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Intensiv- und Notfallmedizin 18. November 2014

Akzidentelle Hypothermie

Bei Patienten mit schwerer akzidenteller Hypothermie besteht bis heute Unsicherheit in der Wahl der optimalen Behandlung und des Zielkrankenhauses. In dieser Arbeit werden Empfehlungen für die prä- und innerklinische Versorgung und den Transport von akzidentell hypothermen Patienten vorgestellt. Fortschritte in der Behandlung und Verfügbarkeit von neuen Erwärmungstechniken haben die Prognose von Patienten mit akzidenteller Hypothermie deutlich verbessert. Patienten mit einer Körperkerntemperatur von ≥ 28 °C und stabiler Hämodynamik sollen minimalinvasiv aktiv extern erwärmt werden. Bei instabiler Hämodynamik (Blutdruck systolisch < 90 mmHg, ventrikuläre Arrhythmie, Körperkerntemperatur < 28 °C) soll ebenfalls minimalinvasiv und aktiv extern erwärmt werden, jedoch in einem Krankenhaus mit der Möglichkeit einer venoarteriellen extrakorporalen Membranoxygenierung (va ECMO) oder Herz-Lungen-Maschine (HLM). Bei Herzstillstand soll eine invasive Erwärmung durchgeführt werden, wobei die va ECMO der HLM vorgezogen werden sollte. Hypotherme Patienten sollen direkt in eine Klinik mit einer dem Schweregrad entsprechenden Therapiemöglichkeit transportiert werden, um Komplikationen vorzubeugen und das Überleben zu verbessern.

Abstract

Advances in the efficiency and availability of rewarming techniques have improved the prognosis for patients presenting with hypothermia. For hypothermic patients with a core body temperature ≥ 28 °C without cardiac instability there is increasing evidence to support the use of active external and minimally invasive rewarming techniques (e.g., chemical, electrical or forced air heating packs and blankets, warm parenteral fluids). Hypothermic patients with cardiac instability (systolic blood pressure < 90 mmHg, ventricular arrhythmia, core body temperature < 28 °C) should be rewarmed with active external and minimally invasive rewarming techniques in a hospital, which has also a circulation substituting veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation (va ECMO) and cardiopulmonary bypass (CBP) facilities. In a cardiac arrest patient va ECMO more than CBP may be the optimal treatment, survival rates of 100 % can be achieved compared to ~10 % with traditional methods (e.g., body cavity lavage). Early transport to a hospital appropriately equipped for rewarming has the potential to decrease complication rates and improve survival.

Ein 29-jähriger Skitourengeher wird im Aufstieg von einer Lawine erfasst. Nach 100 min Verschüttungszeit wird er bewusstlos unter 3 m Schnee mit einer Atemhöhle (Hohlraum vor Mund und Nase) spontan atmend gefunden. Die Körperkerntemperatur (KKT) beträgt 22 °C. Im Zuge des Abtransportes mit dem Hubschrauber tritt Kammerflimmern auf. Erst bei Ankunft im Zielkrankenhaus etwa 20 min später wird mit der kardiopulmonalen Reanimation (CPR) begonnen. Defibrillationen bleiben erfolglos. Der Patient wird in die nächstgelegene Klinik mit der Möglichkeit einer Wiedererwärmung mittels extrakorporaler Membranoxygenierung (ECMO) geflogen. Dort erfolgt die weitere Wiedererwärmung mit einer femoral angelegten venös-arteriellen ECMO. Bei 34,5 °C ist die Defibrillation erfolgreich. Die Dauer des Herzstillstandes betrug insgesamt ca. 150 min. Der intensivmedizinische Verlauf wird durch Lungenversagen (ARDS) geprägt, welches aber mittels ECMO gut überbrückt werden kann, sodass der Patient nach insgesamt 17 Tagen das Krankenhaus in gutem Allgemeinzustand verlassen kann. Sämtliche Kontrolluntersuchungen in den folgenden Jahren zeigen unauffällige Befunde [ 12 ].

Einführung

Sinkt die KKT unbeabsichtigt unter 35 °C spricht man von akzidenteller Hypothermie. Mit der Abkühlung nimmt der Sauerstoffbedarf des Körpers um ~6 %/1 °C ab [ 14 ]. Zum Beispiel beträgt der Sauerstoffverbrauch bei einer KKT von 28 °C nur mehr ~50 % und bei 22 °C ~25 % des Normalwertes. Durch die damit verbundene höhere Hypoxietoleranz haben hypotherme Patienten im Herzstillstand eine bessere Prognose als normotherme Patienten, sodass auch nach einem prolongierten Herzstillstand ein Überleben ohne neurologische Folgeschäden möglich ist.

Epidemiologie

Eine akzidentelle Hypothermie entwickelt sich nicht nur in kalten Regionen oder extremen Höhenlagen, sondern auch in gemäßigten Breiten und zu jeder Jahreszeit. Wind, Feuchtigkeit und leichte Kleidung erhöhen das Risiko. Eine Hypothermie ist immer nach Kälteexposition sowie bei Ertrinkungs- und Lawinenunfällen zu erwarten. Von einer primären akzidentellen Hypothermie spricht man, wenn der Patient keine vorbestehende Erkrankung aufweist. Bei einer sekundären akzidentellen Hypothermie liegen prädisponierende Faktoren oder Krankheiten vor, welche die Abkühlung begünstigen (Tab. 1 ). Kinder kühlen aufgrund ihrer im Verhältnis zum Gewicht größeren Körperoberfläche rascher ab als Erwachsene. Auch alte Menschen haben durch die verminderte Wärmeproduktion ein erhöhtes Hypothermierisiko. Bei der sekundären Hypothermie sind im städtischen Bereich Alkohol und Drogen, in ländlichen Regionen körperliche Erschöpfung und Polytrauma die Hauptursachen [ 14 ].

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Pathophysiologie

Thermoregulation

Die normale KKT liegt bei ~37,5 °C. Die Thermoregulation erfolgt über Thermorezeptoren der Haut und im Hypothalamus. Vasokonstriktion verringert den Wärmefluss vom Körperinneren zur Körperoberfläche. Kältezittern steigert die Wärmeproduktion bis um das Sechsfache, verbraucht jedoch über den aeroben Glukosestoffwechsel entsprechend mehr Energie und Sauerstoff. Die Thermogenese im braunen Fettgewebe spielt nur bei Neugeborenen eine Rolle.

Afterdrop

Die KKT kann nach der Bergung noch weiter absinken. Dieses Phänomen wird als Afterdrop bezeichnet und beruht auf einem Temperaturausgleich zwischen dem wärmeren Körperkern und der kälteren Außenschicht. Durch den Afterdrop bleibt das Risiko eines Herzstillstands auch nach Beendigung der Kälteexposition bestehen. Präklinisch können eine rasche Isolierung vor Kälte und Feuchtigkeit sowie das Anlegen von Wärmepackungen die weitere Abkühlung verringern, eine Wiedererwärmung ist aber mit den derzeitigen technischen Mitteln nicht möglich [ 1 ].

Schweregrad

Die Einteilung der Hypothermie kann nach der Schweizer Klassifizierung [ 4 ] anhand klinischer Symptome in vier Stadien erfolgen (Tab. 2 ) und ist damit auch für nicht ärztliches Rettungspersonal geeignet. Zusätzlich zur klinischen Einschätzung des Schweregrads sollte jedoch die KKT gemessen und bis zur abgeschlossenen Wiedererwärmung überwacht werden.

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Klinik

Kältezittern ist das Leitsymptom im Stadium I und sistiert ab einer KKT von ~32 °C. Ab ~33 °C kann das Bewusstsein eintrüben, ab ~30 °C sind die meisten Patienten bewusstlos [ 2 ].

Eine gute Beurteilungsmethode zur Einschätzung des Hypothermiegrads bietet die Schweizer Einteilung für Hypothermie. Allein aufgrund klinischer Parameter (z. B. Bewusstsein, Atmung, Kreislauf) kann der Schweregrad der Hypothermie geschätzt werden. Gemäß dieser Einteilung sind Patienten in der Hypothermiestufe III bewusstlos, Lebenszeichen sind aber erhalten und ihre KKT beträgt in der Regel zwischen 24–28 °C. Bei einer KKT < 24 °C (Hypothermie IV) weist der Patient laut der Schweizer Einteilung in der Regel keine Vitalfunktionen auf.

Entgegen dieser Schweizer Einteilung für Hypothermie wurden in einer kürzlich vorgestellten Übersichtsarbeit insgesamt 23 Patienten beschrieben, welche auch bei einer KKT < 24 °C noch Lebenszeichen aufwiesen [ 16 ]. Das mittlere Alter der Patienten betrug 44 Jahre (Bereich 4–83 Jahre), die mittlere KKT 22 °C, (Bereich 17–23, 8 °C). Die Lebensfunktionen waren aufgrund der tiefen Hypothermie kaum erkennbar. In sechs Fällen entwickelten die Patienten vor Beginn der Wiedererwärmungsmaßnahmen ein Kammerflimmern (Bergungstod in 23 % der Fälle). Das neurologische Ergebnis der Überlebenden war hervorragend. Diese Arbeit zeigt, dass die Vitalzeichen tief hypothermer Patienten sehr genau überprüft werden sollen, da diese ab einer KKT von 24 °C nur minimal ausgeprägt sein können. Dadurch besteht das Risiko, dass lebende Patienten fälschlicherweise für tot erklärt werden. Die Schweizer Einteilung für Hypothermie bleibt trotz dieser aktuellen Arbeit für die präklinische Beurteilung von hypothermen Patienten sehr wertvoll, die Korrelation mit der Körperkerntemperatur sollte aber verbessert werden.

