die Paarpflege. Allerdings wird das Kind munter, wenn die Eltern nun selbst müde geworden sind. Gerade junge Eltern können an solche Umstände noch schwer adaptieren. Ist das Paar – auch durch die Belastungen und Freuden der Elternschaft – angespannt, kann das noch schwerer verkraftet werden. Handelt es sich um belastete psychosoziale Verhältnisse, oder ist zum Beispiel die Mutter der Meinung, dass sie ruhebedürftig ist und auch noch Langschläferin, dann kann sich das Problem zu einer ernsten Krise bis hin zur Tendenz zur Misshandlung auswachsen.

Eine Familie aus besten Verhältnissen sucht uns auf. Das Kind war ein Wunschkind. Man hatte schon alles vorbereitet, die Geburt im Sanatorium war allerdings eine große Enttäuschung. Die kindlichen Herztöne hatten Auffälligkeiten, die Überwachung des Kindes wurde kontinuierlich durchgeführt. Zuletzt musste eine vaginale Operation mittels Vacuumextraction durchgeführt werden. Die anschließende, nur drei Tage währende, Betreuung in der neonatologischen Intensivstation war schonend, bezog die Eltern mit ein und half ihnen, den Schock der vaginal operativen Geburt zu bearbeiten. Dachte man. Zu Hause angekommen, hatte das Baby altersentsprechend zwar das Bedürfnis 16 Stunden pro Tag zu schlafen, allerdings nicht ausschließlich nachts. Der ungeordnete Schlaf des Neugeborenen war zu beobachten. Allerdings war es zu einer Differenz zwischen den internen Repräsentationen im Sinne Ch. Zeanahs gekommen, das Kind war „anders“, als man es sich erwartet hatte. Die Geburt war eine Enttäuschung, und so war auch alles, was das Kind machte oder unterließ, eine solche. Sorge verdeckte die Wahrnehmungsmöglichkeit auf die Enttäuschung, die Freude der jungen Elternschaft war unerlebbar. Die Sorge führte auch dazu, dass man jedes Erwachen des Kindes ängstlich beobachtete, Ängste vor dem plötzlichen Säuglingstod kamen auf und so wurde das Kind von einer Freude zu einer Sorge. Entkräftet kam die Familie sechs Wochen später zur Aufnahme. Weil wir das Problem nicht gleich verstanden, machten wir eine Schlafdokumentation. In dieser zeigte sich, dass das Kind noch keinen Tag-Nachtrhythmus gefunden hatte. So sagte eine unserer sehr guten Krankenschwestern: „Das Kind schläft doch ausreichend!“ Die gekränkte Mutter verließ das Spital. Man hatte ihr nicht geglaubt. In der besser verlaufenden Nachbesprechung konnte dann die Sorge, der Zorn über das Geschehene, angesprochen werden. Denn auch Zorn ist schwer zu äußern, wenn Ärzte gerade einen selbst und das Kind gerettet haben. Da wird Dankbarkeit verlangt, die Mutter von sich selbst, die Umgebung fordert es ein, und der Zorn auf diese Art der Geburt und das „Wegnehmen“ des Kindes durch die Neonatologie, kann kaum wahrgenommen und schon gar nicht geäußert werden. Rückblickend kann man sagen, dass die Äußerung der Schwester es endlich möglich gemacht hat, eine zornige Äußerung abzugeben – endlich, nachdem man, ganz gegen alles, was man sonst lernte, in der Psychosomatik gelandet war.

