zur Navigation zum Inhalt
 
Intensiv- und Notfallmedizin 6. November 2008

Leben erhalten – nicht Sterben verlängern

Auf Intensivstationen muss die Entscheidung zwischen dem medizinisch Machbaren und dem Nutzen des einzelnen Patienten unter ethischen Gesichtspunkten getroffen werden.

Ein Konsensuspapier der Intensivmedizinischen Gesellschaften Österreichs war bereits 2004 Grundlage für einen Leitfaden für Intensivmediziner. Diese Empfehlungen zum Thema Therapiebegrenzung und -beendigung an Intensivstationen wurden nun aufgrund der guten Anwendbarkeit in der Praxis auch in englischer Sprache veröffentlicht.

Mit Doz. Dr. Andreas Valentin, Intensivmediziner an der 2. Medizinischen Abteilung der Krankenanstalt Rudolfstiftung und einer der Autoren des Konsensuspapiers, sprach die Ärzte Woche über die schwierige Grenzziehung bei der Entscheidung zwischen Leben und Tod.

Herr Dr. Valentin, haben wir genügend Intensivbetten in Österreich?
Valentin: In Wien gibt es im Großen und Ganzen ausreichend Intensivkapazitäten. Seit es das elektronische Intensivmeldesystem vom Krankenanstaltenverbund (KAV) gibt, werden sie auch viel besser eingesetzt. Da sieht man auf einen Blick, wo in Wien ein Intensivbett frei ist. Aber wesentlicher ist die Frage, ob ein Patient tatsächlich von der Intensivmedizin profitieren kann.

Dass also die richtigen Patienten in diese Betten kommen.
Valentin: Ja. Das geht in die Richtung, dass durch intensivmedizinische Maßnahmen das Leben des Patienten nachhaltig gerettet werden kann, und nicht nur für ein, zwei, oder drei Wochen. Der Patient soll in ein Leben zurückkehren können, das er sich selbst wünscht.

In ein „normales“ Leben.
Valentin: Das ist natürlich ein sehr schwieriger Begriff. Was ist ein „normales“ Leben? Je nach Krankheitssituation und subjektiver Bewertung fällt die Antwort ganz verschieden aus. Kein Patient ist wie der andere – aber grundsätzlich zielt die Antwort in diese Richtung.

Das bedeutet, dass eine Auswahl getroffen werden muss?
Valentin: Man muss prinzipiell die Frage erörtern und beantworten: Ist es sinnhaft, eine intensivmedizinische Behandlung zu beginnen? Oder ist die Intervention von Beginn an aussichtslos, da sie nur eine Verlängerung des Sterbeprozesses bedeuten würde? Das ist ein Paradigma der Intensivmedizin und ein Leitsatz in unserem Papier: „Es ist Aufgabe und Ziel, Leben zu erhalten, aber nicht Sterben zu verlängern.“ Die Anwendung dieses Satzes fällt natürlich nicht immer leicht. Oft setzt man erste intensivmedizinische Maßnahmen und schaut, wie der Patient darauf reagiert. Ist ein Trend in Richtung Besserung festzustellen? Auch von dieser Antwort hängt das weitere Vorgehen ab. Das bedeutet, dass man die Antwort in den ersten ein oder zwei Stunden nicht geben kann, aber mit hoher Wahrscheinlichkeit nach ein bis zwei Tagen.

Davor fürchten sich viele Menschen, dass Leben verlängert wird, ohne dass es etwas bringt.
Valentin: Das ist ein interessanter Aspekt, von Angehörigen wird tatsächlich oft diese Angst geäußert, es könnte eine – wie sie es nennen – „übertriebene Apparatemedizin“ betrieben werden und Leiden bloß „sinnlos verlängert werden“. Das ist ein wichtiger Punkt, und in dem Konsensuspapier ist auch festgehalten, dass es absolut nicht Aufgabe und Ziel der Intensivmedizin ist, solche Situationen heraufzubeschwören. Sondern dass es vielmehr gilt, mit Maß und Ziel vorzugehen und die Situation als Entwicklungsprozess zu verstehen. Die entscheidende Frage ist jeweils: Hat der Patient eine Chance, in einem Zustand zu überleben, den er sich auch gewünscht hat – oder nicht?

