zur Navigation zum Inhalt
Foto: photos.com
Patienten mit nicht-onkologischen Grunderkrankungen rücken in das Blickfeld der Palliativmedizin.
Foto: photos.com

Auch auf Intensivstationen sollte die Möglichkeit für Privatheit und möglichst großen Komfort beim Sterben gegeben sein.

 

Palliativpatienten an der Intensivstation

Wichtig: Kommunikation ermöglichen und Patientenwünsche in den Mittelpunkt stellen

Unter Palliativ Care versteht man die aktive umfassende Betreuung schwerst kranker Patienten mit einer nicht heilbaren, progredienten Erkrankung und einer begrenzten Lebenserwartung, mit dem Ziel, die Lebensqualität zu verbessern. Die Palliativ-Medizin hat in der Regel mit Menschen zu tun, welche sich im Bewusstsein ihrer lebensbegrenzenden Erkrankung mit Sinn und Qualität der vom nahen Tod bestimmten Zeit des verbleibenden Lebens intensiv auseinander gesetzt haben und die auch in die Therapieentscheidung stark einbezogen werden. Dieses Einbeziehen in die Therapieentscheidung setzt natürlich den Wunsch des Patienten für diese Maßnahmen voraus.

Einleitung

Ein Großteil der Patienten, die heute palliativmedizinisch betreut werden, leiden unter einer Tumorerkrankung. Allerdings rücken in den vergangenen Jahren in zunehmendem Ausmaß auch Patienten mit nicht-onkologischen Grunderkrankungen in das Blickfeld palliativmedizinischer Versorgungsstrukturen. Es handelt sich hierbei einerseits um neurologische Erkrankungen (z. B. amyotrophe Lateralsklerose, aber auch um Multiinfarktgeschehen,Demenz) und zunehmend auch um internistische Grunderkrankungen im Endstadium, wie z.B. chronische Herzerkrankungen, chronische Lungenerkrankungen, chronische Erkrankungen des Verdauungstraktes, wie z.B. chronische Lebererkrankungen, und intensivpflichtige Erkrankungen, wie z.B. Mehrorganversagen.

Palliativmedizin bei nicht-onkologischen Erkrankungen

Obwohl nicht-onkologische Erkrankungen derzeit nur einen kleinen Teil in der palliativ-medizinischen Betreuung einnehmen, weiß man aus Bedarfsermittlungen, dass fast die Hälfte der Patienten, die einer palliativmedizinischen Betreuung bedürften, nicht an einer Tumorerkrankung sondern an nicht-onkologischen Krankheiten leiden. Patienten mit nichtmalignen Erkrankungen im Endstadium weisen eine ähnliche Überlebensprognose auf wie Patienten mit unterschiedlichen Tumorerkrankungen.

Betrachtet man weiters die Beschwerden von Patienten mit Nicht-Tumorerkrankungen im Endstadium, so ähneln diese Beschwerden ebenfalls jenen bei Patienten mit Tumorerkrankungen, wobei allerdings die Ausprägung etwas unterschiedlich ist. Schmerzen sind z.T. geringer ausgeprägt, allerdings ist die Atemnot vor allem bei Lungen- und Herzerkrankungen stärker ausgeprägt. Aber Depression, Angst, Müdigkeit und zunehmender Gewichtsverlust, einhergehend mit Schwäche, sind Erscheinungen, welche bei allen Patienten im terminalen Stadium beobachtet werden können.

Die Bedeutung dieser nicht-onkologischen Erkrankungen für die Palliativmedizin wurde in den vergangenen Jahren erkannt, wobei hier vor allem die chronische Lungenerkrankung in sehr vielen Ländern in ihrer Bedeutung für die Palliativmedizin in den Vordergrund der Forschung rückte. Die Folge ist, dass Patienten mit terminaler Lungenerkrankung viel häufiger als z. B. Patienten mit Lebererkrankungen in ein Hospiz entlassen werden.

Trotzdem zeigen Untersuchungen, dass einerseits Patienten mit terminaler nicht-maligner Lungenerkrankung viel häufiger im Krankenhaus versterben im Vergleich zu Patienten mit bösartigen Lungenerkrankung, andererseits Patienten mit Nicht-Tumorerkrankungen von medizinischen, pflegerischen und sozialdienstlichen Versorgungsstrukturen weit weniger wahrgenommen werden als Malignom-Patienten. Weiters ist bekannt, dass symptomkontrollierende Therapieoptionen sehr ähnlich wie bei Tumorpatienten sind - wie Sauerstoffgabe, Opiate, nicht invasive Beatmungsformen und Ähnliches. Auch die typisch palliativmedizinischen Fragen wie Symptomkontrolle, Aspekte des Lebensendes, Einsatz von Beatmung, Reanimation, Verhalten bei Komplikationen sind praktisch ident mit denen der Patienten mit Tumorerkrankungen.