Jeder Mensch, der Schlafstörungen klagt, wenn es nicht das Schlafapnoesyndrom ist, hat Probleme mit der Zeit des Einschlafens, dem Durchschlafen – vor allem aber damit, dass das Schlafbedürfnis anders ist, als er es erwartet. Die Reaktion auf dieses Anderssein ist das Geheimnis der Behandlung. Denn es macht nichts, wenn man nächtens aufwacht, wenn die Zeit genutzt wird. Kinder können die Zeit nicht nutzen: Sie können nicht aufstehen, essen, trinken und allenfalls ein Buch lesen, oder schreiben. Daher gehen sie ihren Eltern auf die Nerven, Kleinkinder fürchten sich auch vor der Dunkelheit und sehen in der animistischen Phase (nach E. Zulliger: Heilende Kräfte im kindlichen Spiel) auch Tiere in dem wehenden Vorhang. Daher stören sie den Schlaf der Eltern und so entstehen Circuli viciosi, die dann zur Vorstellung kommen.

Die Lösung muss dreierlei enthalten:

  1. Entflechtung der Schlafrhythmik
  2. Einschlafrituale für die Beteiligten
  3. Liebevollen Umgang miteinander in der Nacht, vor allem mit der „Störung“.

Das bedeutet: Jeder schläft selbst. Das Kind kann und soll liebevoll zu Bett gebracht werden, dann schläft es allerdings selbst. Die Art und der Zeitpunkt, wann es schlafen gehen will, bestimmt es weitgehend selbst, weil die Zirkadianität genetisch fixiert ist und nicht beeinflusst werden kann. Wacht das Kind auf soll es, so liebevoll wir möglich und angemessen der Liebe, die man empfindet, aufgenommen werden. Ärger und Wegschicken verlängert nur die Szene. Die vielen unangenehmen Szenen, die Kinder in Elternschlafzimmern erleben, wo manchmal zwei Menschen liegen, die schwer miteinander auskommen, sind durch nette Aufnahme zu ersetzen. Ist diese nicht möglich, liegt es ziemlich oft an der Situation, die in diesem Zimmer herrscht und nicht am Kind. Offen gesagt bin ich eher gegen verhaltenstherapeutische Maßnahmen, die sich gegen das Kind richten. Ich finde, dass Liebe meistens reicht.

Schmerzen

Der kindliche Schmerz wird gerne übersehen. Einerseits entspricht das europäischen Kultur, die Schmerz als auszuhaltendes Phänomen, eventuell noch als Hinweis auf eine Krankheit ansieht. Andererseits will man Kindern nur ungern eine Schmerzmedikation geben, bei der man zum Teil zu Recht annimmt, dass sie auch Nebenwirkungen haben kann. Demgegenüber steht das berechtigte Bedürfnis des Kindes, eine Behandlung gegen Schmerzen erhalten zu wollen, nicht diese aushalten zu müssen. Die Leitlinie eines Arztes muss ein: Soviel Schmerzbehandlung wie nötig. Die kontinuierliche Schmerztherapie in den ersten drei Tagen einer Otitis media gehört hier ebenso her, wie die Schmerztherapie einer Salmonellengastroenteritis. Unterlassene Schmerztherapie führt zur Aktivierung der Schmerzerinnerung, welche die intensivste Erinnerung auslöst und lebenslang bleiben kann. Der Anblick einer Spritze ist für manche Väter eine erste Erinnerung an die Impfungen ihrer eigenen Kindheit und führt zur Widererweckung ihrer Schmerzerinnerungen. Eric Kandel hat zeigen können, dass phylogenetisch die Schmerzerinnerung die Erinnerung schlechthin ist. Forschungen schon aus den fünfziger Jahren des vorigen Jahrhunderts zeigten, dass Kinder, die vor der Impfung nicht schmerztherapiert wurden, bei jeder Impfung mehr Schmerz empfinden. Mehr Schmerz auch deshalb, weil die Erinnerung und die Angst hinzukommen. Vor einem Jahr habe ich bei der Ärztefortbildung in Velden darüber gesprochen. Die Gabe einer 30-prozentigen Glucoselösung ein bis zwei Minuten vor der Impfung, vor allem in den ersten sechs Monaten, sollte zum Standard in jeder Ordination gehören. Dann setzt sich keine Schmerzerinnerung fest, und wir treffen nicht auf zwei- bis dreijährige Kinder, die beim schon Anblick des Arztes zu schreien beginnen. Zusammenfassend kann man sagen: Schmerzen müssen einfach nicht sein, und alle Ideologien, die das anders sehen, sind falsch. Schmerzen linden, Krankheiten heilen ist und bleibt der Wahlspruch jeder Medizin, besonders der Pädiatrie.

