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Foto: Buenos Dias/photos.com
Eine Retraumatisierung von misshandelten Kindern ist zu vermeiden.
 
Kinder- und Jugendheilkunde 28. Oktober 2009

Prozedere bei Verdacht auf Missbrauch und Gewalt

Verdächtige Traumen sollten detailliert abgeklärt werden: Hämatome kommen bei 90 Prozent der misshandelten Kinder vor, Frakturen bei immerhin 55 Prozent. Die Lokalisierung ist häufig bereits pathognomonisch oder sogar beweisend für eine Fremdeinwirkung.

Tag für Tag werden Kinder Opfer von körperlicher Gewalt und sexuellem Missbrauch. Durch gut funktionierende Kommunikation zwischen den einzelnen medizinischen Fachrichtungen sowie zwischen Medizinern und dem Jugendamt können die Behandlung verbessert und die Dunkelziffer gesenkt werden.

 

Dr. Monika Luxl, Univ.-Klinik für Unfallchirurgie, Wien, sensibilisierte sich für die Erkennung von verdächtigen Missbrauchs-Merkmalen. Hämatome werden bei 90 Prozent der misshandelten Kinder gefunden. Luxl: „Auf Fremdeinwirkung kann bei Lokalisation an Ohren, Mund, Hals, Bauch, Rücken, Gesäß, Armen und Genitalien geschlossen werden.“

Charakteristische Frakturen

Frakturen kommen bei 55 Prozent der misshandelten Kinder vor, Schädelfrakturen bei zehn Prozent von ihnen – meist liegen dann zusätzlich Verletzungen des Gehirns vor. Luxl: „Rippen-Frakturen weisen sehr stark auf ein Gewaltverbrechen hin, weil derartige Brüche aufgrund des elastischen Brustkorbs für gewöhnlich bei Kindern nicht vorkommen.“

An den Extremitäten sind meta- und epiphysäre Frakturen für Gewaltverbrechen charakteristisch. Des Weiteren sind Oberarmfrakturen auffällig – speziell vor dem 15. Lebensmonat sind sie zu 100 Prozent pathognomonisch für Misshandlungen. Unterarmfrakturen bedürfen ebenso einer gründlichen Abklärung. Luxl: „Es ist immens wichtig, Kinder bei Verdacht auf ein Shaken Baby Syndrom sofort augenärztlich abklären zu lassen. Mit einer Untersuchung des Augenhintergrundes ist ein großer diagnostischer Schritt getan.“

Sexueller Missbrauch

Univ.-Ass. Dr. Antonia Rau sowie Ass.-Prof. Dr. Daniela Dörfler von der Univ.-Klinik für Frauenheilkunde in Wien skizzierten das Abklärungsprozedere bei Verdacht auf sexuellen Missbrauch. Mädchen kommen zur (ambulant durchgeführten) Abklärung auf die Kinder- und Jugendgynäkologie, Buben auf die Kinderchirurgie. Rau: „Opfer dürfen sich nicht waschen, umziehen, essen oder trinken. Nur so kann belastendes Beweismaterial sichergestellt werden!“

Für die Abklärung hat die Gerichtsmedizin ein „Spurensicherungsset“ entwickelt. Abstriche sollen mit in Kochsalzlösung getränkten Wattetupfern erfolgen. Rau: „Das Material darf niemals ohne Handschuhe berührt werden, um die DNA des Täters nicht zu zerstören!“ Auch an die Aufbewahrung der Kleidung in Papiersäcken muss gedacht werden. Die körperliche Untersuchung soll mit einer Fotodokumentation kombiniert werden – auch, wenn momentan keine eindeutigen Verletzungen ersichtlich sind. Bei sehr schweren Verletzungen ist für eine solche Dokumentation die Gerichtsmedizin zu verständigen. Die gynäkologische Untersuchung darf nicht zu einer Re-Traumatisierung des Kindes führen und nur mit dessen Zustimmung stattfinden. Rau: „Kein Kind wird zur gynäkologischen Untersuchung gezwungen. Ist diese trotz Ablehnung des Opfers unverzichtbar, kann jene in Narkose durchgeführt werden.“ Stark auf einen sexuellen Missbrauch hinweisend sind Infektionen mit HIV, Syphilis und Gonorrhoe.

