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Beatmung bei kritisch Kranken

Perkutane Dilatationstracheotomie erweist sich als sicher – selbst bei schwer kranken und adipösen Patienten.

Die perkutane Dilatationstracheotomie (PDT) am Krankenbett ist ein sicheres Verfahren und lässt sich auch bei schwer kranken und adipösen Patienten anwenden. Erfahrungen von US-Chirurgen über einen Zeitraum von einer Dekade zeigen, dass dabei eine Bronchoskopie zur Sichtkontrolle selten erforderlich ist.

Seit der Einführung der PDT 1985 durch Dr. Pasquale Cialgia aus Syracuse im US-Staat New York haben mehrere Studien die Sicherheit und Effektivität dieser Methode belegt. In der bisher umfangreichsten Untersuchung zu diesem Verfahren an einer einzigen Klinik verwendeten die US-Kollegen um Dr. Bradley M. Dennis von der Vanderbilt-Universität in Nashville in den Jahren zwischen 2001 und 2011 bei fast 3.200 Patienten das Ciaglia Blue Rhino Kit. Zudem nutzten sie bei allen adipösen Patienten mit einem BMI über 35 eine besonders lange Tracheostomiekanüle. Im Mittel mussten die Patienten 23 Tage in der Klinik bleiben.

Im Median hatten die Patienten einen BMI von 28, etwa ein Drittel war adipös (BMI zwischen 30 und 34). Insgesamt 16 Prozent der Patienten hatten einen BMI von mindestens 35.

Der APACHE-II-Score (Acute Physiology And Chronic Health) bei chirurgischen Patienten betrug im Mittel 19, der ISS (Injury Severity Score; maximal 75) im Mittel 32. Gründe für die intensivmedizinische Versorgung waren unter anderem Verletzungen, chirurgische Eingriffe, Verbrennungen sowie neurologische und kardiovaskuläre Komplikationen.

Komplikationen

Bei insgesamt nur zwölf Patienten (0,38 Prozent) kam es zu Atemwegskomplikationen. Fünf dieser Patienten (0,16 Prozent) starben. Vier Komplikationen mit drei Todesfällen traten in der Frühphase der PDT auf, drei davon wurden der Kategorie „Lost Airways“ zugeordnet. Bei fünf Patienten traten Komplikationen in der Spätphase auf, und zwar Trachealstenosen und Granulombildungen, jeweils ohne Todesfolge.

Die US-Chirurgen erinnern daran, dass die Komplikationsraten bei Anwendung der PDT und der offenen Tracheotomie generell zwischen null und 25 Prozent liegen. Und: die Sterberate im Zusammenhang mit der PDT liegt in bisherigen randomisierten kontrollierten Studien bei 0,6 Prozent und damit ebenfalls höher als in der PDT-Serie an der Vanderbilt-Uniklinik mit 0,16 Prozent.

Die Bronchoskopie wurde in der Untersuchung nicht routinemäßig angewandt. Dennis und seine Kollegen verweisen auf Studien, nach denen die Anwendung der PDT „unter Sicht“ die Komplikationsrate nicht beeinflusst, was sich mit ihren Ergebnissen decke. Einzig bei Halofixation, bei Adipösen und bei Patienten mit anatomischen Besonderheiten sollte auf ein Bronchoskop zurückgegriffen werden.

Der Erfolg der PDT auf der Intensivstation im Vergleich zur offenen Tracheotomie im OP beruht nach Ansicht der US-Chirurgen nicht zuletzt auf dem gut ausgebildeten und eingespielten Team sowie der Verwendung des Tracheotomie-Kits, das den Aufwand für den Eingriff minimiert. Zudem lassen sich Kosten einsparen: Mehreren Studien zufolge liegt die Einsparung im Vergleich zur offenen Tracheotomie zwischen 1.000 und 3.400 US-Dollar, wie die Ärzte berichten.

Quelle: Dennis BM et al.: Safety of Bedside Percutaneous Tracheostomy in the Critically Ill, Evaluation of More than 3,000 Procedures; J Am Coll Surg 2013; online 12. Februar

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