Was heißt das, wenn ein Patient von den Maßnahmen nicht profitiert? Sollen in diesem Fall die Geräte abgeschaltet werden?
Valentin: Das kann heißen, dass die Geräte, die betrieben werden, wieder zurückgenommen werden. Und bei einem Gerät heißt das konkret, dass es abgeschaltet wird. Ja. Das kann der Fall sein, wenn es keine Indikation für das Fortführen einer solchen Therapie mehr gibt. Man muss es von dieser Seite her betrachten: Für jede medizinische Maßnahme muss es eine Begründung geben, und die Begründung kann nur darin bestehen, dass diese Maßnahme zu einem vermutlich oder wahrscheinlich oder hochwahrscheinlich zu einem Erfolg führen wird. Zu einem Effekt, der für den Patienten positiv ist. Wenn diese Begründung wegfällt, dann gibt es keinen Grund mehr, eine Maßnahme aufrecht zu erhalten. Und die Maschine wird abgeschaltet.

Das wird in Absprache mit den Angehörigen so gehandhabt?
Valentin: Es ist natürlich wichtig, neben den medizinischen Informationen, die, je länger man einen Patienten kennt und behandelt, umso dichter werden, auch zu wissen, wie der Patient selbst zu dieser Situation steht. Das kann man oft nur indirekt über Angehörige ermitteln. Und was sagt das gesamte Behandlungsteam dazu? Womit durchaus nicht nur Ärzte, sondern das Pflegeteam und auch andere betreuende Ärzte gemeint sein können. Man versucht in einem Prozess der Entscheidungsfindung einen Konsens zu finden.

Was sind die Kriterien für das Erstellen der Prognose?
Valentin: Wenn große Teile des Gehirns und des Hirnstamms zerstört sind, also die wesentlichsten Teile des Gehirns, die das Leben ausmachen, dann ist die Situation von vornherein klar. Aber wenn jemand – nehmen wir das Beispiel einer Sepsis – eine massive intensivmedizinische Therapie erhält, aber trotzdem in ein Multiorganversagen hinein gerät, in einem solchen Fall spielen zusätzliche Informationen für die Prognose eine große Rolle: Welche bereits vorher existierenden Begleiterkrankungen gibt es? Hat der Patient aufgrund seines Alters eher schlechte oder gute physiologische Reserven? Und was ist aufgrund seines bisherigen Gesundheitszustands zu sagen? Wenn ein Vielfachorganversagen vorliegt und man sieht, dass trotz maximaler Therapiemaßnahmen überhaupt kein positiver Trend zu erkennen ist, dann wird wohl der Zeitpunkt da sein, wo man der Wahrheit ins Auge sehen und sagen muss: Wir können diesem Patienten nicht mehr helfen.

Spielt auch eine Rolle, ob eine eventuelle Schädigung zurückbleiben könnte?

Valentin: Diese Frage schließt an die vorher erörterte an: Was ist ein „normales“ Leben? Ich glaube, und so wird es auch in diesem Konsensuspapier formuliert, dass Übereinkunft darüber besteht, dass es nicht als ein wünschenswerter Zustand bezeichnet werden kann, wenn ein Patient in einem absolut komatösen Zustand verbleibt und keinerlei autonome Lebensfunktionen mehr aufrechterhalten kann. Und das deckt sich auch mit der Einschätzung von Angehörigen und Kollegen, von medizinischen Laien und Fachleuten. Also wenn so eine Situation eintritt, ist die Beurteilung relativ eindeutig – obwohl es oft schwierig ist einzuschätzen, ob ein Zustand noch reversibel oder bereits irreversibel ist.

Stichwort Wachkoma.
Valentin: Wachkoma ist ja an sich ein absurder und unglücklicher Begriff. „Koma“ und „wach“, das schließt sich grundsätzlich aus. Der Begriff hat zu sehr viel irrigen Meinungen und Ansichten in der Bevölkerung geführt.

In diesen Fällen lebt doch die Hoffnung, dass ein Patient das Bewusstsein wieder erlangt.
Valentin: Auch das ist allgemein schwierig zu beantworten, weil die Kausalität des Problems eine gravierende Rolle spielt. Nehmen wir als Beispiel Schädel-Hirntrauma-Patienten: Von ihnen ist bekannt, dass Entwicklungen noch stattfinden können, auch in späteren Verläufen. Während bei Herzkreislauf-Patienten mit hypoxischen Hirnstadien kaum Hoffnung auf Reversibilität besteht.

Wie sieht es bei dementen Patienten aus, die zusätzlich einen Schlaganfall erlitten haben? Versucht man sie am Leben zu erhalten?
Valentin: Grundsätzlich muss man sagen, dass man mit einer Intensivtherapie einen Patienten nicht gesünder machen kann als er war, bevor er die lebensbedrohliche Erkrankung ausgebildet hat. Das ist klar. Aber es gibt wohl Situationen, wo die Grundsituation eines Patienten von vornherein so ist, dass es keinen Sinn macht, eine lebensbedrohliche Verschlechterung mit allen heute zur Verfügung stehenden Mitteln der Medizin abzuwenden. Die Demenz an sich ist sicherlich kein Argument, eine Therapie nicht durchzuführen. Beispielsweise wenn der Betroffene eine Pneumonie hat und für ein paar Tage eine Beatmung braucht. Das ist ein Beispiel für die Schwierigkeit, globale Aussagen zu machen.

Wo bieten diese Leitlinien Hilfe?
Valentin: Das Konsensuspapier ist aus dem Bestreben heraus geschaffen worden, allgemeine Grundsätze zu formulieren, unter denen Therapiebegrenzung und –beendigung stattfinden kann oder auch soll. Festgehalten ist ein breiter Konsens der intensivmedizinischen Gesellschaft, auf den sich berufen kann, wer vor einer wichtigen Entscheidung in einer bestimmten Situation steht. Vielleicht kann er der Argumentation folgen, die in dem Papier geäußert wird.

Es gibt in diesem Papier viele Leitsätze, an denen sich Mediziner orientieren können.
Valentin: In der Tat gibt es sehr konkrete Formulierungen, beispielsweise bezogen auf die Respiratortherapie: Wenn der Entschluss zur Beendigung intensivmedizinischer Maßnahmen gefallen ist, spielt es nicht mehr so sehr eine Rolle, welche Maßnahme zurückgenommen wird, sondern dass alle Maßnahmen als gleichwertig zu betrachten sind.

Im Papier wird die Seelsorge, die spirituelle Ebene, angesprochen.
Valentin: Ein wichtiger Aspekt. Wenn Intensivmedizin an die Grenze stößt und sagt, ich kann diesem Patienten nicht mehr helfen, wird eine neue Aufgabe bedeutsam. Diese besteht in der Begleitung des Sterbenden, darin, ihm einen menschenwürdigen Sterbeprozess zu ermöglichen.

Das steht explizit geschrieben: „In Würde sterben“. Das wird gerne als ein diametraler Gegensatz zum intensivmedizinischen Bett gesehen.
Valentin: Das würde ich massiv bestreiten wollen. Es gibt kaum eine Situation im Spital, in der jemand so sorgfältig und auch mit entsprechenden menschlichen Ressourcen betreut wird wie auf der Intensivstation. Wo mehrere Pflegepersonen zur Verfügung stehen, die sich um den Patienten kümmern, neben der ärztlichen Betreuung, und wo Gespräche mit den Angehörigen oft sehr intensiv sind und ihnen auch ermöglicht wird, beim Patienten zu bleiben. Es ist die Optimalsituation, um eine Palliativmedizin auch hinsichtlich einer Schmerzfreiheit zu betreiben.

Wissen die niedergelassenen Ärzte genügend über die Intensivmedizin Bescheid?
Valentin: Das bezweifle ich. Einen Einblick in diesen Bereich haben wahrscheinlich die wenigsten niedergelassenen Ärzte. Was schon eine Rolle spielt. Niedergelassene Ärzte hätten natürlich eine Aufgabe, vor allem wenn sie mit Patienten über Patientenverfügungen sprechen, darzustellen, wie die Situation tatsächlich ist. Und vielen diese Sorge zu nehmen, dass Intensivmedizin bis zum Exzess betrieben wird, als menschenunwürdige Apparatemedizin – das ist eben genau nicht der Fall.

Das Gespräch führte Inge Smolek

Das Konsensuspapier erschien in der Wiener Klinischen Wochenschrift 116, 2004 © SpringerWienNewYork

» download http://www.intensivmedizin.at/

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben