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Mitglieder einer chinesischen Such- und Rettungsmannschaft (CISAR) machen eine Verschnaufpause. Die Männer haben zwei Überlebende geborgen, 34 Stunden nachdem sie verschüttet wurden.
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Der russische Kriegschirurg Nikolai Iwanowitsch Pirogow gilt als Vater der Großunfall- und Katastrophenmedizin; Gemälde von Repin, 1881.

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Ein durch das Beben verletzter chinesischer Kraftwerksarbeiter wird aus einem Militärhubschrauber in Gyirong in Tibet ausgeladen.

 

Das Rüstzeug für den Kat-Fall

Die Triage ist die Kunst, bei einem Unglück von großem Ausmaß wie in Nepal, die Übersicht zu behalten.

Wenn die Vorgaben eingehalten werden, können erfahrene Ärzte 60 gehfähige und 20 liegende Verletzte in einer Stunde sichten und einer Behandlungskategorie zuweisen. Das Handicap: Massenanfälle von Verletzten sind selten, sodass kein Mediziner über ausreichende praktische Erfahrung verfügt.

Betroffen ist jeder. Tausende Erdbebenopfer in Nepal lassen niemanden kalt. Aber was kann man schon tun? Wegschauen wird schwieriger, wenn’s persönlich wird. Für Christian Hlade, den Chef des Reiseveranstalters „Weltweitwandern“ zum Beispiel. Er hat Freunde und Kollegen in Kathmandu, kennt eines der verletzten Mädchen, Dali Sherpa, aus dem Kinderheim „Bottle House“ in Kathmandu. Das vom Beben total zerstörte Haus hat er mitaufgebaut.

Hlade sammelt Spenden (IBAN: AT376000000073615501, BIC: OPSKATWW, Kennwort: WWW-Erdbebenhilfe Nepal), und dirigiert freiwillige medizinische Helfer, die sich bei ihm gemeldet haben, ins Land. Hier stößt Hlades Engagement aber an Grenzen bzw. an die hohen professionellen Standards für medizinische Hilfseinsätze in Katastrophengebieten. „Es haben sich viele gemeldet. Jetzt haben wir die logistische Herausforderung, dass sich manche Ärzte eine professionelle OP-Struktur vor Ort erwarten – und wir bieten Trekking-Zelte, Schlafsäcke, Matten und Köche, also gewissermaßen eine Menschen-Struktur.“ Nepal sei schon unter normalen Verhältnissen kein Land mit geordneten OP-Verhältnissen.

Für Katastrophenmediziner wie Dr. Peter Spöttl vom LKH Feldkirch ist klar, woran es sich spießt: „Großunfall- bzw. Katastrophenmedizin ist nur auf Basis eines funktionierenden Notarztsystems möglich. Personelle und materielle Ressourcen müssen vorbereitet und einsatzbereit sein. Je nach Lage muss improvisiert werden. Wenn im Kat-Fall die gesamte Infrastruktur zerstört ist und weder Material noch Personal zur Verfügung steht, ist bald austriagiert.“

Notfallspezialisten wie die Mitarbeiter von Ärzte ohne Grenzen oder des Roten Kreuzes, die im Kathmandu-Tal effizient helfen sollen, halten sich an ein bestimmtes Prozedere, das Spöttl mitentwickelt. Massenanfall Verletzter, MANV, heißen Katastrophen wie jene von Nepal im notfallmedizinischen Jargon.

Beim Massenanfall Verletzter zwinge das Missverhältnis zwischen Behandlungsbedarf und -kapazität zur Einteilung der Opfer in Kategorien. Hierbei bestehe das Ziel, die wenigen vorhandenen Hilfsmittel effizient einzusetzen, um das Überleben möglichst vieler Betroffener zu sichern. In zweiter Linie stehe die Erhaltung von Gliedmaßen, also die Schaffung bester Voraussetzungen für die Weiterbehandlung und Rekonvaleszenz, nach dem Konzept „life for limb“, schreiben Spöttl und Andreas Ziegler in der Zeitschrift „Medizinische Klinik – Intensivmedizin und Notfallmedizin“.

Als Vater der Großunfall- und Katastrophenmedizin gilt der russische Kriegschirurg Nikolai Iwanowitsch Pirogow (1810–1881). Er führte die abgestufte chirurgische Behandlung und die Patientenverteilung auf behandlungsbereite Verbandsplätze ein.

Diese Idee breitete sich in vielen europäischen Armeen aus und blieb bis in den Ersten Weltkrieg erhalten. Aber erst die Einführung gemeinsamer Rahmen- bzw. Dienstvorschriften über das Verhalten der Rettungskräfte beim Massenanfall Verletzter und die Schaffung flächendeckender Notarztsysteme machten die Großunfall- und Katastrophenmedizin (GuKMed) zu einem leistungsfähigen Instrument.

Auch wenn das Prinzip der Patienteneinteilung in vielen Ländern gleich verwendet wird, gibt es unterschiedliche Bezeichnungen für die gleiche Tätigkeit. Während in Deutschland von „Sichtung“ gesprochen wird, verwendet man in Österreich, der Schweiz und Frankreich den Begriff „Triage“, französisch: „trier“, sortieren, und in der NATO bzw. im angelsächsischen Raum das Wort „sorting“.

Leider werde diese medizinische Notwendigkeit bei MANV immer noch mit der politisch/ideologisch begründeten „Selektion“ verwechselt und von Kritikern daher abgelehnt. Dabei werde übersehen, sagen die Autoren, dass der Vorgang der Sichtung automatisch und unbewusst durchgeführt werde. Wenn jemand allein zu einem Unfall mit zwei Verletzten komme, werde diese Person sich für die Versorgung eines Opfers entscheiden (müssen). Während hier ganz nach subjektiven Kriterien gehandelt werde – oft nach dem Motto: wer am lautesten schreit, wird zuerst versorgt –, versuche die GuKMed nach objektiven gerechten Kriterien vorzugehen.

Harte Tage

Es gelte, jeden Betroffenen des MANV in die richtige Behandlungskategorie einzuteilen und ihn in vernünftiger Zeit mit dem geeigneten Rettungsmittel in das Zielkrankenhaus zu bringen. Dies sei keine leichte Aufgabe, zu der erschwerend hinzukomme, dass die jeweilige Lage – Ort, Zeit, Wetter – berücksichtigt werden müsse. Das bedeutet, dass das gleiche Patientenkollektiv im Seitental nachts im Schneesturm anders triagiert werden müsse als im Ballungsraum werktags bei Sonnenschein. Allein die lagebedingten unterschiedlichen materiellen und personellen Ressourcen ergeben unterschiedliche Opferzahlen in den verschiedenen Behandlungskategorien. Zudem müssen die ständigen Lageänderungen in die Sichtungsentscheidungen einfließen.

So werde zu Beginn oft die Zahl der Opfer und der Verletzungsschweregrad falsch eingeschätzt. Mit dem Nachrücken neuer Kräfte stehen mehr Behandlungs- und Transportkapazität zur Verfügung, wobei bei zunehmender Dunkelheit Flugkapazität verloren geht. Damit diese ständigen Lageänderungen schnell in die Sichtung eingebaut werden können, sei eine straffe Kommunikations- und Organisationsstruktur erforderlich. Dies werde mit dem raschen Aufbau der sog. Sanitätshilfsstelle erreicht.

Zur Dokumentation und Kommunikation dienen auch Verletztenanhängekarten oder Patientenleittaschen. Die dem Opfer angehängte Patientenleittasche diene als Zeichen, dass der Verletzte von einem Arzt gesichtet wurde. Diese Organisationsstruktur soll verhindern, dass das Chaos aus Desorganisation und Desinformation den Schadensraum verlässt und die Opferversorgung behindert. Die Vorgaben sind:

• Jeder Beteiligte (unverletzt, verletzt oder tot) wird registriert (Verletztenanhängekarte, Patientenleittasche).

• Jeder Verletzte wird von einem Arzt gesichtet (triagiert).

• Jede Verletzte wird entsprechend des Sichtungsergebnisses in der Sanitätshilfsstelle verteilt.

• Das Triageergebnis ist dynamisch,. es wird den Lage- bzw. Patientenzustandsänderungen laufend angepasst.

• Der Abtransport in ein geeignetes und aufnahmebereites Zielkrankenhaus erfolgt mit dem richtigen Transportmittel.

• Die Patientenversorgung wird möglichst auf allen Ebenen durchgeführt, von den Basismaßnahmen bis zur Transportvorbereitung.

Ohne Organisation beginnen die Leichtverletzten (Kategorie III) unkontrolliert mit dem Taxi oder mit Hilfswilligen in die nächsten Arztpraxen oder Krankenhäuser abzufahren und blockieren dort wertvolle Behandlungskapazität. Wenn Schwerverletzte mittels Rettungsdienst ungeordnet in ein ungeeignetes Zielkrankenhäuser transportiert werden, werden das Gesundheitssystem und die Transportkapazität durch nachträglich erforderliche Verlegungen zusätzlich belastet.

Überfüllte Krankenhäuser

Wenn dieser Fall eintrete, sei ein Überblick über die Verletztenversorgung und damit eine geordnete und gerechte Abwicklung des MANV nicht mehr möglich. Das Chaos habe sich dann über den Transportraum bis in die Krankenhäuser ausgebreitet. Leider werde dieser Zustand von den Medien oft als Erfolg gefeiert: Die Unfallstelle war in kurzer Zeit frei von Verletzten. Dass die Opfer in den Krankenhäusern akkumulieren und dort nicht rechtzeitig behandelt werden, werde übersehen.

Jeder Verletzte solle von einem Arzt gesichtet werden. Für ein Opfer, das gehend oder sitzend komme, sei die Zeitvorgabe eine Minute, für einen Liegendkranken drei Minuten. Ohne professionelle Hilfe sei dies nicht möglich. Sanitäter sollten die Patienten vorbereiten, die Verletzung freilegen, die Kleider wegschneiden und auch Vitalparameter erheben. Beachtung finden sollte der Zeitaufwand. Wenn die Vorgaben eingehalten werden, könne ein Sichtungsarzt 60 Sitzende/Gehfähige oder 20 Liegendkranke in einer Stunde abarbeiten. Trotzdem sollte die Zahl der Triagierenden möglichst klein gehalten werden, das Sichtungsergebnis werde ansonsten unschärfer.

Als Ergebnis der Sichtung werde Folgendes festgelegt:

• Grobdiagnose

• Behandlungspriorität

• Behandlungsart, Fachrichtung

• Behandlungsort, Zielspital

• Transportpriorität

Bei geringer Patientenzahl können alle Punkte an der Triagestelle fixiert werden. Meist werde die Behandlungsart „Neurochirurgie“ festgelegt, das Zielkrankenhaus aber erst nach Maßgabe der Kapazitäten bestimmt. Wenn ein Hubschrauber zur Verfügung stehe, könne ein weiter entferntes Krankenhaus angeflogen werden.

„Der Sichtungsarzt ist oft ,barfuß’, ohne diagnostische Hilfsmittel, unterwegs“, schreiben die Autoren Peter Spöttl und Andreas Ziegler. Für die Grobdiagnose stünden nur der Seh- und Tastsinn zur Verfügung. Durch den Lärm der Aggregate und Rettungsgeräte spiele das Gehör, und damit das Stethoskop, nur eine untergeordnete Rolle. Jeder Patient werde nach seinen Vitalfunktionen, also Bewusstseinslage, Atmung und Kreislaufstabilität, und nach seinem Allgemeinzustand sowie Alter und sichtbare Vorerkrankungen/Vorschädigungen beurteilt. Ferner werden der Lokalbefund und die Schmerzsituation sowie der Zeitpunkt der Schädigung und ein eventueller Therapiebeginn (Art/Umfang) berücksichtigt.

Als wichtigstes Ergebnis der Sichtung werde eine Entscheidung gefällt und das Opfer in eine Behandlungskategorie I–IV eingeteilt: Neben Art und Ausmaß der Schädigung und des damit verbunden weiterführenden Diagnostik- und Behandlungsaufwands spielt die zu erwartende Prognose, sprich: Überlebenswahrscheinlichkeit, eine wichtige Rolle.

Die Lage, wie Ereignisgröße, Ort, Zeit, Wetter, und damit die daraus resultierenden Transport- und Krankenhauskapazitäten entscheiden über Leben oder Tod. Beim Lawinenunglück in Galtür, Tirol im Jahr 1999, bei dem die Ortschaft vom Rest der Welt abgeschlossen war, standen zwar genügend Ärzte aller Fachrichtungen zur Verfügung, erklärt Spöttl. Diese hätten allerdings nicht das notwendige medizinische Material gehabt. So konnten innere Blutungen nicht zeitgerecht versorgt werden.

Da MANV selten sei, verfüge kein Arzt über ausreichende praktische Erfahrung in der Sichtung von Verletzten. Er werde daher verleitet sein, auf seine Erfahrungen im individualmedizinischen Bereich zurückzugreifen und die Kapazitäten falsch-positiv einzuschätzen. Die Behandlungskategorien (I–IV) geben Auskunft über die Dringlichkeit der Behandlung.

Sofortbehandlung (I)

Hier liege eine vitale Bedrohung vor. Unbehandelt werde der Patient in Kürze sterben. Patienten der Kategorie I seien nicht transportfähig. In diese Kategorie gehören die Bekämpfung eines schweren Schocks und das Stillen starker Blutungen bzw. stärkster Schmerzen. Unter die Behebung von Atemstörungen fällt beispielsweise das Legen einer Thoraxdrainage. Bei einem isolierten Pneumothorax kann der Patient danach eventuell in die Kategorie III gereiht werden. Komplexe medizinische Maßnahmen, die viele Ressourcen binden, wie z. B. Narkoseeinleitung und endotracheale Intubation, sollten nur sehr restriktiv durchgeführt werden, da für diese Patienten dann ein hoher Personal- und Materialaufwand betrieben werden müsse, Kapazität die woanders fehle.

Transportdringlichkeit (II)

Zweite Dringlichkeit haben Patienten, die einer Fachbehandlung also den diagnostischen und therapeutischen Einrichtungen eines Krankenhauses bedürfen. Hier werde in die Kategorie IIa, also die frühzeitige Fachbehandlung möglichst innerhalb von sechs Stunden, und in die Kategorie IIb, die verzögerte Fachbehandlung innerhalb von 12 Stunden, unterteilt. Mögliche Diagnosen für Patienten der Kategorie IIa seien Verletzung innerer Organe, schwerer Schock mit Bedarf an Blutkonserven, Polytrauma mit instabilen Vitalfunktionen, offene Schädel-, Hirn-, Rückenmarksverletzungen, Bauch-, Thorax-, Urogenitalverletzungen sowie offene Frakturen oder Verbrennungen des Gesicht und der Atemwege 2.–3. Grades. In die Kategorie IIb würden Schädelhirntrauma ohne Hirndruckzeichen, Polytrauma mit stabilen Vitalfunktionen, Extremitätenverletzung, Kompartment-, Ischämiesyndrom, Debridementerfordernis nichtreponierbare oder instabile Luxationsfrakturen – sowie schwere Augenverletzungen, Amputationen, Unterkühlung und Verbrennungen 2. Grades, mit Verbrennung von 20-40 Prozent der Körperoberfläche, oder 3. Grades, mit Verbrennung von 10-30 Prozent der Körperoberfläche, eingereiht.

