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Intraoperative chirurgisch-anästhesiologische Probleme und deren Konsequenzen für die Chirurgie

Während die Vorgehensweisen bei schweren intraoperativen Komplikationen weitgehend definiert sind, ergeben sich im Alltag weniger dramatische, aber nicht minder wichtige Probleme und Fragestellungen, die von anästhesiologischer und chirurgischer Seite aus zum Teil kontrovers diskutiert werden. Präoperative Anämie, Transfusionstherapie, Volumentherapie, Lagerung, Wärmeerhaltung und Relaxierung stehen täglich im Fokus der teils gegensätzlichen Interessen. Gute beiderseitige Kommunikation, gegenseitiges Verständnis und die Berücksichtigung der individuellen Patientensituation sind Voraussetzung eines prospektiven Problemmanagements. Generelles Ziel ist die intraoperative Risikominimierung und Senkung von Morbidität und Mortalität. Dies kann erreicht werden durch ein modernes Volumenmanagement, blutsparende Techniken und Aufrechterhaltung der Normothermie. Von chirurgischer Seite ist zudem eine optimale Übersicht im Rahmen minimal-invasiver Eingriffe zu fordern, auch durch komplexe Lagerungen sowie eine adäquate Relaxierung.

Kritische intraoperative Situationen erfordern ein zügiges, zielorientiertes und nicht zuletzt gut aufeinander abgestimmtes Handeln des betreuenden Anästhesisten und des operierenden Chirurgen. Eine Voraussetzung zur erfolgreichen Bewältigung intraoperativer Komplikationen ist die ausreichende Erfahrung des gesamten interdisziplinären Behandlungsteams mit dem durchzuführenden Eingriff. Während die Vorgehensweisen bei schweren intraoperativen Komplikationen weitgehend definiert sind, ergeben sich im Alltag weniger dramatische, aber nicht minder wichtige Probleme und Fragestellungen, die von anästhesiologischer und chirurgischer Seite zum Teil kontrovers diskutiert werden.

Anforderungen an Anästhesie und Chirurgie

Voraussetzung zur erfolgreichen Durchführung eines Eingriffs sind entsprechende Fähigkeiten und Erfahrungen auf chirurgischer und anästhesiologischer Seite. Der Schwierigkeitsgrad der geplanten Operation sollte auf die Möglichkeiten und Erfahrungen des gesamten Behandlungsteams zugeschnitten sein. Große viszeral- oder thoraxchirurgische Eingriffe erfordern umfassende Kenntnisse und Fähigkeiten des Anästhesisten, da Schwierigkeiten und Komplikationen wie Blutung, Massentransfusion, Gerinnungssubstitution, Zweihöhleneingriff und extreme Volumenverschiebungen beherrscht werden müssen. Ein erweitertes Monitoring ist zu gewährleisten ([ 21 ]; Tab. 1 ).

Analog zum Chirurgen sollte der Anästhesist die durchzuführende Operation sowie typische Schwierigkeiten und Komplikationen kennen. Ahnungslosigkeit und gegenseitiges Unverständnis können in kritischen Situationen fatale Konsequenzen haben. Wünschenswert ist der aktive, mitdenkende und vorausschauende Anästhesist. Neben einer fachgerechten, zügigen und fehlerfreien Operation ist vom Chirurgen eine aktive Kommunikation, insbesondere über aktuelle Besonderheiten des Eingriffs, zu fordern. Auf diese Weise kann ein prospektives Komplikationsmanagement durchgeführt werden. Die ungünstigste Kombination besteht aus einem passiven Anästhesisten gepaart mit einem autistisch agierenden Chirurgen.

Intraoperative Probleme

Das Vorgehen bei typischen schweren Komplikationen wie Massenblutung, Lungenembolie, Herzinfarkt oder intraoperativer Reanimation ist weitgehend definiert. Neben diesen seltenen, schweren intraoperativen Komplikationen können jedoch auch weniger auffällige Probleme schwerwiegende Folgen haben.

Eine konstruktive interdisziplinäre Diskussion führt zum besseren Behandlungsergebnis

Folgend werden typische Problempunkte wie Volumentherapie, präoperative Anämie, akzidentielle Hypothermie, intraoperative Lagerung und Relaxierung diskutiert (Tab. 2 ). Die Autoren haben sich bemüht, die getroffenen Aussagen durch entsprechende Referenzen zu belegen, um einem evidenzbasierten Ansatz gerecht zu werden. Vieles, das wir im alltäglichen Miteinander im Operationssaal erleben und praktizieren, ist jedoch nicht durch Studien zu belegen. Eine konstruktive interdisziplinäre Diskussion führt dann idealerweise zu einem besseren Behandlungsergebnis und einer erhöhten Patientensicherheit und ist sogleich Ausdruck eines respektvollen Umgangs miteinander.

Volumentherapie

Das perioperative Flüssigkeitsmanagement hat fundamentale Auswirkungen auf den intraoperativen und postoperativen Verlauf. Während die intraoperative Hypovolämie über eine Verminderung des Schlagvolumens zu einer Gewebeminderperfusion mit Hypoxie und möglichem Organversagen führen kann, führt die Hypervolämie ebenfalls zu einer signifikanten Verschlechterung des Behandlungsergebnisses aufgrund interstitieller Ödeme mit prolongierter postoperativer Darmatonie und erhöhtem Risiko kardiopulmonaler Probleme [ 7 ].

Bisher richtete sich die Volumentherapie nach den Parametern Herzfrequenz, Blutdruck und zentralvenöser Druck (ZVD). Diverse Studien untersuchten die Vorteile eines restriktiven Volumenmanagements gegenüber einer liberalen Volumensubstitution (Tab. 3 ).

Von chirurgischer Seite ist die Aufrechterhaltung der Normovolämie bei möglichst restriktiver Volumengabe wünschenswert. Das vorher bestehende Körpergewicht sollte nicht wesentlich überschritten werden. Die übermäßige Volumenzufuhr fördert nicht zuletzt die ödematöse Schwellung der Darmwand. Hierdurch werden das Anlegen enteraler Anastomosen und ein definitiver Bauchdeckenverschluss erschwert. Mittelfristig steigt das Risiko von Anastomoseninsuffizienzen und Wundheilungsstörungen [ 5 , 30 , 34 ]. Insbesondere im Rahmen von Leberresektionen und Lebertransplantationen scheint ein niedriger zentralvenöser Druck den Blutverlust zu vermindern und das Outcome zu verbessern [ 14 , 21 , 27 , 33 ].

Von anästhesiologischer Seite aus verlieren die klassischen Parameter, wie der ZVD, als Stellgröße zunehmend an Bedeutung. Im Rahmen der sog. „goal directed therapy“ (GDT) orientiert sich das Volumenmanagement nicht an absoluten Volumenmengen, sondern an der Optimierung von Kreislaufvariablen, meistens des Schlagvolumens. Das ermittelte Schlagvolumen basiert häufig auf Messungen mittels Ösophagusdoppler oder arterieller Pulskonturanalyse. Meist resultiert ein größeres Infusionsvolumen im Vergleich zur Kontrollgruppe [ 3 , 17 , 43 ].

Metaanalysen zeigen einen Vorteil sowohl der GDT als auch der restriktiven Volumengabe

Metaanalysen von Rahbari und Corcoran konnten zeigen, dass beide Konzepte Vorteile gegenüber den jeweiligen Vergleichsgruppen haben. So scheint ein restriktives Volumenmanagement der liberalen Volumengabe überlegen, ebenso wie ein zielorientiertes Volumenmanagement (GDT) einem liberalen Management ohne definierte hämodynamische Zielwerte überlegen ist [ 10 , 37 ]. Es kann basierend auf diesen Metaanalysen allerdings keine Aussage darüber getroffen werden, ob ein restriktives Volumenmanagement einem zielorientierten Management (GDT) überlegen ist.

Evidenzbasierte Empfehlungen können daher aktuell nur eingeschränkt formuliert werden. Eine AWMF-Leitlinie „Evidenzbasierte Empfehlung zur differenzierten Indikation und Durchführung der intravasalen Volumentherapie“ wird zurzeit von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie erarbeitet.

In der eigenen Klinik wird die GDT mithilfe von pulskonturbasierten Verfahren vor allem im Rahmen von Studien bei größeren operativen Eingriffen eingesetzt. Ein neuer anästhesiologischer Standard zur zielgerichteten Volumentherapie aller Patienten mit höherem Risiko, die sich größeren chirurgischen Eingriffen unterziehen müssen, wird derzeit in die klinische Routineversorgung implementiert.

Ein rationales Volumenmanagement sollte nach derzeitigem Kenntnisstand eine Kombination aus einer restriktiven Gabe kristalloider Lösungen und einer individualisierten, am Schlagvolumen ausgerichteten Gabe kolloidaler Lösungen umfassen ([ 7 ]; Tab. 3 ). Die individuelle Situation des Patienten, Vor- und Begleiterkrankungen dürfen dabei nicht zugunsten starrer Schemata außer Acht gelassen werden, zumal Studien sich meist auf ausgewählte Kollektive beziehen.

Risiken der Anämie, Behandlungsoptionen und deren Folgen

Insbesondere in der onkologischen Chirurgie stellt sich als häufige Folge neoadjuvanter Therapiekonzepte ein Großteil der Patienten mit einer bestehenden Anämie zur geplanten Operation vor. Die präoperative Anämie geht jedoch mit höheren Komplikationsraten und reduziertem Überleben einher, nicht nur bei onkologischen Patienten [ 13 , 44 ]. Aufgrund der bevorstehenden Operation erfolgt ggf. notgedrungen die perioperative Transfusion durch den betreuenden und damit für die Transfusion verantwortlichen Anästhesisten. Durch Bluttransfusionen kann der Hämoglobin(Hb)-Wert zwar schnell angehoben werden, das perioperative Risiko wird aber nicht reduziert. Bluttransfusionen verschlechtern ebenfalls die perioperativen Ergebnisse. Das Risiko von Anastomoseninsuffizienzen, Wundheilungsstörungen und notwendigen Revisionsoperationen steigt [ 4 ]. Das tumorfreie Überleben verschlechtert sich zugunsten einer erhöhten Tumorrekurrenz [ 13 , 41 ], auch bei Eigenblutspende [ 20 , 44 ].

Die EORTC-Leitlinien empfehlen bei Tumoranämie die Behandlung durch Bluttransfusionen oder Erythropoietin [ 1 ]. Bei einem Hb-Wert unter 8 g/dl oder einer symptomatischen Anämie wird die Transfusion empfohlen. Für Erythropoietin existiert eine gesicherte Empfehlung bei chemotherapieinduzierter Anämie, wobei der angestrebte Hb-Wert aufgrund thromboembolischer Risiken nicht über 12 g/dl liegen soll. Für die Behandlung der tumorinduzierten Anämie liegt keine Zulassung vor, im Einzelfall kann diese im Rahmen eines Heilversuches erfolgen.

Ist also eine präoperative Behandlung anämer Patienten mit Erythropoietin sinnvoll?

Nachteilig wäre die Verzögerung der Operation durch die Vorbehandlung. Zudem ist die Finanzierung bei hohen Therapiekosten derzeit nicht geklärt. Um Kosten zu senken, wäre perspektivisch eine gezielte Behandlung von Risikopatienten denkbar. Als Risikofaktoren für eine perioperativ notwendige Bluttransfusion bei Patienten mit einem kolorektalen Karzinom wurden beschrieben [ 4 , 12 ]:

  • das Alter,
  • ein Body-Mass-Index (BMI) >27 kg/qm,
  • ein Hb-Wert <12,5 g/dl,
  • ein ASA-Score >2 und
  • zusätzliche chirurgische Prozeduren.

Tatsächlich lassen sich notwendige Bluttransfusionen durch eine Vorbehandlung mit Erythropoietin [ 9 ] und/oder eine Kurzzeittherapie mit intravenöser Gabe von intravenösem Eisen effektiv reduzieren [ 36 ]. Inwiefern auch Morbidität und Mortalität gesenkt werden, bleibt zu klären. Randomisierte kontrollierte Studien sind hierzu erforderlich. Aufgrund des thromboembolischen Risikos kann die Vorbehandlung mit Erythropoietin und ggf. Eisen nicht generell empfohlen werden. Im Einzelfall müssen Nutzen und Risiken abgewogen werden.

Seitens der Anästhesiologie wird eine Beteiligung an der Indikationsstellung und präoperativen Vorbereitung gewünscht, um eine notwendige Bluttransfusion und eventuell mögliche blutsparende Maßnahmen planen zu können.

Weitere Möglichkeiten zur Vermeidung von Transfusionen finden sich intraoperativ. Insbesondere durch eine atraumatische und schonende Operationstechnik kann der intraoperative Blutverlust reduziert werden. Hier spielen moderne Operationsverfahren wie minimal-invasive Techniken eine zunehmende Rolle.

Im Gegensatz zu früher, kann die Benutzung eines Cellsavers auch bei Tumoreingriffen erfolgen. Zur Sicherheit muss das gewonnene Material allerdings bestrahlt werden, um eine Autotransfusion von Tumorzellen zu vermeiden [ 18 ]. Dies ist bisher kein klinischer Alltag, Studien zu Wirksamkeit und Sicherheit stehen noch aus.

Hämorrhagische Diathesen

Neben der präoperativ durchgeführten Bestimmung von Quick und PTT (partielle Thromboplastinzeit), können mithilfe eines einfachen Gerinnungsfragebogens mögliche Gerinnungsdefekte sicherer bestimmt werden [ 28 ]. Bei Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern wie Acetylsalicylsäure (ASS) und Clopidogrel sollte die Indikation präoperativ kritisch hinterfragt werden. Obwohl auch große Eingriffe unter notwendiger Antikoagulation sicher vorgenommen werden können, bleibt das Blutungs- und Nachblutungsrisiko erhöht. Durch Absetzen nicht indizierter Antikoagulanzien und Pausieren von Thrombozytenaggregationshemmern, nach sorgfältiger Abwägung von Nutzen und Risiko, kann die Blutungsneigung bereits wesentlich reduziert werden.

Bei bestehender perioperativer hämorrhagischer Diathese erlaubt ein modernes differenziertes Gerinnungsmanagement die gezielte Substitution fehlender Faktoren nach entsprechender Diagnostik auch mittels bettseitiger Gerinnungsanalysen wie Thrombelastometrie (Rotem-Analyse) und Impedanzaggregometrie (Multiplate). Der klinische Eindruck des Operateurs bezüglich der Gerinnungssituation muss ebenfalls Einfluss auf therapeutische Entscheidungen haben, da nicht alle Gerinnungsstörungen durch entsprechende Diagnostik nachgewiesen werden können [ 21 ].

Neben der Normalisierung des Säure-Basen-Haushaltes, des ionisierten Kalziums und der Körpertemperatur, gilt es, durch gezielte Substitution die Blutgerinnung in den unteren normalen Bereich zu korrigieren, bei dem klinisch keine relevante Blutung mehr auftritt. Eine übermäßige Korrektur führt zu thromboembolischen Komplikationen [ 16 ].

Folgende Präparate stehen zur Verfügung:

  • Fibrinogen: Zielwert 1,5–2 g/l;
  • Faktor XIII: Zielwert über 60%;
  • Prothrombinkomplexkonzentrate (Faktor II, VII, IX, X): 1 Einheit/kg Körpergewicht erhöht den Quickwert um 1%. Cave: häufig Zusatz von Heparin in entsprechenden Präparaten;
  • Aktivierter rekombinanter Faktor VII: effektive Blutstillung über eine massive Thrombinbildung; sehr hohes Thromboembolierisiko;
  • Gefrorenes Frischplasma: restriktive Gabe entsprechend den Transfusionsrichtlinien; harte Indikation nur bei Faktor-V-Mangel;
  • Thrombozyten: Ziel > 50.000/µl bei bestehender Blutung;
  • Antifibrinolytika: ε-Aminocapronsäure und Tranexamsäure;
  • Desmopressin: steigert bei dem von-Willebrand-Sydrom Typ 1 die Plasmakonzentrationen von FVIII und des von-Willebrand-Faktors für 8–12 h um das 3- bis 5-Fache.

Mithilfe bestehender Transfusionsalgorithmen erlauben oben genannte Präparate ein spezifisches, zielorientiertes Gerinnungsmanagement [ 16 ].

Von chirurgischer Seite müssen lokalisierbare, manifeste Blutungen mittels Ligatur, Naht oder Clip gestoppt werden. Diffuse Blutungen, die trotz optimalen Gerinnungsmanagements nicht zu kontrollieren sind, können den Operateur zwingen, den Eingriff zu beenden bzw. zu pausieren und durch Tamponade des Situs eine Blutstillung herbeizuführen.

Hypothermie

Die intraoperative Hypothermie, definiert als Abfall der Kerntemperatur unterhalb von 36 °C, ist häufige Folge bei nicht aktiv gewärmten Patienten mit zum Teil schwerwiegenden Auswirkungen auf Morbidität und Mortalität [ 38 ]. Daher sollte zwingend die perioperative Normothermie angestrebt werden, die letztlich mit relativ einfachen und kostengünstigen Maßnahmen zu erreichen ist.

Die perioperative Normothermie ist zwingend anzustreben

Der größte Temperaturabfall findet sich nach Narkoseeinleitung durch Verlust des Sympathikotonus. Intraoperativ geht Wärme durch Wärmestrahlung, Konvektion und Verdunstungskälte verloren, wobei große Operationswunden, große Wärmeverluste mit sich bringen. Als Risikofaktoren einer ungewollten intraoperativen Hypothermie werden beschrieben [ 23 ]:

  • sehr junges oder fortgeschrittenes Alter des Patienten,
  • Hypotonie,
  • weibliches Geschlecht,
  • Höhe der Spinalanästhesie,
  • BMI unterhalb der Norm,
  • Operationsdauer,
  • freiliegende Körperoberfläche.

Bereits ein relativ milder Temperaturabfall um 1,9 °C führt zu einem 3-fach erhöhten Wundinfektionsrisiko von 6 auf 19% bei kolorektalen Eingriffen [ 29 ]. Ebenfalls steigt das myokardiale Risiko um den Faktor 3 [ 15 ]. Bereits bei einem Temperaturabfall um 1 °C wurde ein erhöhter Blutverlust um 16% beobachtet mit konsekutiv erhöhter Transfusionswahrscheinlichkeit um 22% [ 39 ]. Des Weiteren verlängert die ungewollte Hypothermie die postoperative Erholung und den stationären Aufenthalt [ 15 , 29 ].

Durch relativ einfache Methoden kann bei konsequenter Anwendung eine ungewollte Hypothermie weitgehend vermieden oder behandelt werden. Nach den ASPAN-Guidelines [ 23 ] greifen dazu verschiedene Maßnahmen ineinander.

Um den initialen Temperaturabfall durch Vasodilatation zu vermeiden, sollten die Patienten vor der Einleitung aktiv gewärmt werden. Dabei scheint auch eine relativ kurze Phase von 10 min effektiv, sodass das Vorwärmen unmittelbar vor der Narkoseeinleitung durchgeführt werden kann und den Ablauf in keiner Weise behindert [ 24 ]. Am effektivsten scheinen Warmluftdecken zu sein [ 26 ]. Diskutiert werden negative Auswirkungen auf die Sterilität des Operationsfeldes zum Zeitpunkt des sterilen Abwaschens und Abdeckens durch die dabei umgewälzte Luft. Als pragmatische Lösung schlagen wir vor, das Gebläse der Warmluftdecken während der Phase des sterilen Abwaschens und Abdeckens auszuschalten.

Neben den Warmluftdecken sollte die gesamte Körperoberfläche durch einfache Baumwolldecken vor Auskühlung geschützt werden, lediglich das Operationsareal auslassend.

Zu infundierende Flüssigkeiten, insbesondere bei Massentransfusionen, sollten mit Flüssigkeitswärmern verabreicht werden, um eine Auskühlung zu verhindern [ 23 ]. Das Anwärmen der Atemluft scheint keinen signifikanten Einfluss auf die Körperkerntemperatur zu besitzen.

Von chirurgischer Seite muss die Temperatur des Operationssaales beachtet werden, die zwischen 20 und 25°C liegen sollte. Spüllösungen sollten vorgewärmt und die Liegefläche trocken gehalten werden [ 23 ].

Zusammenfassend sollten alle notwendigen Maßnahmen getroffen werden, um perioperativ eine Normothermie zu erhalten. Beschriebene Maßnahmen sind einfach anzuwenden, kostengünstig und risikoarm. Wesentliche Kontraindikationen bestehen nicht.

Lagerungsbedingte Schwierigkeiten und spezielle Aspekte der Laparoskopie

Während die meisten klassischen, offenen Verfahren in der Viszeralchirurgie in Rückenlage durchgeführt werden, die dem betreuenden Anästhesisten bequemen und sicheren Zugang zu den Atemwegen und Gefäßen bietet, verlangen die minimal-invasiven Verfahren nicht selten spezifische und teils extreme Lagerungen des Patienten mit entsprechenden Auswirkungen auf Ventilation, Kreislauf und Zugangswege.

Lagerungsbedingte Komplikationen können Schädigungen von Nerven, typischerweise des Nervus ulnaris oder des Plexus brachialis, sein. Aber auch direkte Schädigungen der Haut oder Unterhaut durch entstandenen Druck bis hin zu einem Kompartmentsyndrom oder einer Rhabdomyolyse können vorkommen und müssen vermieden werden [ 2 ]. Nach Absprache der Berufsverbände der Anästhesiologie und der Chirurgie von 1987 ist der Chirurg für die intraoperative Lagerung verantwortlich. Der Anästhesist übernimmt Verantwortung für die Extremitäten und Bereiche, die er für die Überwachung und Durchführung der Narkose benötigt. Auf erkennbare Fehler oder Bedenken hat der Anästhesist den Chirurgen hinzuweisen.

Das Interesse des Chirurgen an einer optimalen Übersicht des Situs durch Lagerungsmanöver und des Anästhesisten an optimalen und sicheren Zugangswegen zum Patienten führt zwangsläufig zu Konflikten, die gemeinsam gelöst werden müssen. Komplexe Eingriffe mit extremen Lagerungen und möglicherweise entsprechenden kardiopulmonalen Auswirkungen erfordern auf beiden Seiten eine Spezialisierung und Erfahrung mit dem durchzuführenden Eingriff. Dies erlaubt bei gängigen Lagerungen eine sichere Narkose ohne unbeherrschbare Auswirkungen auf die Hämodynamik und Beatmungsfähigkeit [ 32 ].

Allein der erhöhte intraabdominelle Druck eines Pneumoperitoneums kann signifikante Auswirkungen auf kardiopulmonale Funktionen haben. Hochrisikopatienten sind Patienten mit intrakardialen Rechts-links-Shunts, die ein erhöhtes Risiko für Gasembolien besitzen, und Patienten im Schock. Bei manifester Herzinsuffizienz oder schwerer pulmonaler Einschränkung ist die Morbidität laparoskopischer Eingriffe deutlich erhöht. Patienten mit mittelgradig eingeschränkter Lungenfunktion können allerdings bereits wieder von einer besseren postoperativen Atemfunktion profitieren [ 11 ]. Ob der Versuch der minimal-invasiven Operation mit Anlage eines Pneumoperitoneums und notwendiger Vollnarkose bei einem Patienten erfolgen kann, soll präoperativ interdisziplinär unter Abwägung der Risiken entschieden werden.

Risiken durch inadäquate Relaxierung

Die zunehmende Verbreitung laparoskopischer Techniken bringt auch deutliche Veränderungen in der Endphase jeder Operation mit sich. Während sich beim offenen Vorgehen das Operationsende auch dem unaufmerksamen Anästhesisten bei fehlender Kommunikationsfähigkeit des Chirurgen erschließt, sodass entsprechende Vorkehrungen getroffen werden können, kommt das Ende einer laparoskopischen Operation häufig abrupt und mit nur kurzer Phase des Wundverschlusses. Ein möglicher unerwünschter Narkoseüberhang kann die Folge sein.

Dennoch muss von chirurgischer Seite eine sichere Steuerung der Narkose mit möglichst guter Entspannung der Bauchdecken bis zum Verschluss der Faszien gefordert werden. Plötzliches „Pressen“ des Patienten während der Operation, Husten und Agitiertheit während der Ausleitung kann den Erfolg einer Operation ernsthaft gefährden. Beispielhaft können Probleme bei der Hernienchirurgie, Blutungen nach Schilddrüsenoperationen [ 19 ] sowie auch schwerste Komplikationen durch Ausriss frisch angelegter Gefäß- oder Bronchusanastomosen genannt werden.

Eine von chirurgischer Seite geforderte adäquate intraoperative Relaxierung und schonende Ausleitung ist unstrittig und kann unter Verwendung neuer Antagonisten letztlich bis zum Operationsende ohne Überhang ermöglicht werden [ 40 ]. Aufgrund der hohen Kosten derartiger Antagonisten, spielen diese bisher eine untergeordnete Rolle.

Ausreichende Erfahrung, aktive interdisziplinäre Kommunikation und gegenseitiges Verständnis helfen, Komplikationen in der Ausleitungsphase zu vermeiden.

Fazit

  • Schwierigkeiten und Komplikationsrisiken eines Eingriffs müssen auf anästhesiologischer und chirurgischer Seite bekannt sein und beherrscht werden können. Eine Spezialisierung im Sinne von Kompetenzteams ist sinnvoll.
  • Aktive Kommunikation des Chirurgen und vorausschauendes Handeln des Anästhesisten erlauben ein prospektives Problemmanagement.
  • Ein rationales Volumenmanagement sollte eine Kombination aus einer restriktiven Gabe kristalloider Lösungen und einer individualisierten, am Schlagvolumen ausgerichteten Gabe kolloidaler Lösungen umfassen. Leitlinien stehen noch aus, diese müssen individuelle Patientenbedürfnisse berücksichtigen.
  • Präoperative Anämie und Transfusionen steigern Morbidität und Mortalität. Weitere Studien zur präoperativen Therapie mit Eisen und Erythropoietin sind notwendig.
  • Hypothermie kann und muss vermieden werden.
  • Komplizierte Lagerungen können ohne lagerungsbedingte Komplikationen oder anästhesiologische Probleme durchgeführt werden. Eine inadäquate Relaxierung kann gravierende Folgen haben.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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