Palliativmedizin auf der Intensivstation

Im ersten Moment erscheint der Gedanke, dass die Palliativmedizin einen Platz auf der Intensivstation einnimmt, widersprüchlich. Intensivstationen sind spezielle Einheiten im Krankenhaus, deren primäres Ziel ist, das Versterben zu verhindern, indem Organfunktionsstörungen bzw. –versagen durch meist invasive und sehr aufwändige Verfahren stabilisiert und rückgängig gemacht werden. Die Palliativmedizin hingegen fokussiert auf die Periode am Ende des Lebens, zu einem Zeitpunkt, in dem die Komplexität medizinischer, psychosozialer und spiritueller Inhalte die Hilfe eines Teams mit speziellen Kompetenzen in der Versorgung eines Sterbenden hilfreich macht. Diese anscheinend unterschiedlichen Zugänge – der Intensivmedizin und der Palliativmedizin – treffen in der Intensivmedizin unweigerlich zusammen, da zwischen fünf und 30 Prozent der Patienten, die auf der Intensivstation aufgenommen werden, versterben und deren Tod daher vom Intensivmediziner gemanagt werden muss. In vielen Studien konnte gezeigt werden, dass dem Tode auf der Intensivstation eine Beendigung oder ein Vorenthalt kurativer Therapiemaßnahmen vorausgeht. Dies beweist die große Bedeutung der Palliativmedizin und die Notwendigkeit deren Integration in der Intensivmedizin.

Palliativpatienten auf der Intensivstation – eine Fehlentwicklung?

Eine Fehlentwicklung würde dann vorliegen, wenn die Intensivtherapie dem Patientenwunsch widerspräche, bzw. die Indikation zur Aufnahme des Schwerstkranken an die Intensivstation nicht gegeben ist. Wie häufig derartige falsche Indikationen vorliegen, wissen wir nicht. In verschiedenen Untersuchungen wurde jedoch darauf hingewiesen, dass die Aufnahme an die Intensivstation meist nicht als Folge einer Entscheidung des Patienten erfolgt, und damit auch eine mögliche Ablehnung nicht erkennbar ist. Ursache hierfür ist einerseits die Schwere der Erkrankung, die dem Patienten diese Entscheidung nicht mehr möglich macht, bzw. der Umstand, dass Patienten in Akutsituationen diese Entscheidungen nicht treffen können bzw auch – aufgrund der Akutsituation - nicht möchten. Durch die Diskussion einer Aufnahme an die Intensivstation in einer stabilen Krankheitsphase könnte diese Problematik gelöst werden. So konnte in einer US Studie gezeigt werden, dass mehr als die Hälfte der Patienten, die auf der Intensivstation aufgenommen wurden, zumindest einmal im vorangegangen Jahr stationär aufgenommen waren und damit Entscheidungen am Lebensende in einer stabilen Situation diskutierbar gewesen wären. Bei nicht entscheidungsfähigen Patienten werden verschiedene Faktoren wie Schwere und Art der akuten Erkrankung, Co-Morbiditäten, Einschränkung der Alltagsaktivität, Alter, aber auch Vorhandensein von Intensivressourcen herangezogen. Nicht selten prallen die Vorstellungen des Nicht-Intensivmediziners mit jenen des Intensivmediziners aneinander. Der Einsatz von ambulanten Emergency Teams kann hierbei sowohl die Indikation zur Aufnahme an die Intensivstation insoferne verbessern, als Patienten, die einen wahrscheinlichen Nutzen aus einer Intensivbehandlung ziehen u.U. frühzeitiger auf die Intensivstation transferiert werden. Patienten, bei denen eine Intensivtherapie mit hoher Wahrscheinlichkeit keinen Nutzen mehr bietet, wird durch einen früheren Rückzug kurativer Therapien und den Beginn palliativer Maßnahmen ein Sterben mit möglichst großem Komfort ermöglicht.

Wo liegen die Probleme?

