zur Navigation zum Inhalt
 
Innere Medizin 17. Juni 2008

Leitlinien des Asthma bronchiale bei Kindern und Jugendlichen

Wie jede andere medikamentöse Therapie ist auch die des kindlichen Asthma bronchiale einem ständigen Wandel unterworfen. Folglich müssen die Therapiekonzepte, einschließlich der Konsensusempfehlungen bzw. Leitlinien, regelmäßig überarbeitet und angepasst werden. Kürzlich wurden von der Österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde (ÖGKJ) und der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie (ÖGP) österreichische Leitlinien veröffentlicht. Ein Vergleich zeigt deren Gemeinsamkeiten und Unterschiede.

 Leitlinien

Da es sich beim Asthma bronchiale um die häufigste chronische Erkrankung im Kindes- und Jugendalter handelt, ist es generell nicht von der Hand zu weisen, wenn einmal im Jahr in der Monatsschrift Kinderheilkunde (MOKI) auf das Krankheitsbild Asthma bronchiale in Form einer Leitlinie aufmerksam gemacht wird. Im vergangenen Jahr wurde im Oktoberheft der MOKI die deutsche AWMF-S2-Leitlinie zum Asthma bronchiale des Kindes- und Jugendalters (AWMF-Leitlinien) der Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie (GPP), der Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin (GPA), der Arbeitsgemeinschaft Asthmaschulung im Kindes- und Jugendalter (AGAS) und der Gesellschaft für pädiatrische Rehabilitation veröffentlicht.
Im Jahr 2007 wurden nun, nach diesen AWMF-Leitlinien, auch von der Österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde (ÖGKJ) und der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie (ÖGP) österreichische Leitlinien zur Veröffentlichung in Monatsschrift Kinderheilkunde eingereicht, die nun aktuell veröffentlicht wurden.

Evidenzbasiert, aber abweichend

Im Folgenden werden die AWMF-Leitlinien mit den beiden derzeit wichtigsten internationalen Leitlinien, den Guidelines des National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) und dem Practall-Konsensusreport (PKR), sowie insbesondere mit den in diesem Heft veröffentlichten österreichischen Leitlinien verglichen.
Alle vier Empfehlungen sind evidenzbasiert. Trotzdem weichen sie in Abhängigkeit von den Autoren und den Nutzern nicht unerheblich voneinander ab. Es macht eben einen Unterschied, ob eine Empfehlung weltweit oder nur für ein Land gelten soll. Bei einer internationalen Empfehlung sind sozioökonomische Standortunterschiede zu berücksichtigen. So sollten z. B. bei einem gut kontrollierten Asthma in Deutschland und Österreich überhaupt keine Beschwerden auftreten. In sich entwickelnden Ländern ist dieser Anspruch nicht immer zu erfüllen.

Die Suche nach dem Konsens

Bei nationalen Empfehlungen ist dagegen mehr der Verordnungspraxis des betreffenden Landes, der Zulassungssituation sowie den unterschiedlichen, auf dem Markt befindlichen Dosierungen der verschiedenen Medikamente Rechnung zu tragen. Trotzdem sollte versucht werden, in der Asthmatherapie für Kinder und Jugendliche einen Konsens zu erzielen. Dazu ist es notwendig, die zu besprechenden Leitlinien in ihrem Kernstück einander gegenüberzustellen.
Den wichtigsten Platz nehmen in einer derartigen Leitlinie immer die unterschiedlichen Therapieschemata ein, wobei diese mit dem unterschiedlichsten Design zur Darstellung kommen. Um den Grad der Verwirrung zu minimieren, werden die verschiedenen Designs in ein stufenförmiges Therapieschema, das den NHLBI entnommen wurde, umgewandelt. Obwohl die Schweregradeinteilung in den Hintergrund getreten ist und die Therapiesteuerung über die Asthmakontrolle erfolgt, bleibt ein Stufenplan weiterhin sinnvoll.
Die deutlichsten Abweichungen der hier zu besprechenden vier Stufentherapiepläne werden im Folgenden kurz dargestellt.
Bereits die Zahl der Stufen schwankt bei den einzelnen Therapieschemata zwischen vier und sechs. Ein weiterer wesentlicher Unterschied betrifft den Einsatz der Leukotrienrezeptorantagonisten (LTRA) und der lang wirksamen b2-Adrenergika (LABA).