Verzögerte Behandlung (III)

Dritte Dringlichkeit hätten Patienten, die einer minimalen oder ambulanten Behandlung bedürfen. Hier seien Patienten mit – nach katastrophenmedizinischen Kriterien – „leichten“ Verletzungen zu finden. Dazu zählen unkomplizierte Frakturen, kleinere Weichteilverletzungen, ein primär komplettes Querschnittsyndrom, Kontusion, Distorsion, reponierte Luxationen sowie Verbrennung 2. Grades, mit weniger als 15 Prozent der Köperoberfläche.

Abwartende Behandlung (IV)

Da es weder ethisch, moralisch noch juristisch vertretbar ist, Patienten eine Behandlung zu verweigern, wurde hier der Euphemismus der abwartenden Behandlung eingeführt. Im Moment stehen für diese Opfer keine Kapazitäten zur Verfügung, Lageänderungen können aber auch hier Änderungen im Sichtungsergebnis bringen.

Um die psychische Belastung des Triagearztes zu erleichtern, empfiehlt es sich daher, die Kategorien I und IV räumlich nicht zu weit zu trennen. Fälle ohne Dringlichkeit wurden früher als „Hoffnungslose“ bezeichnet.

Der Artikel basiert auf der Veröffentlichung „Sichtung: Priorisierung von Verletzten in der Großunfall- und Katastrophenmedizin“ von Dr. Peter Spöttl und Andreas Ziegler in der Zeitschrift Medizinische Klinik – Intensivmedizin und Notfallmedizin“ 1/2015, © Springer Verlag.

3 Fragen, 3 Antworten

„Beim MANV muss bewusst auf Kat-Medizin umgeschaltet werden. Das schafft nicht jeder Mediziner auf Anhieb.“

Mehrere tausend Menschen wurden durch ein Beben der Stärke 7,8 in Nepal getötet. Die medizinischen Teams erwarten einen Einsatz wie in Haiti 2010. Weder die Stärke des Erdstoßes noch die Opferzahl überraschen Notfallarzt Peter Spöttl vom LKH Feldkirch. Sichtung könne jeden Arzt treffen. Niemand wisse, wann er als erster mit einem Massenanfall Verletzter (MANV) konfrontiert sei.

Herr Dr. Spöttl, hat es Sie überrascht, dass in Nepal zunächst den Everest-Bergsteigern geholfen wurde?

Spöttl: Die Vorgehensweise wundert mich nicht, ist aber nicht die Regel. Bei meinem Erdbebeneinsatz in Bam im Iran wurde meine Einheit, SARUV genannt, von einem privaten Busunternehmer ins Einsatzgebiet gebracht. Er versuchte, uns in sein abgelegenes Dorf umzuleiten. Eine sehr verständliche menschliche Reaktion.

Gibt es Kollegen, die Sie persönlich bewundern?

Spöttl: Ärzte und Sanitäter sind gewohnt, Individualmedizin zu betreiben. Beim MANV muss bewusst auf Kat-Medizin umgeschaltet werden. Das schafft nicht jeder Mediziner auf Anhieb. Bewundert habe ich einen Kollegen bei der Eisenbahnkatastrophe von Braz 1995. Er wurde kritisiert, fünf Schwerverletzte ausgeflogen und nicht das nächste Schwerpunktspital beliefert zu haben. Die Entscheidung war aber absolut richtig und sinnvoll.

Wie geht man bei Großunfällen damit um, viele Menschen nicht retten zu können?

Spöttl: Natürlich denkt man in der Rückschau, dass man hier und dort besser eine andere Entscheidung getroffen hätte. Man muss aber den jeweiligen Informationsstand zum Zeitpunkt der Entscheidung berücksichtigen. Gute Vorbereitung und Ausbildung helfen, das Gewissen zu beruhigen und das Gefühl zu bekommen, das Menschenmögliche getan zu haben.

Martin Burger, Ärzte Woche 19/2015

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