Der Umgang mit dem kranken Kind

Ebenso haben wir zu diesem Thema an verschiedenen Stellen publiziert. Für den heutigen Zweck reicht es, das bisher Geschriebene anzuwenden:

 

Das Kind ist die Person, der die Aufmerksamkeit zu gelten hat, die Eltern sind Begleitpersonen. Das Kind hat einen unteilbaren Anspruch auf Gesundheit und Schutz, und dieser ist ihm/ihr in jedem Fall zuteil werden zu lassen. Daher ist das Einverständnis mit den Eltern zwar herzustellen, aber in Fällen, wo das nicht gelingt, ist das Kind trotzdem, nach Maßgabe der Anordnungen des Jugendamts oder des Pflegschaftsgerichts, zu behandeln. Eine „Ausrede“, wie: „Die Eltern wollten nicht“, kann nie gelten, wenn es um Leben und/oder Gesundheit des Kindes geht.

Daneben ist ein respektvoller und nicht kindischer Umgang mit dem Kind erforderlich: Das Kind ist als Mensch zu respektieren, seine Wünsche und Bedürfnisse, egal wie sie vorgebracht werden, anzuerkennen und ihnen so weit wie möglich nachzugehen. Das Kind kann und darf sehr wohl über sich entscheiden. Die Grenzen und Möglichkeiten sind in den Jugendgesetzen und in der Kinderrechtskonvention der UNO festgelegt. Diese umzusetzen ist für alle Menschen, die sich mit Kindern beschäftigen, Verpflichtung und Auftrag.

Der respektvolle Umgang mit dem Kind enthält Ideen, wie, dass der Überfall verboten ist, aber auch, dass man zum Beispiel eine Blutabnahme manchmal eher ohne Eltern im Raum macht, weil es dann besser und schneller geht. Ebenso verhält es sich mit anderen Eingriffen, Gesprächen und Anforderungen: Immer ist das Kind der erste Bezugspunkt und nicht, wie es heute noch meistens geschieht, die Eltern.

Zusammenfassen ist daher zu sagen: Das Kind hat so lange Recht, und seine Verhaltensweisen und Auffälligkeiten sind so lange „vernünftig“, bis wir Erwachsenen sie verstehen. Ein Unverständnis des Kindes ist keine Krankheit, deshalb müssen wir vorsichtig sein, mit wem wir ein Interview beginnen. Der Beginn mit den Eltern kann ebenso in die Irre führen, wie die zwangsweise Zuziehung des Kindes, das sich am Eingang der Ordination wehrt. Der Kranke weiß oft ziemlich genau, was ihm gut tut, und wenn auch der Wille vor der Vernunft in der Entwicklung des Kindes kommt, so ist auch der Wille so zu handhaben, dass man ihn manchmal, wenn es nicht anders geht, biegt, aber nie bricht.

 

1 Univ.-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz

Text für den Workshop bei der Fortbildung der ÖÄK, Velden 2009 Korrespondenz: Univ.-Prof. Dr.Peter Scheer Univ.-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz Auenbruggerplatz 30 8036 Graz E-Mail:
Zur Person
Univ.-Prof. Dr. Peter Scheer
Kinder- und Jugendfacharzt, Psychotherapeut, Lehrtherapeut der ÖÄK, Leiter der Psychosomatik & Psychotherapie der Abt. f. Allg. Pädiatrie der Univ.-Klinik f. Kinder- und Jugendheilkunde, Graz

P. Scheer und M. Dunitz-Scheer1, Pädiatrie & Pädologie 5/2009

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