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The possible impact of the German DRGs reimbursement system on end-of-life decision making in a surgical intensive care unit

 
 

Background: More than 70 % of critically ill patients die in intensive care units (ICUs) after treatment is reduced. End-of-life decision making in the ICU is a grey area that varies in practice, and there are potential economic consequences of over- and under-treatment. The aim of this study was to describe the end-of-life decisions of critically ill patients in a surgical ICU in Germany and to identify how financial incentives may influence decision making.

Methods: Data on the admission diagnosis, end-of-life decision making and cause of death were obtained for 69 critically ill patients who died in the ICU (Hospital of Bayreuth, Germany) in 2009. A cost-revenue analysis was conducted on the 46 patients who did not die within 3 days of ICU admission. Because we lacked real data on costs, our analysis was based on the average cost for each diagnosis-related group (DRG) from the Institute for the Hospital Remuneration System (InEK). Hospital revenues based on the DRG were considered. Subsequently, we compared the estimated financial impact of earlier and later decisions to withdraw or withhold futile therapy.

Results: In this study, we found that end-of-life decision making was poorly documented. Only 11 % of patients had a valid power of attorney and advanced directives, and therapy with presumed consent was performed in 43 % of all cases. From long-stay patients, therapy was withdrawn for 37 % of patients and withheld from 26 % of patients, and 37 % of the patients died receiving maximal therapy. Almost 72 % of DRG-related reimbursements were dependent on ventilation hours. The average total cost estimate (according to InEK) for the 46 long-stay patients was 1,201,000 €. The revenues without additional remuneration were 1,358,000 €, and the total estimated profit was approximately 157,000 €. Only 10 cases were assumed to be non-profitable. In cases where the decision to withdraw or withhold therapy could have occurred 3 days earlier, the estimated profit shrank to 72,000 € (46 % of estimated ICU profit). In situations where the decision to withdraw or withhold therapy from patients could have occurred 3 days later, the hypothetical profit rose to 217,000 € (138 % of estimated ICU profit).

Conclusion: There are still few patients with clear self-determination, and almost half of therapies are performed only according to presumed consent. The strong nonlinear dependence of DRG revenues on ventilation hours could influence ethical decision making of medical professionals. The decision-making process and appropriate therapy in the ICU setting need to be defined more clearly and better documented, focusing on the benefits to the patient while respecting patient consent.

Zusammenfassung

Hintergrund: Mehr als 70 % aller kritisch kranken Patienten versterben innerhalb kurzer Zeit nach intensivmedizinischen Zieländerungen von einer maximalen zu einer symptomkontrollierenden Therapie. Intensivmedizinische Entscheidungen am Lebensende variieren in der praktischen Umsetzung sehr stark und können ökonomische Konsequenzen je nach Therapieform und Therapiedauer haben. Ziel der hier vorliegenden Untersuchung war es, Entscheidungen am Lebensende bei Patienten einer chirurgischen Intensivstation zu beschreiben und mögliche ökonomische Faktoren zu identifizieren, die derartige Umsetzungen beeinflussen könnten.

Methoden: Innerhalb eines Jahres (2009) wurden Daten der Aufnahmediagnose, Entscheidung am Lebensende/Therapiezieländerung und Todesursache von 69 verstorbenen Patienten einer chirurgischen Intensivstation (Klinikum Bayreuth, Deutschland) erhoben. Von 46 Patienten, die nicht innerhalb der ersten drei Tage nach Aufnahme verstarben, wurde eine Kostenanalyse (Realdaten, mögliche Daten je nach Fortsetzung der Therapie) erstellt. Die hier vorliegende Untersuchung basiert auf Daten des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK). Es wurden die Krankenhauseinnahmen auf Basis der DRG Fallpauschalen und Sonderentgelte berücksichtigt. Weiterhin verglichen wir die geschätzten finanziellen Auswirkungen einer früheren und einer späteren Therapielimitation bei Patienten mit infauster Prognose.

Ergebnisse: Von den in die Untersuchung eingeschlossenen Patienten hatten insgesamt 11 % eine Patientenverfügung. Bei 43 % der Patienten basierten die Therapieentscheidungen/-limitierungen auf dem vermuteten Patientenwillen. Eine Therapielimitierung im Verlauf der Behandlung hat bei 37 % der Patienten stattgefunden, bei 26 % der Patienten erfolgte die Entscheidung zur Therapielimitierung bei primär infauster Prognose, während bei ebenfalls 37 % eine sogenannte maximale Therapie durchgeführt wurde, während dieser die Patienten im Verlauf verstarben. Insgesamt waren 72 % der tatsächlichen Kostenerstattungen durch die jeweiligen Beatmungsstunden begründet. Die durchschnittlichen Kosten für die 46 Patienten betrugen 1.201.000 €. Die Krankenhauseinnahmen beliefen sich für diese Patienten auf 1.358.000 €. Somit betrug der Krankenhausgewinn für die untersuchten Patienten 157.000 €. Bei 10 Patienten (21,7 %) überstiegen die Kosten die Einnahmen, so dass es zu einer Negativbilanz kam. Betrachtet man den Zeitpunkt der Therapielimitierung bei den untersuchten Patienten, so ließ sich feststellen, dass ein früheres Beenden der Therapie (hier drei Tage) zu einer Gewinnreduktion von 46 % und ein späteres Beenden der Therapie (hier drei Tage) zu einer Gewinnsteigerung von 138 % geführt hätten.

Schlussfolgerung: In dieser Untersuchung wurde deutlich, dass nur ein sehr geringer Anteil der Patienten in einer Patientenverfügung ihre Wünsche und ihren Willen dokumentiert hat. Über die Qualität einer solchen Verfügung kann in dieser Arbeit keine Aussage getroffen werden. Bei mehr als 50 % der Patienten basierten intensivmedizinische Therapieentscheidungen auf dem vermuteten Patientenwillen. Die Beeinflussung der finanziellen Erlöse (v.a. durch Verlängerung der Beatmungsstunden) kann im Zuge der Effizienzsteigerung in deutschen Krankenhäusern zu einer medizinisch nicht immer sinnvollen Verlängerung der Intensivtherapie führen. Derartiges konnte bei den hier in die Untersuchung integrierten Patienten nicht beobachtet werden. Entscheidungsprozesse und ihre Gründe sollten in der Intensivmedizin klarer definiert und insgesamt besser dokumentiert werden. Weiterhin müssen diese von medizinischen und ethischen Entscheidungen, nicht aber von finanzieller Gewinnmaximierung, welche durch das DRG System ermöglicht wird, beeinflusst werden.

 

Dr. med. Peter Stachura, Prof. Dr. Dr. h.c. Peter Oberender, Anika C. Bundscherer, Priv.-Doz. Dr. med. habil. Christoph H. R. Wiese, Wiener klinische Wochenschrift 3/4/2015

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