Leukotrienrezeptorantagonisten

Die LTRA werden in der ersten Therapiestufe im PKR und in den österreichischen Leitlinien im Gegensatz zur NHLBI und zu den AWMF-Leitlinien nicht „alternativ“, sondern gleichwertig („oder“) zu den inhalativen Kortikosteroiden (ICS) empfohlen.

Lang wirksame Beta2-Agonisten

Die LABA werden in der NHLBI in den Stufen vier, fünf und sechs den anderen Therapieoptionen vorgezogen („bevorzugt“), während sie in den AWMF-Leitlinien, dem PKR und den österreichischen Leitlinien gleichberechtigt zu den anderen Optionen positioniert sind („oder“). Im PKR werden sie allerdings erst in der vorletzten Stufe, in den AWMF-Leitlinien, den österreichischen Leitlinien und der NHLBI bereits eine Stufe früher eingesetzt.

Therapieanpassung

In den neueren Empfehlungen werden Cromone nicht mehr und Theophyllin nur in Ausnahmefällen berücksichtigt. Generell ist in allen Therapieschemata die Tatsache zu berücksichtigen, dass man nicht nur von Stufe zu Stufe, sondern auch innerhalb einer Stufe die Therapie intensivieren bzw. reduzieren kann. So sind z. B. unter niedrig dosiertem ICS in Stufe zwei in den AWMF-Leitlinien 50–150 µg Fluticason bzw. 100–300 µg Budesonid zu verstehen. Auch in Stufe 3 dieser Empfehlungen kann man sich vertikal bewegen, indem man schon bei 150 µg Fluticason bzw. 300 µg Budesonid, d. h. also einer niedrigen ICS-Dosis, LTRA oder LABA dazugibt.

Vergleich der AWMF- mit der österreichischen Leitlinie

Die wesentlichen Unterschiede sind folgende:

  • Die österreichischen Leitlinien weisen als einzige der hier besprochenen Leitlinien Evidenzgrade aus.
  • Die österreichischen Leitlinien gelten nur für Kinder und Jugendliche ab dem fünften Lebensjahr, während die AWMF-Leitlinien das gesamte Kindes- und Jugendalter umfassen.
  • Die Einstiegsdosis des inhalativen Kortikosteroids ist in den österreichischen Leitlinien höher als in den AWMF-Leitlinien.
  • Bei häufig episodischem Asthma der österreichischen Leitlinien – entspricht dem intermittierenden oder leicht persistierenden Asthma der Schweregradeinteilung der AWMF-Leitlinien – wird in den österreichischen Leitlinien der Beginn einer antiinflammatorischen Therapie mit ICS in mittlerer Dosis oder LTRA empfohlen. In den AMWF-Leitlinien sind diese beiden Optionen nicht gleichberechtigt, sondern es wird dem niedrig dosierten ICS der Vorzug gegeben.
  • In den österreichischen Leitlinien wird ausführlicher auf den unterschiedlichen Einsatz von ICS und LTRA eingegangen als in den AWMF-Leitlinien.
  • In der Familienanamnese werden in den österreichischen Leitlinien nur Verwandte ersten Grades für allergische Erkrankungen und/oder Asthma als relevant angesehen.
  • In den österreichischen Leitlinien wird keine generelle Empfehlung zur Hausstaubmilbensanierung gegeben, da diese Maßnahmen in Metaanalysen keinen signifikanten Einfluss auf den Asthmaverlauf zeigten.
  • Literatur:
    Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH et al. (2008) Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 63: 5–34
    Berdel D, Forster J, Gappa M et al. (2007) Leitlinie zum Asthma bronchiale im Kindes- und Jugendalter. Monatsschr Kinderheilkd 155: 957–967
    NHLBI (2007) Leitlinien des National Heart, Lung, and Blood Institute. NHLBI, Bethesda, http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm
    Riedler J, Eber E, Frischer T et al. (2008) Leitlinie zur Behandlung des Asthma bronchiale bei Kindern und Jugendlichen. Wien Klin Wochenschr 120: 54–60

    Prof. Dr. Dietrich Berde, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Marien-Hospital Wesel, und Dr. Josef Riedler, Leiter des Kinder- und Jugendspitals im KH Schwarzach

    Der ungekürzte Originalartikel erschien in der Monatsschrift Kinderheilkunde 2008
    © Springer Medizin Verlag.

    Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

    Medizin heute

    Aktuelle Printausgaben