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Verdacht auf Schlaganfall? Jetzt muss es schnell gehen.
 
Intensiv- und Notfallmedizin 19. Februar 2013

Gefäß offen, Patient tot

Kontroverse um Schlaganfallpatienten in der Intensivmedizin.

Soll man bei einem Verschluss der Hirngefäße den Thrombus herausziehen oder eher auf die Lyse vertrauen? Intensivmediziner interpretieren die bisherigen Daten sehr unterschiedlich – und fordern kontrollierte Studien.

Das Problem beginnt ab einer Thrombengröße von sechs bis sieben Millimeter: Dann ist die intravenöse Lyse mit rt-PA nur noch wenig wirksam und die Rekanalisationsrate gering, sagt Prof. Dr. Olav Jansen vom Institut für Neuroradiologie der Universität Kiel.

Damit lasse sich erklären, dass die i.v.-Lyse bei Schlaganfallpatienten in vielen Studien nur wenig besser war als eine Placebotherapie – zumindest was das Funktionsniveau der Patienten betraf. So überstand in beiden Gruppen nur etwa ein Viertel bis ein Drittel der Patienten den Schlaganfall ohne größere bleibende Behinderungen– hatten also einen Wert von weniger als 2 Punkten auf der Modified Rankin Scale (mRS). Dies mache deutlich, dass wesentlich bessere Therapien zur Rekanalisation nötig seien, so Jansen bei der Arbeitstagung Neurologische Intensivmedizin (ANIM) in Mannheim.

Gute Rekanalisation ist entscheidend

Dass die Rekanalisation für das klinische Ergebnis der entscheidende Faktor ist, lasse sich inzwischen aus vielen Studien ablesen. Allerdings sei es nötig, klar zu definieren, was unter einer erfolgreichen Gefäßöffnung zu verstehen ist, argumentiert Jansen. Wenn lediglich das Basisgefäß, nicht aber die Peripherie befreit werde, dann sei es nicht verwunderlich, dass trotz hoher Rekanalisationsraten das klinische Ergebnis wenig überzeugt. So konnten Studien mit frühen Thrombektomie-Techniken zwar Öffnungsraten von teilweise über 80 Prozent vorweisen, dennoch überstand etwa in der MERCI-Studie nur ein Viertel der Patienten mit Karotisverschluss den Eingriff ohne schwere bleibende Behinderungen (mRS <2), ein Drittel starb.

Lyse oder Stent-Retriever?

Die Situation habe sich in den vergangenen vier Jahren mit Einführung der Stent-Retriever aber grundlegend geändert. Damit gelinge deutlich häufiger eine gute Reperfusion auch der Peripherie mit Werten auf der TICI-Skala (Thrombolysis In Cerebral Infarction) von mehr als II.

In Studien wie SWIFT oder TREVO 2 seien Öffnungsraten in dieser Qualität von 70 bis 80 Prozent erzielt worden, der Anteil der Patienten mit gutem klinischem Ergebnis (mRS ‹2) lag dabei zwischen 40 und knapp 60 Prozent und war damit fast doppelt so hoch wie bei den älteren Techniken, die in den genannten Studien als Kontrolle dienten.

Jansen präsentierte zudem eigene Daten von 81 Schlaganfallpatienten, die entweder per Stent-Retriever oder Lyse behandelt wurden. Alle hatten Thromben mit über 7mm Durchmesser. Einen mRS-Wert unter 2 zeigten bei der Entlassung 41 Prozent der Patienten mit Retriever, aber nur sieben Prozent mit Lyse. Nach 90 Tagen war der Unterschied mit 44 versus fünf Prozent sogar noch größer geworden. „Das ist zwar keine saubere prospektive Studie“, so Jansen. „Aber die Daten sind doch so hart, dass wir heute sagen können: Die transvaskuläre Rekanalisation ist die Methode der Wahl bei großen Gefäßverschlüssen und großen Thromben.“

Vergleichsstudien fehlen

Deutlich kritischer betrachtet jedoch Prof. Dr. Peter Schellinger von der neurologischen Klinik in Minden die Studienlage. Er hält es für nicht bewiesen, dass die transvaskuläre Rekanalisation mehr schadet als nützt, solange es dazu keine prospektiven randomisierten Studien gibt. Wie auch Jansen kritisierte er die schlechten Ergebnisse mit älteren Techniken. Oft seien damit nur monozentrische Studien gemacht worden, um die CE-Kennzeichnung zu bekommen.

Die dabei genannten Öffnungsraten ließen sich unter Praxisbedingungen jedoch kaum erreichen, in Registern lagen zudem die Raten für Tod und schwere Behinderung bei 65 Prozent für unter 65-Jährige und bei 80 Prozent für über 65-Jährige. „Wie die Daten aussehen, bringt es die Patienten um oder ins Pflegeheim“, meint der Neurologe.

Er gestand den neuen Stent-Retrievern zwar deutlich bessere Ergebnisse zu, doch deren Nutzen müsste ebenfalls in prospektiven randomisierten Studien belegt werden - und zwar mit harten klinischen Endpunkten. Anderenfalls würden die Risiken möglicherweise unterschätzt. „Wir machen bei einem solchen Eingriff Dinge, die wir sonst mit den Patienten nicht tun würden“, sagte Schellinger. So werden die Patienten intubiert, sediert, oder es wird ihnen eine andere Therapie vorenthalten. Geht dabei etwas schief, dann wird das in Studien oft nicht dem jeweiligen Retriever zugeschoben – aus diesem Grund sei das Funktionsniveau der Patienten nach dem Eingriff und nicht die Öffnungsrate als Studienendpunkt entscheidend. Der Neurologe plädierte für Vergleichsstudien mit Retriever versus i.v.-Lyse – oder noch besser: mit Retriever plus rt-PA versus alleinige Lyse.

springermedizin.de/mut, Ärzte Woche 8/2013

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