zur Navigation zum Inhalt
 
Innere Medizin 20. Februar 2008

Sepsis: Von zu Hause auf die Intensivstation und zurück?

Der intensivpflichtige Patient in der Ambulanz fordert die Helferkette: Monitoring, Kreislaufstabilisierung, Infektionsakutdiagnostik und eine empirische Antibiotikatherapie laufen parallel ab. Völlig anders gestaltet sich das Ende des Intensivaufenthalts, denn 80 Prozent der Patienten werden auf die Normalstation verlegt und fallen nicht selten in ein Versorgungsdefizit; 27 Prozent sterben nach der Intensivstation im Spital. Außerdem fordern Experten eine stärkere Einbindung der Allgemeinmediziner in der Therapie während der Post-Hospitalphase.

 Sepsis
Aufgrund des Bettendruckes werden Sepsispatienten häufig zu früh verlegt.

Foto: PhotoDisc

Klinische Symptomscores wie der C(U)RB65 haben vielerorts beigetragen, die Bedrohung ambulanter Patienten mit Pneumonie besser einzuschätzen. Was aber, wenn die Sepsis droht – oder bereits eingetreten ist? „Vital bedrohte Patienten brauchen sofortiges Handeln. Kreislaufstabilisierung und schnelle empirische Antibiotikatherapie haben dabei oberste Priorität. Es wurde gezeigt, dass die Mortalität parallel zur Zeit ohne adäquate Antibiose und kreislaufwirksame Therapie ansteigt“, berichtete Prof. Dr. Michael Joannidis, Medizinische Universität Innsbruck, anlässlich der 38. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Innere Medizin im November in Innsbruck und betonte die Aufgabe der niedergelassenen Ärzte: „Im Prähospitalbereich werden die Weichen für eine erfolgreiche Akutversorgung gestellt. Kreislaufstabilisierung, umgehende Einweisung unter Arztbegleitung und gegebenenfalls der Beginn einer antibiotischen Therapie sind zentrale Glieder einer intakten Rettungskette. Die ersten drei Stunden sind dabei entscheidend.“

Breites Erregerspektrum

Im grampositiven Bereich herrschen Staphylokokkus aureus und Pneumokokken vor, im gramnegativen dominieren Escherichia coli. Letztere müssen besonders bei Menschen aus Pflegeheimen in Betracht gezogen werden. Mylotte et al. zeigten 2002 in diesem Personenkreis ein überproportional hohes Auftreten coliformer Keime, gefolgt von Proteus mirabilis, das erklärte Joannidis und erinnerte in diesem Zusammenhang an die frühzeitige Entnahme von Probenmaterial: „Gerade bei breiter Antibiotikatherapie müssen Blutkulturen und Abstriche zur Diagnosesicherung und späteren Therapieoptimierung rechtzeitig erbracht werden.“ Ambulant erworbene Infektionen werden heute mit Cephalosporinen und Makroliden therapiert, bei Aspirationsverdacht kommen Amoxicillin und Chinolone infrage. Besteht der Verdacht auf Problemkeime, sind bei den bedrohten Patienten bereits initial Reserveantibiotika wie Linezolid, Tazobactam oder Imipeneme indiziert. Werden Meningokokken vermutet, sind Cephalosporine der dritten Generation gefragt. Joannidis: „Wenn der Fokus völlig unbekannt ist, empfiehlt es sich, ein breites Chinolon in die Kombinationen einzubeziehen.“

Unter Bettendruck auf die Normalstation?

Die schwersten Geschütze gegen akut bedrohliche Erkrankungen bleiben limitiert, denn Intensivbetten sind knappe Ressourcen. „Triagen oder der generelle Bettendruck haben vielerorts zu frühzeitigen Verlegungen geführt“, sagte Doz. Dr. Andreas Valentin, Krankenanstalt Rudolfstiftung, Wien. „80 Prozent der Intensivpatienten übersiedeln direkt auf eine Normalstation, nur wenige Häuser können auf zwischengereihte Intermediär- oder Care-Stationen zurückgreifen. Die Kontinuität der Betreuung kann dabei allerdings nicht immer gewährleistet werden. In Österreich sterben 27 Prozent der Intensivpatienten im Anschluss auf der Normalstation. Untersuchungen zeigten, dass eine Rückverlegung auf die Intensiveinheit mit überproportional hohem Risiko verbunden ist.“ Eine Studie von Wallis et al. erfasste die Todesursachen von Menschen, die nach einem Intensivaufenthalt an der Normalstation verstarben. Dabei wurden Pneumonien als weitaus häufigste Komplikationen festgestellt. Der Gesundheitszustand der Betroffenen wurde in diesem Zusammenhang von den behandelnden Ärztinnen und Ärzten überschätzt – beim Großteil wurde zunächst von einer guten Prognose ausgegangen. Demgegenüber waren hypoxische Hirnschäden die zweithäufigste Todesursache, sie betrafen aber vorwiegend Personen, deren Überlebenschancen als viel unsicherer eingestuft wurden.

 Tabelle

Critical Illness mit weitreichenden Folgen

Mit dem Erreichen einer kardiovaskulären und respiratorischen Stabilität rückt die Entlassung von der Intensivstation näher. Aus der Gefahr sind Betroffene damit aber noch nicht: Schluckstörungen mit Aspirationsrisiko sind auch bei Patienten mit erfolgreicher Entwicklung noch 14 Tage nach der Extubation nachweisbar, strukturelle Lungenschäden können nach akutem progressiven Lungenversagen (ARDS) noch viele Monate danach in der CT verfolgt werden. Häufig kommt es im Gefolge der Critical Illness zu einer Neuro- bzw. Myopahie. Vermutlich werden Nervenzellen durch Ödeme und Entzündung geschädigt. Valentin: „Die sogenannte ICU aquried weakness betrifft vorwiegend Patienten auf der Intensivstation, kann aber auch später auftreten. Es konnte gezeigt werden, dass eine gute Blutzuckereinstellung während der Intensivtherapie entscheidend ist. Eine intensivierte Insulintherapie war in Studien mit einem deutlich reduzierten Polyneuropathierisiko verbunden.“ Auch kognitive Funktionen können infolge der Critical Illness beeinträchtigt sein. Eine Untersuchung an Ratten zeigte bei Sepsis ängstliche Verhaltensmuster und Gedächtnisdefizite.

Rehabilitation wird weiterhin unterschätzt

„Nicht nur, dass ein Patient überlebt, auch wie er überlebt und was in weiterer Folge geschieht, sind nach schweren und schwersten Erkrankungen zentrale Fragen“, so Valentin. „Niedergelassene Ärzte müssen mehr in das Betreuungskonzept eingebunden werden. Das Bewusstsein hierfür muss in den extramuralen Bereichen, aber auch im Krankenhaus selbst gestärkt werden.“ Im Idealfall wird ein Intensivpatient auch später von seinem Team mitbetreut. Das ist in der Praxis zwar kaum umsetzbar, doch eine verbesserte Kommunikation zwischen Spital und Ordinationen sollte möglich sein. Das Bewusstsein des Risikos von Post-Intensivpatienten stellt einen ersten Schritt dar.

Dr. Alexander Lindemeier, Ärzte Woche 8/2008

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben