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Sublinguale Immuntherapie bei Kindern mit Gräserpollen-Allergie

Pädiatrie & Pädologie: Bitte geben Sie uns einen kurzen Überblick: Was gibt es in der spezifischen Immuntherapie für Kinder Bewährtes, was gibt es Neues?

 

Varga: Als bewährte Methode möchte ich die subkutane Immuntherapie bezeichnen. Man impft Kinder mit ansteigenden Allergendosen, je nachdem, wogegen sie ihre allergischen Beschwerden haben, unter die Haut. Meist sind es Heuschnupfenpatienten, die an einer Gräser- oder Baumpollenallergie leiden. Diese Therapieform hat sich über viele Jahre durchgesetzt, sie ist klinisch sehr wirksam, und wird weiterhin mit großem Erfolg bei Kindern ab dem fünften Lebensjahr eingesetzt.

Die sublinguale Immuntherapie gibt es auch bereits seit einigen Jahren, und hier gibt es Neuigkeiten: Eine lösliche Tablette, welche erst kürzlich die EU-Zulassung erhalten hat, als neue Applikationsform, von welcher Kinder profitieren.

 

Unterscheidet sich die spezifische Immuntherapie bei Kindern von der spezifischen Immuntherapie bei Erwachsenen?

 

Bufe: Generell nicht. Das Immunsystem des Kindes ist dem des Erwachsenen ab dem fünften / sechsten Lebensjahr in seiner Reaktivität auf Fremdstoffe von außen relativ ähnlich.

 

Wie ist die Datenlage der Studien bei Kindern im Bereich der spezifischen Immuntherapie?

 

Bufe: Die Datenlage ist schwierig: Es gibt eine große Menge an Erfahrung auf dem Gebiet der subkutanen Immuntherapie, aber aus medizinischen, ethischen und finanziellen Gründen werden bei Kindern nicht so viele Studien durchgeführt. Das Gros der Studien, welche sich mit der subkutanen Immuntherapie befassen, wurde mit Erwachsenen gemacht. Hier gilt diese Methode der Hyposensibilisierung in ihrer Wirksamkeit als erwiesen. Bei der sublingualen Immuntherapie war es bis vor kurzem so, dass sich in Studien mit Erwachsenen mit Gräser- und Baumpollenallergien eine Wirksamkeit zeigte, nicht aber in den entsprechenden Studien mit Kindern. Seit die zwei verlässlichen Studien mit Graspollen allergischen Kindern und der Gabe von Allergentabletten nun Daten lieferten, hat sich die Lage verändert. Sie haben gezeigt, dass die sublinguale Immuntherapie auch bei Kindern effektiv sein kann.

 

Eine der beiden Studien haben Sie, Herr Professor Dr. Bufe, geleitet. Es war die Studie mit der Gräsertablette Grazax®.

Bufe: Das ist korrekt.

 

Es gibt neue Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und Klinische Immunologie (DGAKI) zur Hyposensibilisierung. Könnten Sie bitte die wichtigsten Neuerungen, welche Kinder betreffen, zusammenfassen?

 

Bufe: Diese neuen Leitlinien gibt es zurzeit noch nicht. Sie sind in Arbeit. Die letzten Leitlinien datieren aus 2006. Die Publikation der neuen Leitlinien wird für Mitte / Ende dieses Jahres erwartet. Die dort diskutierten Veränderungen sind: Der präventive Effekt bekommt bei Kindern eine noch stärkere Bedeutung: die Prävention von Asthma ist in die Indikation der Immuntherapie mit einzubeziehen. Der zweite Punkt ist die sublinguale Immuntherapie: Aufgrund dieser beiden neuen Studien ist man etwas bereiter geworden, die sublinguale Immuntherapie bei Kindern zu initiieren. Das hat vor allen Dingen damit zu tun, dass die gesamte Leitlinie jetzt mehr in die Richtung geht, zu sagen: „Wir behaupten nicht, dass die Immuntherapie an sich wirkt, sondern wir betrachten die produktspezifischen Daten.“ Aufgrund dieser Daten können wir nun ganz eindeutig sagen, dass die Indikation zur sublingualen Immuntherapie mit den beiden neuen Tabletten bei Kindern mit Graspollenallergie gestellt werden kann. Die subkutane Immuntherapie ist aber immer noch der Goldene Standard.

Gibt es entsprechende Leitlinien auch in Österreich, oder sind solche angedacht?

 

Varga: Österreichische Leitlinien zur Immuntherapie existieren nicht. Bei der Erarbeitung der neuen Leitlinien haben sich erstmals die Österreichische Gesellschaft für Allergologie und Immunologie (ÖGAI) und die Schweizerische Gesellschaft für Immunologie und Allergologie (SGAI) an den Vorarbeiten beteiligt, sodass eine gemeinsame Leitlinie für deutschsprachige Länder erstellt werden wird.

 

Welche Schritte sichern die Diagnose Gräserpollenallergie?

 

Bufe: Die Kinder sind gegen das Allergen sensibilisiert und zeigen klinische Symptome, meist haben sie Heuschnupfen. Ein Hauttest oder der Blutbefund muss die Sensibilisierung bestätigen. Wenn nicht ganz sicher ist, ob eine symptomatische Erkrankung vorliegt, müssen wir eine Provokation am Erfolgsorgan durchführen. Im Übrigen sollten charakterisierte und standardisierte Präparate für die Allergengruppe existieren. Um eine Immuntherapie bei einem Kind durchführen zu können, muss schließlich auch der produktspezifische, klinische Nachweis der Wirksamkeit des Therapeutikums vorliegen.

 

Wie verlässlich ist ein Allergietest bei Kindern?

 

Varga: Ein Allergietest ist, egal ob es sich um Erwachsene oder Kinder handelt, dann verlässlich genug, wenn man auch die Positivkontrolle (die Histaminprobe), die dazu gefordert ist, beurteilen kann. Die Hautreaktivität muss gegeben sein. Dies muss man auch bereits beim Säugling voraussetzen. Es muss ferner sicher gestellt werden, dass die Patienten an den Tagen der Allergietestung keine Antihistaminika einnehmen, weil man das Hauttestergebnis unter diesen Umständen nicht verlässlich beurteilen kann. Ansonsten ist der Hauttest verlässlich, und der untersuchende Arzt kann das Ergebnis binnen zwanzig Minuten ablesen.

 

Zurück zur Therapie: Die neue Gräser-Impf-Tablette Grazax® wurde kürzlich für Kinder zugelassen. Wie wirkt sie? Wird sie auch von Kindern gut vertragen?

 

Bufe: Ungefähr 30 bis 40 Prozent der Kinder haben in den ersten zwei bis sechs Wochen lokale Nebenwirkungen: Juckreiz, leichte Schwellung der Lippen, moderate Veränderungen der Mundschleimhaut. Danach wird Grazax® in der Regel gut vertragen. Die Wirkung der beiden Sublingual-Tabletten liegt im Bereich zwischen 20 und 35 Prozent gegenüber den Nicht-Behandelten. Das bedeutet, dass die Kinder eine merkbare Verbesserung ihrer Symptome erfahren, nach einer Behandlung über etwa 16 Wochen – erste Phase. Die sublinguale Immuntherapie wird derzeit über eine Dauer von drei Jahren empfohlen, gleich wie die subkutane Behandlungsoption. Langzeitstudien im Kindesalter gibt es noch nicht, für das Erwachsenenalter existieren Daten: Für die Grazax® Tablette konnte eine Wirkung ein Jahr nach Ende der Therapie nachgewiesen werden. Für die subkutane Immuntherapie gilt die Langzeitwirkung als erwiesen, und daher gilt sie derzeit als Gold Standard.

 

Welche Vorteile hat die neue Gräser-Impf-Tablette?

 

Varga: Der Vorteil der Gräser-Impf-Tablette liegt darin, dass die Patienten die Therapie selbst durchführen können. Sie brauchen nicht täglich, wöchentlich oder monatlich eine Spitalsambulanz aufzusuchen. Es wird aber bei der Gräsertablette auch empfohlen, die erste Anwendung in der Ordination des behandelnden Arztes durchzuführen, danach überlässt der Arzt die Therapie dem Kind und seinen Eltern, was gleichzeitig mit einem gewissen Nachteil verbunden ist: Der Arzt kann die Therapietreue nicht immer richtig einschätzen und muss sich darauf verlassen, dass die Kinder die Gräsertablette regelmäßig einnehmen.

 

Bufe: Und man befürchtet, dass wegen der lokalen Nebenwirkungen die Compliance nicht so gut sein wird. Die subkutane Immuntherapie hat der behandelnde Arzt besser unter Kontrolle. Ein ganz wichtiger Punkt ist, dass auch die sublinguale Immuntherapie von erfahrenen Allergologen initiiert werden muss. Dann erst kann die Immuntherapie zur Weiterbegleitung einem weniger erfahrenen Kollegen übergeben werden. Die Aufklärung ist bei der sublingualen noch wichtiger als bei der subkutanen Immuntherapie: Eine mangelnde Compliance schadet dem Therapiekonzept erheblich. Ein Vorteil der sublingualen Immuntherapie: Wir wissen, es gibt nur verschwindend wenige beschriebene Fälle von systemischen Nebenwirkungen. Der Grad des Risikos von systemischen Nebenwirkungen liegt deutlich unter jenem, den wir bei sukutaner Immuntherapie sehen.

 

Eine geringere Rate an systemischen Nebenwirkungen: Lässt sich diese durch den Applikationsweg begründen?

 

Bufe: Ja, genau.

 

Welche Kinder sollen diese neue Immuntherapie erhalten, und wie ist sie zu verabreichen?

 

Varga: Die sublinguale Immuntherapie verordnen wir Kindern mit einer nachgewiesenen Gräserpollenallergie, die über fünf Jahre alt sind. Wichtig für die Therapieentscheidung ist auch, abschätzen zu können, ob die Kinder und deren Eltern verstehen, worum es geht und zu einer täglichen Tabletteneinnahme über drei Jahre bereit sind. Die Kinder sollen sonst gesund sein und keine chronische Erkrankung bzw. keinen Immundefekt haben.

 

Was wünschen Sie sich im Hinblick auf die spezifische Immuntherapie bei Kindern?

 

Bufe: Mein größter Wunsch wäre, die Effektivität der Immuntherapie zu steigern, sodass man in Zukunft – vielleicht auch durch Zugabe von entsprechenden Adjuvantien – die Therapie noch weiter optimieren kann.

Varga: Ich wünsche mir, dass die Hersteller von Immuntherapeutika zur Behandlung allergischer Erkrankungen „dranbleiben“ und auf dem spannenden Gebiet der allergologischen Forschung, Patientenbedarfs-orientierte neue Untersuchungen initiieren und allergologisch tätige Ärzte dabei unterstützen, an einer Verbesserung von bereits existierenden, gut wirksamen Therapeutika mitzuwirken.

Bufe: Was ich mir noch wünsche: eine optimierte Diagnostik. Die Immuntherapie wird zu wenig in Anspruch genommen. Dies ließe sich durch eine verbesserte Diagnostik ändern. Gerade bei schwierigen Allergenen, das sind Milben, Pilze und Nahrungsmittel, sollte die Immuntherapie weiter verbessert werden.

 

Wir danken für das interessante Gespräch!

 

Das Interview führte Dr. Renate Höhl im Rahmen des Workshops „Allergologie und Hyposensibilisierung“, Pädiatrischer Frühling, Leibnitz, 14.–16. Mai 2009.

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