Im EKG können ab 32 °C die QRS-Komplexe verbreitert und die QT-Intervalle verlängert sein, eine sog. J- oder Osborne-Welle (am Übergang zwischen QRS-Komplex und ST-Segment) und supraventrikuläre sowie ventrikuläre Arrhythmien auftreten. Herzfrequenz, Herzzeitvolumen und Blutdruck nehmen ab. Bereits im Stadium I–II kann die periphere Vasokonstriktion und die abnehmende Ausschüttung von antidiuretischem Hormon über die sog. Kältediurese zur Dehydratation führen, die durch körperliche Anstrengung und chronische Begleiterkrankungen zusätzlich verstärkt werden kann.

Auf die Hyperventilation mit respiratorischer Alkalose im Stadium I folgt eine Hypoventilation mit gemischt metabolisch-respiratorischer Azidose. Der Blutzucker kann aufgrund verminderter Insulinfreisetzung sowohl erhöht, nach körperlicher Anstrengung und Erschöpfung der Glykogenreserven aber auch erniedrigt sein. Bereits ein geringfügiges Absinken der KKT um 1 °C führt zur Dysfunktion von Thrombozyten und der plasmatischen Gerinnung und damit zu einer erhöhten Blutungsneigung und einem erhöhten Transfusionsbedarf, der die Mortalität bei Traumapatienten deutlich erhöht [ 22 ]. Bei funktionellen Gerinnungstests (z. B. ROTEM) kann eine hypothermieinduzierte Koagulopathie unerkannt bleiben, da das Testblut auf 37 °C erwärmt wird.

Kammerflimmern und Asystolie können spontan ab einer KKT von ~24 °C auftreten. Unter 20 °C KKT ist auch das EEG in der Regel isoelektrisch, sodass der Patient mit weiten reflexlosen Pupillen, ohne Puls und Atmung und Nulllinie im EKG und EEG klinisch tot erscheint. Es besteht das Risiko, dass diese Patienten für tot erklärt werden, obwohl der Tod hypothermer Patienten am Notfallort nur dann festgestellt werden darf, wenn eine mit dem Leben nicht vereinbare Situation vorliegt (Tab. 3 ) [ 15 ].

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Präklinische Versorgung

Wird in unseren Breiten bei normaler oder kalter Umgebungstemperatur ein bewusstloser Patient aufgefunden, muss man von einem hypothermen Patienten ausgehen, bis das Gegenteil bewiesen ist. Bei der präklinischen Versorgung eines somnolenten oder bewusstlosen Patienten soll deshalb immer auf adäquate Sauerstoffzufuhr, schonenden Umgang und Wärmeisolierung geachtet werden. Beim scheinbar leblosen hypothermen Patienten kann bis zu einer Minute lang nach Vitalzeichen gesucht werden [ 20 ]. Die Messung von Herzfrequenz und KKT soll so rasch wie möglich durchgeführt werden. Präklinisch haben Sicherung der Vitalfunktionen, Isolierung vor Kälte und Feuchtigkeit und ein rascher Transport in das richtige Zielkrankenhaus mit der dem Stadium optimal entsprechenden Erwärmungstechnik oberste Priorität. Am Unfallort sollen nur essenzielle diagnostische und therapeutische Maßnahmen erfolgen, um eine weitere Auskühlung zu vermeiden. Für eine optimale Beurteilung und Behandlung sollte die Versorgung systematisch nach einem Algorithmus, wie z. B. Advanced Trauma Life Support (ATLS) oder European Trauma Course (ETC) erfolgen. Nasse Kleidung muss nicht entfernt werden, jedoch soll der Patient mittels windfester Isolierfolie, Wärmepackung und Decken isoliert werden [ 6 ]. Im Stadium I sollte sich ein Patient wenn möglich aktiv bewegen und es können warme zuckerhaltige, nichtalkoholische Getränke verabreicht werden, sofern keine Allgemeinanästhesie geplant ist.