Hilfe für danach

Auf die Durchführung eines Schwangerschaftstests sollte ebenso wenig vergessen werden wie darauf, dem missbrauchten Mädchen die „Pille danach“ und im Zweifelsfall eine HIV-Prophylaxe anzubieten. Beweisend für sexuellen Missbrauch beim Mädchen sind frische Risse im Anogenitalbereich, Infektionen, eingetretene Schwangerschaften, Nachweis von Sperma, das Geständnis des Täters sowie eine Photodokumentation, welche die Tat abgebildet hat.

20 bis 25 Prozent der sexuell misshandelten Kinder sind Jungen. Dörfler: „Die Täter stammen zu 60 bis 90 Prozent aus dem Bekanntenkreis der Opfer.“ Zur Penetration kommt es in sieben bis 31 Prozent. Das Vorgehen bei bestehendem Verdacht ist gleich wie jenes bei den weiblichen Opfern. Verdächtige anogenitale Veränderungen sind venöse Stauungen, Fissuren, Narben, Einrisse des Frenulums, Paraphimose sowie Analdilatation. „Hier ist Vorsicht geboten, denn in Narkose ist jeder Anus automatisch dilatiert und noch kein Hinweis auf sexuellen Missbrauch“, warnt Dörfler. „Für die schriftliche Dokumentation ist eine wörtliche Wiedergabe unumgänglich und in jedem Fall auf eigene Interpretationen sowie Suggestivfragen zu verzichten!“ Die wesentlichste Bedeutung hat immer die Aussage des Kindes. Rau betont: „Ein unauffälliger Befund schließt sexuellen Missbrauch nicht aus!“

Rechtliche Vorgehensweise

Bei Verdacht auf körperliche Misshandlung ist das Kind stationär aufzunehmen. Niedergelassene Ärzte sollten nachkontrollieren, ob die Einweisung ins Spital tatsächlich erfolgt ist. Die sofortige Konfrontation der Eltern mit dem Begriff „Missbrauchsabklärung“ ist zu vermeiden. Luxl: „Es reicht, den Eltern klar zu machen, dass es besser wäre, die Verletzungen des Kindes stationär abzuklären.“ Erst im Rahmen der Konfrontationsgespräche (oft gemeinsam mit Psychologen) wird der Verdacht auf Misshandlung angesprochen.

Werktags steht das Jugendamt (telefonisch) mit Rat und Tat zur Seite, freitags ab 16 Uhr das Krisenzentrum. Bereits bei stationärer Aufnahme des Kindes sollte das Jugendamt telefonisch informiert werden. Dieses ist dadurch in der Lage, im Ernstfall – falls die Eltern das Kind aus dem Spital nehmen wollen – per telefonischer Anweisung binnen weniger Minuten das Ausfolgeverbot zu erteilen. Ein präventives Ausfolgeverbot ist nicht möglich, denn solange Einverständnis der Eltern bezüglich der stationären Aufnahme herrscht, würde kein Gericht die Notwendigkeit eines solchen nachvollziehen können. Jenes stellt schlussendlich den massivsten Eingriff in die Elternrechte dar und bedeutet, dass den Erziehungsberechtigten das Obsorgerecht entzogen wird. Prof. Fritz Horak von der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde in Wien fordert: „Unser Ziel ist es, dass die Kinder im Krankenhaus bleiben! Wir wollen ein Schreiben, welches belegt, dass wir sie auch bei Meinungsänderung der Eltern auf jeden Fall stationär behalten können!“

Von Dr. Mercedes J. Art, Ärzte Woche 44 /2009

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