Die Schwierigkeit in der intensivmedizinischen Praxis besteht darin, dass fast alle Patienten zu schwer krank sind, um an einem Gespräch über ihre Behandlung teilnehmen zu können. Patientenverfügungen sind eine wichtige Hilfe, bislang wurde diese Hilfe in Österreich jedoch nur sehr selten in Anspruch genommen. Das Gespräch mit Angehörigen ist wichtig, dieses muss jedoch mit großer Sorgfalt geführt werden. Angehörige sollten nicht das Gefühl bekommen, die Entscheidung zum Abbruch oder Vorenthalt kurativer Therapien selbst übernehmen zu müssen. Die Kommunikation mit den Angehörigen dient jedoch nicht nur dazu, mögliche Patientenwünsche besser zu erfahren, sondern auch, um Angehörigen eine Hilfe in der Bewältigung einer meist sehr schwierigen Situation anzubieten. Dazu gehört die gut verständlich gehaltene Aufklärung über die Erkrankung und den Krankheitsverlauf. Hier muss auch klar gestellt werden, dass ein Rückzug kurativer Therapien, kein Ende der Therapien beinhaltet, sondern einen Umstieg auf Maßnahmen, die ein Sterben ohne Qualen und in Würde ermöglicht. Eine weitere Schwierigkeit liegt in der häufig vorherrschenden Unsicherheit in der Prognose, aber auch gegensätzlichen Meinungen von Angehörigen über mutmaßliche Patientenwünsche.

Symptomkontrolle auf der Intensivstation

Viele Intensivpatienten sind während ihres Aufenthaltes auf der ICU bewusstlos, daher sind sowohl körperliche als auch psychische Beschwerden nur schwer zu erfassen. Diese sind jedoch sehr häufig. So berichten über 50 Prozent ehemaliger Intensivpatienten über Durst, Hunger, Schlafstörungen und Schmerzen während ihres Aufenthaltes auf der Intensivstation. Es ist daher sehr wichtig, mögliche Ursachen für diese Beschwerden zu erkennen, um Gegenmaßnahmen zu ergreifen.

Eine gewisse Gefahr besteht darin, dass die Palliativmedizin in der Intensivmedizin auf die Beherrschung von Beschwerden reduziert wird. Bedenkt man, dass eine der zentralen Aufgaben der Palliativmedizin ist, die Kommunikation zu ermöglichen und Patientenwünsche in den Mittelpunkt der Entscheidungen zu stellen, so ist natürlich die Kommunikation auch bei kritisch Kranken und deren Angehörigen in der terminalen Phase von vordergründiger Bedeutung. Sehr oft kann hier die Zuziehung von Palliativmedizinern eine wertvolle Hilfe darstellen.

Besonderheiten des Palliativpatienten auf der Intensivstation

Palliativpatienten stellen auf der Intensivstation eine besondere Herausforderung dar. In einem rezenten Editorial wurde dies mit folgendem Satz sehr treffend beschrieben: „Palliative care makes intensive care units intensive care and intensive caring units“. Die palliativmedizinische Betreuung von Intensivpatienten bedarf einer speziellen Ausbildung sowohl von Ärzten als auch von Pflegepersonen. Stationsinterne Leitlinien können hier zusätzlich wertvolle Hilfe bieten. Wie oben angeführt, ist die Einbeziehung von Palliativmedizinern sehr häufig eine wertvolle Hilfe in der Betreuung des kritische kranken Patienten und vor allem auch dessen Angehöriger in dieser speziellen Situation.

Intensivstation als geeigneter Platz für die Palliativmedizin?

Die Problematik wird von Woody Allen beschrieben : ‘I am not afraid of death, I just don’t want to be there when it happens.’ D.h. der Ort ist nicht so wichtig, wichtig ist, dass an diesem Ort die Möglichkeit eines Sterbens in Würde mit möglichst großem Komfort ohne Leiden möglich ist. Sollen daher Patienten auf der Intensivstation versterben oder auf eine Palliativstation oder Normalpflegestation transferiert werden? In Einzelfällen wird dies möglich und sinnvoll sein, bei einem Großteil der Patienten jedoch nicht, da der Sterbevorgang schon auf der Intensivstation eingesetzt hat. Aber auch der Kontakt der Angehörigen mit dem Intensivteam während der Erkrankung und der damit verbundene Aufbau eines Vertrauensverhältnisses macht eine Verlegung in eine neue unbekannte Umgebung u.U. problematisch, bzw. könnte dadurch kontraproduktiv sein. Auf Intensivstationen muss daher auch die räumliche Möglichkeit gegeben sein, einen möglichst großen Komfort im Sterben zu ermöglichen, dazu zählt vor allem ein Lichtschutz und Lärmschutz wenn möglich in Einzelkojen.

Intensivstation als Ort der Palliativmedizin bei nicht primär intensivpflichtigen Patienten?

Die Intensivstation und deren Möglichkeiten wird zur Beherrschung von somatischen Beschwerden von nicht primär kritisch Kranken in der Terminalphase nur selten sinnvoll sein. Mögliche Indikationen sind eine vorübergehende nichtinvasive Beatmung bei Atemnot von Patienten mit terminaler Herzerkrankung und terminaler Lungenerkrankung – bei denen die palliativen Therapiemaßnahmen wie die O2 Insufflation oder die Gabe von Opiaten nicht ausreichend sind, oder aber vom Patienten nicht gewünscht werden.

Intensivmedizinische Optionen können hierbei neben einer nichtinvasiven Beatmung auch eine kurzfristige Hämofiltration darstellen. Der Juckreiz bei terminalen Lebererkrankungen kann bei Versagen medikamentöser Maßnahmen in Einzelfällen den Einsatz extrakorporaler Verfahren rechtfertigen.

Zusammenfassung

Die Entscheidung zur Palliativmedizin beim kritische Kranken auf der Intensivstation muss im Unterschied zu nicht intensivbedürftigen Erkrankungen sehr rasch gefällt werden, in der Regel ist es nicht mehr möglich den Patienten direkt in die Entscheidung mit einzubeziehen. Frühzeitige Diskussionen in einer stabilen Krankheitsphase helfen, den Patienten in diese wichtige Entscheidung miteinbeziehen zu können. Klinische Kriterien zur Aufnahme sind in der Akutphase ebenfalls manchmal nicht einfach zu erstellen. Frühzeitige Diskussionen mit einem mobilen Emergency Team bestehend aus Intensivmedizinern können helfen, den richtigen Zeitpunkt zur Aufnahme an die Intensivstation zu stellen, und jene Patienten, denen die kurative Intensivmedizin keine Hilfe bietet, vor einer Aufnahme auf die Intensivstation zu bewahren. Damit können palliative Maßnahmen auf der Normalpflegestation frühzeitiger eingeleitet werden.

Für die Palliativmedizin beim Intensivpatienten müssen personelle und lokale Strukturen vorhanden sein. Dies umfasst eine umfassende Ausbildung des Intensivteams und eine geeignete Umgebung. Die räumliche Struktur auf der Intensivstation ist in der Regel nicht optimal, sodass eine Verlegung auf eine Palliativeinheit oder Normalpflegestation oder nach Hause mit den notwendigen räumlichen Voraussetzungen sinnvoll sein kann, falls dies zeitlich möglich ist, und auch vom Patienten, soweit eruierbar, erwünscht wird.

Die Palliativmedizin darf nicht auf eine Symptombeherrschung reduziert werden. Kommunikation ist auch beim Intensivpatienten, v.a. mit Angehörigen fixer Bestandteil der Palliativtherapie. Die Miteinbeziehung von Palliativmedizinern bzw. Psychologen in das Intensivteam kann hier wertvolle Hilfe leisten. Intensivmedizinische Maßnahmen können in Einzelfällen auch als palliative Maßnahmen eingesetzt werden, sie werden jedoch auf Einzelfälle beschränkt bleiben.

Korrespondenz: Prim Univ Prof Dr K Lenz Interne Abteilung mit Intensivstation Konventhospital Barmherzige Brüder A-4020 Linz Seilerstätte 2

1 Univ.-Prof. Dr Kurt Lenz Interne Abteilung mit Intensivstation Konventhospital Barmherzige Brüder, Linz

Literatur

Prendergast TJ, Claessens MT, Luce JM A national survey of end of life care for critically ill pateients. AJRCCM 1998; 158: 1163

Nelson JE, Meier DE, Oei J et al Self reported symptom experience of critically ill cancer patients receiving intensive care. Critical Care Med 2001; 29: 277

Nelson JE, Mulkerin CM, AdamsLL et al Improving comfort and communication in the ICU: a practical new tool for palliative care performance Qualitiy and Sefety in Health Care 2006; 15: 264

Carlet J, Thiks LG, Antonelli M et al Challenges in end of life care in the intensive care unit: Statement of the 5th International Consensus Conference in Critical Care Intensive Care Medicine 2004; 30: 770

Analysis of terminal events in 109 successive deaths in a Belgian intensive care unit. Intensive Care Med 2004; 30: 1224

Angehörige als natürliche Stellvertreter. Eine empirische Untersuchung zur Präferenz von Personen als Bevollmächtigte für die Gesundheitssorge bei Patienten, Gesunden und medizinischem Personal Ethik Med 2005; 17: 7

D.M. Studdard et al. Conflict in the care of patients with prolonged stay in the ICU: types, sources and predictors. Intensive Care Med 2003; 29:1489

Sprung CL, Baras M, Iapachino G, Kesecioglu J, Lippert A et al The ELDICUS prospective, observational study of triage decision making in European intensive care units. Part I – European Intensive Care Admission Triage Scores Crit Care Med 2012; 40: 125

Jones DA, Bagshaw SM, Barrett J, Bellomo R, Echo D et al The role of the medical emergency team in end of life care: A multicenter, prospective, observational study. Crit Care Med 2012; 40: 98

Rady MY, Johnson DJ. Admission to intensive care unit at the end-of-life: Is ist an informed decision? Palliat Med 2004; 18:705

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben