zur Navigation zum Inhalt
 

Medical Emergency Team: Einsatz vor Ort

Das Konzept des „Medical Emergency Teams“ zielt darauf ab, im Krankenhaus kritische Patienten frühzeitig zu erkennen und rechtzeitig zu intervenieren. Die nicht zu versäumende „goldene Stunde“ beginnt also für akut kritisch kranke Patienten schon vor den Türen der Intensivstation. Infrastrukturelle Veränderungen wie die Einführung innerklinischer Notfallteams sind nötig.

In den vergangenen Jahren wurden Konzepte entwickelt und in den klinischen Alltag implementiert, die unter dem Schlagwort „Intensive Care without walls“ zusammengefasst werden können. Damit sind Interventionen eines Teams mit intensivmedizinischer Expertise außerhalb der Intensivstation gemeint. Der Schwerpunkt dieser Teams ist die rechtzeitige Intervention, um eine drohende kardiopulmonale Reanimation oder eine eigentlich vermeidbare Intensivstationsaufnahme abzuwenden. Neben der Abklärung der Ursachen und Therapieoptionen einer kritischen Situation betreffen häufige Interventionen den Atemweg (z. B. Absaugen, nasaler Airway), Volumengaben, i.v. Medikation, Legen von Zugängen und Drains, Rhythmusstabilisierung (z. B. Kardioversion), Transport zu diagnostischen oder therapeutischen Eingriffen. Dies schließt auch die Nachbetreuung von bereits aus der Intensivstation entlassenen Patienten ein.

Warum ist die Früherkennung kritischer Situationen essenziell?

Das traditionelle Konzept von innerklinischen Reanimationsteams (Herzalarmteam) greift in einem entscheidenden Punkt zu kurz: die Intervention erfolgt erst, wenn es für eine Hilfe häufig schon zu spät ist. Die Erfolgsraten (Überleben bis zur Krankenhausentlassung) betragen daher auch lediglich um 20 Prozent. Bei der Analyse einer im Krankenhaus auftretenden Reanimationssituation ergibt sich häufig der Hinweis auf eine zuvor fehlende frühe Erkennung eines sich kritisch verschlechternden Patienten.
Es besteht kein Zweifel daran, dass einem innerklinischen Herzkreislauf- oder Atemstillstand, Notfalltransferierung an die Intensivstation und unerwarteten innerklinischen Todesfällen häufig Stunden zuvor Warnzeichen vorangehen. Ein wesentliches Ziel ist es daher, sich abzeichnende Notfälle rechtzeitig zu erkennen und zu einem möglichst frühen Zeitpunkt akut zu intervenieren. Dabei wird neben der Früherkennung häufig das bedarfsorientierte Angebot intensivmedizinischer Kompetenz für außerhalb der Intensivstation gelegene Bereiche notwendig sein. Entsprechende Systeme wurden vor allem im angloamerikanischen Raum und in Australien in Form von Medical Emergency Teams (MET) oder Patient at Risk Teams (PART) implementiert und neuerdings unter dem Begriff „Rapid Response System“ zusammengefasst.

Wer ist kritisch krank?

Ein Patient kann als kritisch krank bezeichnet werden, sobald eine lebensbedrohliche Entwicklung absehbar oder aufgrund seiner Diagnose als möglich einzustufen ist. Ein Beispiel dafür ist das potenziell lebensbedrohende Risiko eines Patienten mit Myokardinfarkt oder Pulmonalembolie. Neben der Risikoeinschätzung über eine Diagnose sind aber vor allem Auslenkungen physiologischer Parameter, der kurzfristige Trend und die subjektive Einschätzung des medizinischen Personals wertvolle Bestandteile eines Systems zur Erfassung kritischer Patienten. Die von verschiedenen Autoren publizierten Methoden zur systematischen Erfassung dieser Parameter dienen als Alarmierungskriterien für METs oder PARTs und unterscheiden sich vor allem hinsichtlich ihrer Komplexität und der Frage, ob das Erreichen eines Gesamtscores oder bereits Auslenkungen einzelner Parameter als Alarmierungskriterium gelten. Bereits 1990 wurden von Schein et al. bei 84 Prozent einer Gruppe von Patienten mit Herzkreislaufstillstand eine vorangegangene klinische Verschlechterung vor allem des respiratorischen und neurologischen Status publiziert. Respiration und neurologischer Status nehmen auch in allen derzeitigen Frühwarnsystemen eine zentrale Rolle ein. Dazu werden sehr einfache Kriterien verwendet. Ein Beispiel ist die im klinischen Alltag häufig vernachlässigte Atemfrequenz. Eine systematische und lückenlose Erfassung einfacher klinischer Parameter ist daher das Ziel von Frühwarnsystemen und der zentrale Ansatzpunkt für die rechtzeitige Erkennung von Patienten, die von einer höhergradigen Versorgung oder Überwachung profitieren könnten.

Antizipation und Prävention

Entscheidende Voraussetzung für das Gelingen des Präventionskonzepts ist die sofortige Alarmierung des MET, sobald die entsprechenden Kriterien (siehe Tabelle) erfüllt sind. Jeder Mitarbeiter des medizinischen Personals muss dabei das Recht haben, das Medical Emergency Team zu aktivieren.
Das Konzept der Schulung der Früherkennung in Verbindung mit dem frühzeitigen Einsatz von organisierten medizinischen Notfallteams führt zu einer Verbesserung von wesentlichen Aspekten der Patientenversorgung. Bellomo et al. wiesen nach, dass es durch die Implementierung des MET-Konzepts zu einer 65-prozentigen Reduktion von unerwarteten Herzkreislaufstillständen (Sudden Cardiac Arrest, SCA) kam, die Mortalität bei SCA sank um 56 Prozent. Überlebende eines SCA benötigten weniger Belegtage auf Intensivstationen (minus 80 Prozent) und konnten früher entlassen werden. Die Einführung eines MET war überdies mit einer 26-prozentigen Reduktion der gesamten Mortalität im Studienzentrum verbunden. Aus demselben Zentrum wird in einem chirurgischen postoperativen Kollektiv nach Implementierung des MET eine signifikante Absenkung des Auftretens von respiratorischen Notfällen, Insulten, schwerer Sepsis und akutem Nierenversagen sowie der Anzahl der ungeplanten Intensivzuweisungen (minus 44 Prozent) und der postoperativen Mortalitätsrate berichtet.
Die Datenlage zur Senkung der Krankenhausmortalität bei Einführung eines MET ist weniger eindeutig. DeVita und Mitarbeiter analysierten retrospektiv 3.269 MET-Einsätze und 1.220 Kreislaufstillstände. In einem Zeitraum von 6,8 Jahren stiegen die MET-Einsätze zwar signifikant an (von 13,7 auf 25,8 pro 1.000 Patientenaufnahmen), gleichzeitig war jedoch eine 17-prozentige Reduktion der Kreislaufstillstände zu beobachten. Die Mortalität bei Kreislaufstillstand blieb allerdings im analysierten Zeitraum unverändert.

Rechtzeitiges Eingreifen

Das Problem limitierter Bettenkapazitäten ist seit der Schaffung von Intensivstationen evident und hat sich mit dem aus intensivmedizinischen Erfolgen resultierenden Bedarf bei gleichzeitig restriktiven Entwicklungen in nahezu allen nationalen Gesundheitssystemen zunehmend verschärft. In einer 2004 publizierten Studie von Simchen et al. erfüllten an vier Stichtagen 5,5 Prozent von 13.415 Patienten in fünf israelischen Krankenhäusern die vordefinierten Kriterien für die Aufnahme an eine Intensivstation. Aber lediglich 27 Prozent dieser Patienten waren zum Zeitpunkt ihrer Verschlechterung in einen kritischen Zustand an der Intensivstation aufgenommen gewesen oder noch am selben Tag dorthin transferiert worden. Die 30-Tage-Kaplan-Meier-Überlebenskurven mit der entsprechenden Zuordnung zu den Stationstypen am Tag der kritischen Verschlechterung zeigten einen konstanten Überlebensvorteil für Patienten an der Intensivstation gegenüber jenen an der Allgemeinstation.
Zusammenfassend zeigte die Studie einen Überlebensbenefit bei Aufnahme an die Intensivstation unmittelbar bei oder nach Ausbildung eines kritischen Zustandes. Die Autoren sprechen daher von einer „golden hour“ oder einer zeitlich limitierten maximalen Chance („window of opportunity“) des intensivmedizinischen Eingreifens.

Intensivmedzin: nicht wo, sondern wie rasch ist entscheidend

In einer Metaanalyse haben Sinuff et al. gezeigt, dass kritisch kranke Patienten, die nicht an eine Intensivstation aufgenommen wurden oder werden konnten, eine dreifach höhere Wahrscheinlichkeit hatten, im Krankenhaus zu versterben. Aus diesem Ergebnis sind die Hintergründe und die Richtigkeit der Aufnahme-Entscheidungen nicht bewertbar. Zweifellos ist darin aber neuerlich ein Bedarf für intensivmedizinische Expertise auch außerhalb der Intensivstation zu sehen. Dies betrifft neben der potenziellen Intervention auch die rechtzeitige Einbindung des Intensivmediziners bei Fragestellungen zur Therapiebegrenzung. In diesem Kontext ist intensivmedizinisches Handeln und Entscheiden nicht an die Strukturen der Intensivstation gebunden. Als vorrangiges Ziel gilt es, intensivmedizinische Ressourcen und Expertise zeitgerecht zum Patienten zu bringen.

Doz. Dr. Andreas Valentin, Allgemeine und Internistische Intensivstation der II. Medizinischen Abteilung der Krankenanstalt Rudolfstiftung, Wien

Der Originalbeitrag erschien in Intensivmed, Online First DOI 10.1007/s00390-008-0885-9
© Springer MedizinVerlag GmbH, c/o Dr. Dietrich Steinkopff Verlag.

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben