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Fotos (3): Archiv pädiatrie & pädiologie
Abb. 1: und 2: Dieser 10-jährige Knabe hat beim Spielen eine Pinwandnadel verschluckt. Im flüssigkeitsgefüllten Magen kommt der Fremdkörper im Längs- und Querschnitt zur Darstellung. Bei der Untersuchung im Realtime-Mode ist die Nadel im Magen frei bewegl

OA Dr. Gerolf Schweintzger Leiter der Neonatologischen und pädiatrischen Intensivstation an der Abteilung für Kinder und Jugendliche des LKH-Leoben

 

Wo ist der Eindringling?

Die Suche nach Fremdkörpern ähnelt in mancher Weise Detektivgeschichten. Dabei nimmt die Sonographie in der klinischen Praxis die Rolle der Lupe ein.

Die Suche nach Fremdkörpern kann eine Herausforderung für Ärzte verschiedener Fachrichtungen darstellen. Nicht immer ist eine klare Anamnese zu erheben, da es sich um inkorporierte Gegenstände oder um Verletzungen der Weichteile handelt. Je nach Art und Zusammensetzung des Fremdkörpers können konventionelle radiologische Untersuchungen bei der Ortung versagen.

 

Einerseits sollen Patienten mit inkorporierten Gegenständen nicht unnötigen Untersuchungen unterzogen werden, andererseits können nicht diagnostizierte Fremdkörper dem Patienten eine lange Leidensgeschichte bescheren.

Cave Artefakte

Die Sonografie ist hier ein tragender diagnostischer Baustein. Allerdings erfordert die sonographische Suche nach Fremdkörpern das Wissen um deren physikalische Eigenschaften. Sie verursachen typische Artefakte. Damit sollten sie von jenen, welche bei einer Ultraschalluntersuchung einer Körperregion „normal“ auftreten, unterschieden werden können. Dies ermöglicht die Identifikation und Lokalisation eines Fremdkörpers, und weitere (unnötige) Untersuchungen können vermieden werden.

Aktuelle Datenlage

In den Publikationen, die sich auf die sonographische Erstdiagnostik zur Detektion von Fremdkörpern beziehen, werden meist Fallbeispiele berichtet. Dabei werden sowohl Zufallsbefunde wie auch gezielte Suche bei langer klinischer Anamnese beschrieben. Ein weiterer Großteil der Publikationen berichtet über besonders spektakuläre Fälle. Bei Erwachsenen gibt es zahlreiche Berichte aus der Kriminologie (Zum Beispiel: von Häftlingen verschluckte Gegenstände, mit Drogen gefüllte Kondome und Ähnliches) sowie Fallberichte mit deviierendem sexuellen Hintergrund. Randomisierte Studien, welche die sonographische Erstdiagnostik bei der Suche nach Fremdkörpern in der Pädiatrie auflisten, liegen nicht vor.

Definition, Lokalisationen

Eine originelle, aber treffende Klassifizierung für den Terminus „Fremdkörper“ liefert D.L. Isaacs: „Technisch gesehen ist ein Fremdkörper etwas, das man nicht im Körper eines Menschen anzutreffen vermutet.“ Damit werden auch die unterschiedlichen Lokalisationen, in welchen Fremdkörper anzutreffen sind, beschrieben. Sie können vorkommen:

  • intraluminal
  • intestinal
  • in Gefäßen
  • in „Körperhöhlen“
  • in den Weichteilen

In diese Definition fallen auch iatrogen eingebrachte Gegenstände – seien es Stents, Coils, Prothesen oder anderes. Bei der Fahndung nach einem Fremdkörper respektive dessen Ortung muss unterschieden werden, ob aufgrund der Anamnese eine definierte Struktur gesucht wird (und diese dann identifiziert wird/ werden kann), oder ob die Untersuchung aus einer anderen Indikation durchgeführt wird. Hier werden Fremdkörper dann als Zufallsbefunde dargestellt und sollten nicht übersehen werden.

Bildgebende Optionen

Die Darstellbarkeit eines Körpers in den jeweiligen bildgebenden Modalitäten ergibt sich aus der Form und chemischen Zusammensetzung. Es wird schon lange versucht, die Sonographie als Erstuntersuchungsmethode zur Erfassung bzw. Darstellung von Fremdkörpern zu nutzen. Besonders forciert wurden diese Untersuchungen auch deshalb, weil Holz und Glas nicht röntgendicht sind und diese Art von Fremdkörpern mit einer konventionellen radiologischen Untersuchung nur durch indirekte Zeichen entdeckt werden können.

Darstellung durch Ultraschall

Grundsätzlich erfolgt die Fremdkörperdarstellung durch das Wissen über seine physikalischen Eigenschaften gegenüber dem hochfrequenten Ultraschall. Eine direkte Darstellung und Abbildung beziehungsweise das Umrissschema eines Fremdkörpers, wie aus dem konventionellen Röntgen bekannt, ist im Ultraschall selten möglich. Die Grenzen der Methode liegen vor allem in der Darstellung von intestinal gelegenen Fremdkörpern. Fast alle Fremdkörper stellen starke Reflektoren dar, welche den Schallstrahl in bestimmter Weise reflektieren und zu konkreter Artefaktbildung führen.

Vereinfachend kann man Artefakt produzierende Fremdkörper in zwei Gruppen unterteilen: Totalreflektoren mit Schallschattenphänomen sowie Verursacher von Reverberationsartefakten (Kometenschweif). Glas, Metall und polierte Steine erzeugen bei einer glatten Oberfläche aufgrund von Reverberationen einen Kometenschweif, der bei Änderung der Schallkopfposition gegensinnig mitwandert.

Bei glatten Oberflächen beziehungsweise gegenüber der Wellenlänge kleinen Rauhigkeitsstrukturen gilt das Reflexionsgesetz. Der Einfallswinkel ist stets genauso groß wie der Reflexionswinkel (a = b).

Störender Kometenschweif

Die Reverberationsartefakte entstehen, weil der Schallstrahl zwischen zwei eng aneinanderliegenden Grenzflächen mehrere Male vor und zurück reflektiert wird. Diese so entstandenen Mehrfachechos erreichen den Transducer, bevor der nächste Puls transmittiert wird. Somit erscheinen mehrfache Kopien an der Grenzfläche, welche die Anatomie scheinbar nachmachen. Durch die Laufzeitgeschwindigkeiten werden diese Kopien in größerer Tiefe am Bild abgebildet, abhängig von der Zahl der Vor- und Zurückreflexionen der korrespondierenden Echos. Dadurch entsteht das Kometenschweifartefakt, das im Englischen „ring-down artefakt“ genannt wird. In physiologischen Strukturen werden diese Reverberationen üblicherweise an Gas-Weichteilgrenzen nachgewiesen. Diese Grenzen verursachen auch in der farbcodierten Dopplersonografie Reverberationen, die als „Twinkling“ bezeichnet werden. Diese Schallphänomene sind auch noch vom Einstrahlwinkel des Ultraschallstrahles auf die Oberfläche des Körpers abhängig.

Intraluminale Fremdkörper

Gefäßstents und Schirmchen spielen in der Pädiatrie vor allem in der pädiatrischen Kardiologie eine Rolle. Diese speziellen Untersuchungen bleiben pädiatrischen Kardiologen vorbehalten.

Wichtig ist natürlich die Identifizierung von Kathetern und Sonden. Sie stellen sich als charakteristischer Doppelreflex im Inneren von Gefäßen dar und können in der Regel problemlos geortet werden. Die Sonografie eignet sich somit exzellent zur Lagebestimmung intravasaler Katheter.

Körperhöhlen

Die Lage von Shunts und Drainagen im Ventrikelsystem des Gehirnes kann sonografisch problemlos geortet werden, vor allem dann, wenn eine Dilatation vorliegt. Mühsamer ist die Bestimmung der exakten Lage der Spitze beziehungsweise die Darstellung des Verlaufes einer Drainage. Ähnlich verhält es sich mit Pleuradrainagen und abdominellen (peritonealen) Drains.

Die Darstellung von Blasendauerkathetern ist hingegen keine Herausforderung an den Untersucher.

Intravaginale Strukturen

Die sonografische Untersuchung von jugendlichen Mädchen beziehungsweise jungen Frauen erfordert auch Kenntnis von der Sonomorphologie von Hygieneartikeln (Tampons) oder Verhütungsmitteln (Pessaren).

Bei kleinen Mädchen, die sich Fremdkörper meist spielerisch intravaginal eingeführt haben, stellt die Sonografie eine wesentliche Bereicherung in der Diagnostik dar. Diese Fremdkörper können sicher dargestellt werden. Damit kann dem Kind in den meisten Fällen die nicht immer angenehme rektale Untersuchung erspart werden.

Die Reverberationen dürfen nicht mit Luftartefakten verwechselt werden, die physiologischerweise vorkommen können. Die Lufteinschlüsse und somit die distalen Schallartefakte ändern immer auf leichten Druck mit dem Schallkopf ihre Lage (Sie „perlen hin und her“). Bei kleinen Mädchen deuten Lufteinschlüsse in der Vagina oft auf eine Vulvitis hin.

 

Verschiedene klinische Beispiele für diverse „Fremdkörpersuchen“ erscheinen in der nächsten Ausgabe der Ärzte Woche (Heft 23).

 

Der Originalartikel inklusive Literaturquellen ist nachzulesen im Magazin Pädiatrie & Pädologie 4/2008.

© Springer-Verlag, Wien

Von OA Dr. Gerolf Schweintzger , Ärzte Woche 22 /2009

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