Immobilisierung

Somnolente oder komatöse Patienten (Stadium II–III) sollen liegend transportiert werden. Bei Verdacht einer Traumatisierung der Wirbelsäule (z. B. Bewusstlosigkeit, peripher neurologische Ausfälle oder Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule) sollte eine Stabilisierung mittels Halskrause und Vakuummatratze erfolgen. Während der Bergung und Lagerung dürfen Extremitäten und Rumpf nur langsam und mit besonderer Sorgfalt bewegt werden, da ein erhöhtes Risiko für Arrhythmien besteht. Helikoptertransport sollte der Bodenrettung vorgezogen werden.

Isolierung

Die Ganzkörperisolierung und das Anlegen von Wärmepackungen (Tab. 4 und 5 ) sind Teil der Standardversorgung von somnolenten oder bewusstlosen Patienten. Durch die Ganzkörperisolierung kann der Patient zwar nicht aktiv erwärmt, aber vor weiterem Auskühlen geschützt werden [ 7 , 10 ]. Zeigt ein Patient kein Kältezittern (KKT < 32 °C), sollte man zusätzlich Wärme von außen applizieren, da der Körper nicht mehr in der Lage ist, sich selbst zu erwärmen.

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Messung der Körperkerntemperatur

Beim intubierten Patienten ist die Messung der KKT im unteren Ösophagusdrittel Goldstandard. Bei nicht intubierten Patienten kann die KKT nichtinvasiv im äußeren Gehörgang gemessen werden, die mit der Temperatur des Gehirns korreliert. Vor Einführen des Thermometers sollte der Gehörgang von Schnee und anderen Fremdkörpern befreit werden. In kalter Umgebung muss bei epitympanaler Temperaturmessung das Ohr mit einer Mütze gut isoliert werden, um nicht falsch niedrige Werte zu erhalten. Nur Thermometer mit Thermistor-Sensoren liefern prähospital einigermaßen zuverlässige Messungen [ 2 ].

Oxygenierung und Beatmung

Adäquate Oxygenierung schützt das hypotherme Myokard vor Arrhythmien. Deshalb sollten hypotherme Patienten Sauerstoff erhalten. Bei bewusstlosen Patienten (GSC < 8) sollte eine Sicherung der Atemwege in Betracht gezogen werden. Es gilt aber abzuwägen, ob eine präklinische Narkoseeinleitung inkl. Atemwegsicherung gerechtfertigt ist, da durch die Narkotika eine Vasodilatation induziert wird und damit der Afterdrop verstärkt wird. Dies kann im schlimmsten Fall einen hypothermieinduzierten Herzstillstand bewirken. Der Afterdrop ist wahrscheinlich mit Ketamin als Induktionsanästhestikum am geringsten ausgeprägt [ 11 ]. Die Beatmung mit warmem Inspirationsgas kann marginal zu einer Wiedererwärmung beitragen, ist aber präklinisch kaum praktikabel [ 9 ].

Vaskulärer Zugang und Volumengabe

Durch die kältebedingte periphere Vasokonstriktion kann die Anlage eines IV-Zugangs schwierig sein. Zudem können in kalter Umgebung Infusionen rasch abkühlen und gefrieren. Den hypothermen Patienten mit warmen Infusionen präklinisch zu erwärmen ist unrealistisch [ 13 ]. Falls nicht klar indiziert, kann man deshalb auf einen IV-Zugang verzichten oder alternativ einen intraossären Zugang legen.

Medikamente

Durch die Hypothermie ist der Metabolismus verlangsamt und die Wirkung von Anästhetika verlängert. Bei KKT > 30 °C können Anästhetika und ALS-Medikamente in niedrigerer Dosierung oder längeren Zeitintervallen als bei normothermen Patienten verabreicht werden [ 20 ]. Bei KKT < 30 °C sind Wirkung und Einsatz von Antiarrhythmika (z. B. Amiodaron) und Vasopressoren (z. B. Adrenalin) umstritten, da eine Verbesserung des Ergebnisses bisher nicht nachgewiesen ist. Adrenalin kann zudem bestehende lokale Erfrierungen durch Vasokonstriktion verschlechtern. Succinylcholin kann die Kaliumserumkonzentration erhöhen und darf deshalb bei Lawinenverschütteten nicht eingesetzt werden, da es Triage-Entscheidungen beeinträchtigt.

Transport

Wache Patienten mit stabilem Kreislauf können in das nächstgelegene Krankenhaus, somnolente Patienten sollen in ein Krankenhaus mit intensivmedizinischer Betreuung transportiert werden. Bei instabilem Kreislauf (Blutdruck systolisch < 90 mmHg, ventrikuläre Arrhythmie, KKT < 28 °C) und im Herzstillstand soll direkt ein Krankenhaus mit der Möglichkeit zur extrakorporalen Erwärmung angesteuert werden (Abb. 1 ).

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Abb. 1: Algorithmus zur Behandlung von hypothermen Patienten. (*) Eindeutige Todeszeichen: Dekapitation, Rumpfdurchtrennung, gesamter Körper gefroren, verkohlt oder verwest. Beachte: Körperstarre und dilatierte fixe Pupillen können auch bei reversibler Hypothermie vorhanden sein. (‡) Schweizer Stadieneinteilung [ 4 ]. (†) Warme Umgebung, chemische Wärmebeutel, Warmluftdecken, warme Infusionen (38–42 °C). Bei persistierendem instabilem Kreislauf Wiedererwärmung mit ECMO/HLM. Falls der Patient zur Kaliumbestimmung in ein nahegelegenes Krankenhaus gebracht wird, sollte ein Krankenhaus in Richtung einer Klinik mit ECMO/HLM ausgewählt werden. (**) Siehe Tab. 5 . CPR kardiopulmonale Reanimation, ECMO extrakorporale Membranoxygenierung, HT Hypothermie. (Adaptiert aus Brown et al.) [ 2 ]

Kardiopulmonale Reanimation

Reanimationsmaßnahmen bei schwer hypothermen Patienten im Herzstillstand sind in der Regel langwieriger (z. B. Transport bis zu einem Zentrum mit extrakorporaler Wiedererwärmung). Bereits medizinisches Fachpersonal hat oft Schwierigkeiten, eine hoch qualitative Herzdruckmassage aufrecht zu erhalten und die Qualität sinkt während eines Transportes (z. B. am Hubschrauber) noch weiter ab. Deshalb sollte in so einem Fall die Anwendung einer mechanischen Herzdruckmassage (z. B. mit Autopulse oder LUCAS) in Betracht gezogen werden. In einer experimentellen Studie wurde ein CPR-Szenario bei einer Hubschrauberrettung simuliert [ 17 ]. Dabei wurden manuelle und mechanische Thoraxkompressionen mittels LUCAS verglichen. Die mechanischen Kompressionen entsprachen im Vergleich zu den manuellen Kompressionen von suffizientem Kreislauf und zerebrale r Oxygenierung invasive Blutdruckmessung, Echokardiographie und Nah-Infrarotlicht-Spektroskopie (NIRS) eingesetzt werden [ 18 ]. Den potenziellen Wert von NIRS zeigt eindrücklich folgender Fallbericht: Ein 48-jähriger Skitourengeher, der alleine unterwegs war, wurde mehrere Stunden nachdem er über ein ca. 100 m steiles Gelände abgestürzt war auf einem Lawinenkegel entdeckt. Bei Erstversorgung durch das Notarzthubschrauber-Team bestand Glasgow Coma Scale (GCS) 3, Atemfrequenz 24/min und Körperkerntemperatur (KKT) 20,0 °C. Während des Transportes in die Universitätsklinik trat Kammerflimmern auf und es wurde umgehend mit der kardiopulmonalen Reanimation (CRP) begonnen. Im Schockraum erfolgte unter CPR ein erweitertes Monitoring mit invasiver Blutdruckmessung, transösophagealer Echokardiographie (TEE) und NIRS. Die Wiedererwärmung erfolgte mittels venoarterieller ECMO mithilfe eines femoralen Zugangs. Das NIRS zeigte den Wechsel von manueller CPR auf ECMO eindrucksvoll durch Verdoppelung des Wertes für die zerebrale Oxygenierung (Abb. 2 ). Wenige Stunden später verstarb der Patient leider während des Versuchs eine arterielle retroperitoneale Blutung angiographisch zu stoppen.

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Abb. 2: Zerebrale Nahinfrarot-Spektroskopie-Messung während der kardiopulmonalen Reanimation eines polytraumatisierten hypothermen Patienten. Die Abbildung zeigt die Messung während manueller Herzdruckmassage (1), und während ECMO (2); rSO2 (%) gibt die Oxygenierung über dem rechten frontalen Kortex wieder

Zentralvenöse Katheter sollten herzfern, z. B. femoral, platziert werden, um Arrhythmien zu vermeiden. Laboruntersuchungen sollten eine arterielle Blutgasanalyse und die Kontrolle von Blutbild und Gerinnung umfassen. Wird eine Intoxikation vermutet, sind spezifische toxikologische Untersuchungen erforderlich.

Bei stabilem Kreislauf soll mit passiven oder minimal-invasiven, aktiven externen Methoden wiedererwärmt werden, um Nebenwirkungen wie Blutung, Infektion oder Thrombose zu vermeiden (Tab. 5 ) [ 2 ]. Die hypothermiebedingte Hypovolämie soll mit ~42 °C warmer balancierter Kristalloidlösung ausgeglichen werden. Die passive Wiedererwärmung durch Ganzkörperisolierung und Decken ist langsam (~1 °C/h) und daher nur für wache, zitternde, kardial stabile Patienten empfehlenswert. Spätestens ab einer KKT ≤ 32 °C sollte eine aktive externe Wiedererwärmung eingesetzt werden (Tab. 5 ), z. B. Warmluftdecken. Die Wiedererwärmung mit Warmluftdecken ist preisgünstig, effizient und sicher und wird heute als Methode der Wahl für die Wiedererwärmung hypothermer Patienten mit stabilem Spontankreislauf auch in zahlreichen peripheren Krankenhäusern erfolgreich angewendet.

Patienten im Herzstillstand sollen entweder mittels Herz-Lungen-Maschine (HLM) oder einer Kreislauf ersetzenden venoarteriellen extrakorporalen Membranoxygenierung (va ECMO) wiedererwärmt werden (Abb. 1 ). Unter laufender CPR werden die V. und A. femoralis kanüliert, anschließend erfolgt die Wiedererwärmung über diesen venoarteriellen extrakorporalen Kreislauf. Die va ECMO ist bei Hypothermie induziertem Herzstillstand das Verfahren der Wahl.

Während die Erfolgsrate bei hypothermiebedingtem Herzstillstand mit den herkömmlichen aktiven Methoden (z. B. Spülung von Körperhöhlen) bei ~10 % liegt, können mittels va ECMO bis zu 100 % der Patienten erfolgreich wiedererwärmt werden [ 23 ]. Herkömmliche aktive Methoden treten deshalb bei der Erwärmung hypothermer Patienten im Herzstillstand zunehmend in den Hintergrund (Tab. 5 ). Falls ein hypothermer Patient bei > 30 °C keinen ROSC entwickelt, ist die Prognose infaust. Neben der Kreislaufherstellung während des hypothermieinduzierten Herzstillstands ist die va ECMO nach ROSC für die Überbrückung des häufig auftretenden Lungenversagens hilfreich [ 19 ].

Ein Polytrauma schließt eine extrakorporale Wiedererwärmung bei Verwendung von heparinbeschichteten Sets an Stelle der systemischen Heparinisierung nicht aus. Extrakorporal kann die KKT um > 8 °C/h erhöht werden, wobei die optimale Wiedererwärmungsrate nicht bekannt ist. Entsprechend den aktuellen ERC-Richtlinien sollte nach Wiederherstellung des Spontankreislaufs ein Therapiebündel inkl. milder Hypothermie (32–24 °C für 12–24 h) angewandt werden [ 2 ].

Prognose

Generell gilt für hypotherme Patienten ohne Lebenszeichen das Prinzip: „Niemand ist tot solange er nicht wiedererwärmt und tot ist“. Gewisse Einschränkungen sind jedoch zu beachten (Tab. 3 , Abb. 1 und 3 ) [ 15 ]. Die niedrigste dokumentierte KKT eines erfolgreich wiederbelebten Patienten betrug 13,7 °C [ 5 ]. Geht ein Herzstillstand der Abkühlung voraus, ist die Prognose infaust, z. B. bei Ertrinken im warmen Wasser. Kühlt der Patient aber zuerst ab und erleidet dann einen Herzstillstand, ist die Prognose günstiger. Ebenso sind niedrige Kalium- und normale pH-Werte prognostisch günstig. Dennoch gibt es zahlreiche Patienten, die trotz initial niedrigem Kaliumwert versterben. Ein Maximalwert für Kalium konnte bisher nicht definiert werden.

Lawinenunfall

Lawinenverschüttete sterben an Asphyxie, einem tödlichen Trauma oder durch die Kombination von Asphyxie mit Hypothermie. In Europa und Nordamerika werden pro Jahr ~150 Lawinentote registriert. In Europa sind vor allem Skifahrer und Snowboarder außerhalb der erschlossenen Skigebiete betroffen, in den USA und Kanada auch zunehmend Motorschlittenfahrer.

Die Letalität von Lawinenunfällen beträgt insgesamt ~23 %, bei Ganzkörperverschüttung 52,4 % und bei Teilverschüttung 4,2 %. Bei Ganzkörperverschüttung nimmt die Überlebenschance im Verlaufe der Verschüttung diskontinuierlich ab (Abb. 3 ). Die Internationale Kommission für alpine Notfallmedizin (ICAR MEDCOM) hat für die Versorgung von Lawinenverschütteten am Unfallort standardisierte Richtlinien ausgegeben [ 3 ]. Die Versorgung hängt von Verschüttungsdauer, KKT und Vorhandensein freier Atemwege ab (Abb. 4 ).

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Abb. 4: Algorithmus zur Versorgung von Lawinenverschütteten. In jedem Fall vorsichtige bewegungsarme Bergung, Immobilisierung und Traumaversorgung falls notwendig. EKG und Messung der Körperkerntemperatur, Sauerstoffgabe, Ganzkörperisolierung.0Die CPR kann auch bei zu hohem Risiko für die Rettungskräfte unterlassen oder abgebrochen werden.1Falls die Verschüttungsdauer unbekannt ist, kann die Körperkerntemperatur für die Triage verwendet werden.2ALS einschließlich Beatmung und Thoraxkompression, falls erforderlich. Die Wiederbelebung kann abgebrochen werden, wenn sie nach 20 min erfolglos ist. Patienten mit Verdacht auf pulmonale Komplikationen sollten in ein Krankenhaus mit Intensivstation gebracht werden.3Krankenhaus mit Einrichtung für minimal-invasive, aktive externe Wiedererwärmung. Patienten mit Körperkerntemperatur < 28 °C oder instabilem Kreislauf (ventrikulären Arrhythmien oder systolischem Blutdruck < 90 mmHg) sollten in eine Klinik mit ECMO oder HLM gebracht werden. Maximal drei Defibrillationsversuche, falls erfolgslos, CPR bis zur Wiedererwärmung auf 30 °C. *Falls möglich, direkter Transport in eine Klinik mit ECMO oder HLM. Falls Serumkalium bei Aufnahme > 12 mmol/l, Abbruch der CPR (nach Ausschluss eines Crush-Syndroms oder der Verabreichung von Succinylcholin). Bei Erwachsenen kann bei Serumkalium von 8–12 mmol/l und Vorliegen zusätzlicher ungünstiger prognostischer Faktoren ein Abbruch der CPR erwogen werden. ALS Advanced Life Support, CPR Kardiopulmonale Reanimation, ECMO extrakorporale Membranoxygenierung, HLM Herz-Lungen-Maschine. Adaptiert aus Brugger et al. [ 3 ]

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Abb. 3: Überlebenswahrscheinlichkeit im Verlauf einer Ganzkörperverschüttung im freien alpinen Gelände der Schweiz (1981–1998). (Adaptiert aus Haegeli P et al. )

Bei einer Verschüttungsdauer <  35 min sollte der Verschüttete so rasch wie möglich aus den Schneemassen befreit werden, da er durch Trauma oder Asphyxie zu versterben droht. Nach einer Ganzkörperverschüttung sollte ein Patient stationär auf einer Intensivstation aufgenommen werden, um pulmonale Komplikationen (z. B. Lungenödem) frühzeitig behandeln zu können.

Ein Fallbericht einer 48-jährige Skitourengeherin, die von einer Lawine vollständig unter 50 cm Schnee verschüttet wurde, schildert dies eindrücklich [ 21 ]. Die Frau wurde nach 20–30 min von ihren Begleitern aus den Schneemassen befreit. Als der Notarzt unmittelbar darauf eintraf, war die Patientin agitiert und dyspnoisch, Glasgow Coma Scale (GCS ) 14, Sauerstoffsättigung 86 %, Herzfrequenz 130/min und die epitympanal gemessene Temperatur 32 °C. Über eine Gesichtsmaske erhielt die Patientin 6LO2/min. Sie wurde mit einem Notarzthubschrauber ins Krankenhaus transportiert und traf dort 31 min nach dem Beginn der präklinischen Behandlung im Schockraum ein. Der GCS lag nun bei 15, die Patientin war zentral zyanotisch, tachypnoisch und hustete. Die Sauerstoffsättigung betrug unter kontinuierlicher Gabe von 6LO2/min 92 %. Die Herzfrequenz lag bei 120/min, der Blutdruck bei 120/70 mmHg. Die Körpertemperatur betrug epitympanal 33,8 °C. Das Schockraum CT (Kopf und Körperstamm) zeigte bilateral alveoläre Flüssigkeit, vereinbar mit Lungenkontusion und Lungenödem, jedoch keine weiteren Verletzungen. Aufgrund der zunehmenden respiratorischen Insuffizienz wurde eine Narkose eingeleitet und eine endotracheale Intubation durchgeführt. Die Patientin wurde nun mit FiO21,0 und einem positiven endexpiratorischen Druck (PEEP) von 10 mbar beatmet. Der arterielle Sauerstoffpartialdruck (paO2) betrug 73,6 mmHg und der arterielle Kohlenstoffdioxidpartialdruck 56,2 mmHg. Die Herzfunktion war stets normal. Im Thoraxröntgen zeigte sich ein bilaterales ausgeprägtes Lungenödem. Die Patientin wurde auf die Intensivstation transferiert und innerhalb von zwei Stunden mithilfe von Warmluftdecken auf eine normale Körpertemperatur erwärmt. Innerhalb von drei Stunden verbesserte sich die Oxygenierung deutlich und die FiO2konnte auf 0,35 reduziert werden. Acht Stunden nach der endotrachealen Intubation atmete die Patientin spontan unter kontinuierlichem positiv endexpiratiorischem Druck (CPAP). Nach insgesamt 16 h wurde sie extubiert und atmete mithilfe von Sauerstoff und intermittierender CPAP-Therapie suffizient. Ein Thoraxröntgen zeigte keinen Hinweis mehr auf ein Lungenödem. Am dritten Krankenhaus Tag war die Oxygenierung wieder auf Normalwerte zurückgekehrt und die Patientin konnte aus dem Krankenhaus entlassen werden. Kurz darauf nahm sie wieder ihre reguläre Alltagsarbeit auf.

Die Inzidenz für ein Lungenödem nach Ganzkörperverschüttung ist unklar, es wurden bisher nur wenige Fälle beschrieben. Die Ätiologie scheint sich aus einer Kombination von negativem pulmonalem Druck bei Inspiration (massive Einatmungsanstrengung mit Entwicklung eines Negative-Pressure-Pulmonary-Oedema), Hypoxie induzierter pulmonalarterieller Hypertonie und Hypoxie induzierter Linksherzinsuffizienz zusammenzusetzen. Für die Behandlung eines Lawinenopfers nach kompletter Verschüttung sollten immer Unfallhergang und das potenzielle Verletzungsmuster sowie das Risiko eines Lungenödems in Betracht gezogen werden.

Im Falle fehlender Kreislaufzeichen oder einer Asystolie sollte bereits während der Bergung mit der CPR begonnen werden. Sind die Atemwege verlegt und der Patient asystol kann die CPR nach 20 min abgebrochen werden, da der Patient in diesem Fall wahrscheinlich erstickt ist.

Bei einer Verschüttungsdauer  >  35 min sind freie Atemwege Voraussetzung für das Überleben. Wird eine Atemhöhle (Hohlraum vor Mund und Nase) beobachtet, ist das ein Hinweis, dass der Verschüttete atmen konnte. Die Behandlung der Hypothermie ist dann vorrangig. Der Patient sollte nicht so rasch, sondern so vorsichtig wie möglich aus den Schneemassen befreit werden. Die Überwachung sollte mittels EKG, nichtinvasiver Blutdruckmessung und KKT erfolgen. Lawinenverschüttete mit stabilem Kreislauf können in ein Krankenhaus mit Intensivstation gebracht werden, Lawinenverschüttete mit KKT < 28 °C, instabilem Kreislauf (ventrikuläre Arrhythmie, systolischem Blutdruck < 90 mmHg) oder Herzstillstand sollten hingegen in ein Krankenhaus mit va ECMO oder HLM transportiert werden (Abb. 1 ). Bei einem Serumkalium > 12 mmol/l kann auf eine Wiedererwärmung verzichtet werden, ebenso gelten ein tödliches Trauma, ein steif gefrorener Körper oder ein hohes Risiko für die Rettungsmannschaften als Gründe für die Unterlassung oder den Abbruch einer Reanimation (Tab. 3 ).

Zusammenfassung

Fortschritte bei der Behandlung und neue Erwärmungstechniken haben die Prognose von Patienten mit akzidenteller Hypothermie verbessert. Patienten mit stabiler Hämodynamik sollen aktiv extern und minimal-invasiv erwärmt werden. Bei instabiler Hämodynamik (Blutdruck systolisch < 90 mmHg, ventrikuläre Arrhythmie, KKT < 28 °C) sollte ebenfalls aktiv extern und minimal-invasiv erwärmt werden, aber in einem Krankenhaus mit der Möglichkeit für va ECMO/HLM. Im Herzstillstand sollte primär eine Erwärmung mit va ECMO jener mit HLM vorgezogen werden. Alle Patienten sollten vom Notfallort direkt in eine Klinik transportiert werden, die über eine dem Hypothermiestadium entsprechende Therapieoption verfügt.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenskonflikt

A. Schmidt, H. Brugger, G. Putzer und P. Paal geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur

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Anne Schmidt, Dr. Hermann Brugger, Dr. Gabriel Putzer, Dr. Peter Paal, Wiener Klinisches Magazin 5/2014

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