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Photo: Kienast
Wir müssen die Patienten immer wieder auffordern: „Sagen Sie es uns, wenn Sie Schmerzen haben!“ Herbert Watzke
 

„… man muss darüber reden“

Schmerzspitzen in der Palliativmedizin können meist wirksam behandelt werden

Patienten in der Palliativbetreuung leiden häufig trotz einer guten Langzeitschmerztherapie für die chronischen Schmerzen an Schmerzspitzen, die manchmal durch einen äußeren Anlass, manchmal ohne sichtbaren äußeren Anlass auftreten können. Moderne kurz und schnell wirksame Opioide können diese Schmerzspitzen wirksam lindern, Vorbehalte gibt es teilweise noch immer von Seiten der Ärzte, aber auch von Seiten der Krankenkassen. Univ.-Prof. Dr. Herbert Watzke, Leiter der Palliativstation am AKH Wien, erläutert im Gespräch Möglichkeiten und Hürden der effizienten Therapie von Schmerzspitzen in der Palliativmedizin.

Wie werden die Begriffe Bedarfsmedikation und Durchbruchschmerz derzeit gehandhabt und was versteht man darunter?

Watzke: Die neueste Publikation der Europäischen Palliativgesellschaft zu diesem Thema, die Anfang 2012 publiziert wurde, verwendet weiterhin den Begriff Durchbruchschmerz (im Englischen: Breakthrough Pain). Dies ist ein sehr passender Name , der gut beschreibt, was wirklich passiert und insofern edukativ richtig und auch plakativ ist: Bei an sich guter und ausreichender Schmerzbehandlung kommt es dabei zu plötzlich auftretenden extrem starken Schmerzen, die sozusagen die Mauer der bisher wirksamen Schmerztherapie durchbrechen. Diese Schmerzattacken kommen oft ohne eine erkennbare auslösende Ursache, steigern sich innerhalb von zwei bis drei Minuten ins Unerträgliche und halten dann im Mittel eine Stunde an. In der Therapie dieser Schmerzen ist es deshalb entscheidend, dass die verwendeten Opioide extrem schnell wirken. Dieser schnelle Wirkungseintritt wird mit transmucosalen Fentanylen erreicht, die über die Mund- oder Nasenschleimhaut zum einen extrem rasch resorbiert werden und zum anderen auch rasch wirken, weil sie auch keinem first-pass Effekt in der Leber unterliegen. Genau so entscheidend ist aber, dass der Patient nicht darauf warten muss, bis der Arzt das Medikament anordnet. Diese Medikation ist im Wesentlichen eine Bedarfsmedikation, die im stationären Bereich bei „Auftreten von Durchbruchschmerzen“ angeordnet wird und von Pflegepersonen verabreicht werden kann.“

 

Bis zu 45 Prozent der Krebspatienten, die Durchbruchschmerzen haben, nehmen laut einer Studie trotzdem ihre Medikation nicht. Ist das ein Wert, den Sie nachvollziehen können?

Watzke: Ja das ist schon so. Wir müssen die Patienten immer wieder auffordern: „Sagen Sie es uns, wenn Sie Schmerzen haben!“ Aber viele versuchen, diese Schmerzspitzen ohne zusätzliche Medikation durchzustehen. Die Psychodynamik dahinter ist möglicherweise so, dass Patienten immer wieder kleinere Schmerzattacken haben, die wieder von selbst abklingen und manche Patienten sind deshalb geneigt zu warten bis sie unerträglich werden. Möglicherweise spielt dabei eine Rolle, dass Schmerzmittel im Allgemeinen und Opioide im Besonderen von vielen Patienten auch deshalb abgelehnt werden, weil Schmerzen mit Krebs und Krebswachstum assoziiert sind. Dies bedeutet dann: Je mehr Schmerzmittel ich brauche, umso bedrohlicher ist offensichtlich der Krebs.

 

Wie entstehen Durchbruchschmerzen?

Watzke: Im Wesentlichen gibt es zwei verschiedene Arten von Durchbruchschmerzen. Zum einen spontane Durchbruchschmerzen, die ohne sichtbaren äußeren Anlass auftreten. Dabei handelt es sich um Schmerzen, die direkt durch Tumorinfiltrationen von Organen oder empfindlichen Gewebestrukturen verursacht werden. Jeder Tumor ist von einer lokalen Entzündungsreaktion mit unterschiedlicher Aktivität begleitet. Schon geringfügige Veränderungen der Aktivität dieser Entzündung kann Schmerzen auslösen, sei es als neuropathische Reaktion durch direkte Reizung von Nerven oder als nociceptiver Schmerz.

Die andere Form ist der getriggerte Durchbruchschmerz, der durch eine Bewegung oder eine Lageveränderung ausgelöst wird. Dies führt dazu, dass Patienten aus Angst vor diesen Schmerzen gewisse Bewegungen nicht mehr machen und dadurch in ihrer Mobilität stark beeinträchtigt sind. In diesem Fall lässt sich sehr viel erreichen, wenn der Patient zur Vorbeugung dieser Schmerzen ein Opioid bekommt und sich dann schmerzfrei bewegen kann. Diese Möglichkeit der Schmerzvorbeugung zum Beispiel vor der Körperpflege schätzen die Patienten sehr.

 

Ist das Bewusstsein für Durchbruchschmerzen wirklich schon weit verbreitet oder werden sie, abgesehen von den Zentren, immer noch unterschätzt?

Watzke: Palliativmediziner sind in der Regel ausgezeichnet in Schmerztherapie ausgebildet und behandeln auch, ebenso wie natürlich Schmerztherapeuten, Durchbruchschmerzen adäquat. Daten dazu gibt es aber für Österreich nicht. Insoferne ist auch nicht bekannt, wie intensiv sich Onkologen in Österreich mit dieser Thematik auseinander setzen. Die Schmerztherapie ist angesichts der vielen neuen onkologischen Therapien die in letzter Zeit entwickelt wurden und die das Management von Krebspatienten viel effektiver aber auch viel differenzierter und zeitaufwändiger gemacht haben häufig – und man möchte fast sagen „naturgemäß“ – von nachgeordneter Bedeutung. In großen onkologischen Zentren übernimmt deshalb oft ein eigener Schmerzdienst diese Aufgaben.“

 

Der Patient wünscht sich eine vollständige Schmerzbekämpfung, schnell mit wenigen Nebenwirkungen, einfach anzuwenden und eine, die auch von einem Betreuer gegeben werden kann. Gibt es diese ideale Therapie schon?

Watzke: Man ist schon sehr nahe dran. Der Nasenspray ist gut anwendbar, wirkt schnell und mit wenig Nebenwirkungen, aber schwerkranke ältere Krebspatienten sind oft nicht mehr in der Lage einen Nasenspray selbst zu verwenden. Jüngeren Patienten und vor allem jene, die in einem besseren Allgemeinzustand sind, nehmen das mehr an. Beim Fentanyl-Stift, mit dem man die Mundschleimhaut einstreichen musste, sind auch wieder schwerkranke Patienten oft nicht in der Lage, das suffizient zu machen. Viele lutschen daran und schlucken dadurch den Wirkstoff, wodurch die rasche Wirksamkeit verloren geht. Die Buccaltablette hat den Vorteil, dass sie leichter applizierbar ist. Wenn auch das die Patienten nicht (mehr) zu Wege bringen, muss man auf parenterale Applikationsformen zurückgreifen.

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