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Abb. 1: A: zerebrale Angiographie; B: „road map“. Die Übereinstimmung der vituellen „road map“ (Arbeitsprojektion) mit der realen Angiographie (Diagnoseprojektion) bedarf einer absoluten Ruhestellung des Patientenkopfes, bis zum Ende der Prozedur. (Mit f

Abb. 2: Vergleichsansicht eines gecoilten nicht-rupturierten Aneurysmas. A: angiographische Ansicht (A1: vor Embolisation; A2: am Ende der Embolisation). B: Intraoperative Ansicht (freier Blick durch eine dünne Aneurysmawand auf die liegenden Coils). Unerwünschte Patientenbewegungen während der Endphase der Embolisation eines Aneurysmas können zu dessen Ruptur führen. Mit freundlichen Genehmigungen von Prof Deutschmann H. (Univ. Klinik f. Radiologie, Graz) und Prof. Leber K. (Univ Klinik f Neurochirurgie, Graz)

 
Intensiv- und Notfallmedizin 21. Februar 2012

Muskelrelaxation unter besonderen Bedingungen

Die Rolle des neuen Muskelrelaxans-Antagonisten Sugammadex

Die Muskelrelaxation ist indikationsabhängig ein supportiver Bestandteil der Allgemeinanästhesie. Sie dient der Manipulationserleichterung im Rahmen der endotrachealen Intubation. Ebenso kann die Gabe von Muskelrelaxantien in Abhängigkeit von Körperkonstitution und etwaigen Begleiterkrankungen, Art und Lokalisation des operativen Eingriffes die Bedingungen für die maschinelle Beatmung verbessern, mit dem Ziel überhöhte Beatmungsdrucke tunlichst zu vermeiden. Darüber hinaus vermag eine adäquate Muskelrelaxation dazu beizutragen, die Bedingungen für die chirurgischen Manipulationen deutlich zu verbessern.

Der Grad der Muskelrelaxation kann an die chirurgischen Erfordernisse angepasst werden. Durch Reduktion der Relaxanszufuhr ist es in der Regel möglich, die neuromuskuläre Aktivität gegen Ende des operativen Eingriffes schrittweise wieder herzustellen. Im Fall einer verlängerten Relaxanswirkung kann diese mit spezifischen Pharmaka, den Muskelrelaxans-Antagonisten, aufgehoben werden.

Der Grad der Muskelrelaxation ist von der Bilanz zwischen dem nicht depolarisierenden Muskelrelaxans (NMBA) und Acetylcholin (ACh) in der neuromuskulären Endplatte abhängig. Die „klassische“ Muskelrelaxans-Antagonisierung erfolgt durch die Erhöhung der Konzentration von ACh nach der Hemmung des Enzyms  durch Neostigmin, wobei die NMBA-Moleküle an der neuromuskulären Endplatte partiell erhalten bleiben und potentiell wieder aktiv sein können. Seit Einführung von Sugammadex ist es möglich, die steroidalen NMBA-Moleküle spezifisch zu blockieren, was einen enormen Gewinn an Effektivität und Sicherheit in der Antagonisierung der Muskelrelaxation darstellt. Klinische Studien (1, 2, 3, 4) bestätigen die experimentellen Ergebnisse. Dennoch besteht in der klinischen Praxis hinsichtlich der Entscheidung für einen der beiden Antagonisten (Neostigmin und Sugammadex) eine noch offene Kontroverse auf Grund der ökonomischen und medizin-strategischen Konsequenzen.

Bei Verwendung von Sugammadex ist es notwendig, Rocuronium oder Vecuronium als Muskelrelaxans einzusetzen und auf andere effiziente Relaxanzien, wie Cis-Atracurium, zu verzichten. Cis-Atracurium kann organunabhängig eliminiert werden, ist damit bei Patienten mit Leber- oder Nierendysfunktion einsetzbar und hat sich in der täglichen Praxis gut bewährt. Andererseits ist die wirtschaftliche Komponente ein zu berücksichtigender Faktor. Auf Grund des Potentials und der Vorteile von Sugammadex ist es ratsam, ein prozedurales Konzept zu erarbeiten, das medizinische, organisatorische und ökonomische Aspekte berücksichtigt.

Vor diesem Hintergrund erscheint es zielführend, Risikokonstellationen zu identifizieren, die ein hohes Restrisiko für Muskelrelaxations-abhängige perioperative Komplikationen darstellen und bei denen gezielt Sugammadex dem Neostigmin vorzuziehen wäre.

Diese Risikokonstellationen äußern sich bevorzugt in zwei Formen:

  1. unkontrollierte intraoperative Bewegungen (auch gegen Ende des Eingriffes), die zu gravierenden Komplikationen führen können (Organverletzungen, intrakranielle Gefäßperforation, etc.)
  2. eine nicht vollständige Reversion der Muskelaktivität, die in der unmittelbaren postoperativen Phase zu kritischen Situationen hinsichtlich der respiratorischen Leistung (Ateminsuffizienz) führen kann; dabei besteht das Zusatzrisiko, dass solche Episoden in Einzelfällen nicht oder nicht rechtzeitig detektiert werden könnten.

Dies bedeutet, dass eine situationsgerechte, gleichmäßig anhaltende intraoperative Muskelrelaxation gefolgt von einer raschen und vollständigen Erholung der Muskelaktivität unmittelbar nach Operationsende zu gewährleisten ist.

In der vorliegenden Synopsis präsentieren wir zwei Gruppen von chirurgischen Situationen, die diese Bedingungen erfüllen. Unsere Analyse basiert auf den Erfahrungen in der anästhesiologischen Versorgung von spezifischen Oberbauchoperationen und neuroradiologischen Interventionen innerhalb der vergangenen acht Jahre.

Monitoring der Relaxationsstadien

Die Relaxometrie dient als neuromuskuläre Monitoringmethode zur Überwachung des Relaxationsgrades. Mittels einer transkutanen elektrischen Stimulation (etwa 40–60 mA) an einem peripheren Nerven wird eine kontrollierte Kontraktion des zugehörigen Muskels ausgelöst, welche quantifiziert werden kann. Anhand dieser Messung kann die Wirkung der Muskelrelaxantien beurteilt und deren Dosierung entsprechend gesteuert werden. Die elektrischen Reize können vereinzelt oder gruppiert gesetzt werden. Die Stimulationsmuster ermöglichen eine differenzierte und an die perioperative Phase angepasste Beurteilung der Muskelrelaxation (Tab. 1):

  • Einzelstimulation (single twitch): Sie ist die einfachste Stimulationsform und kann zur Überprüfung der korrekten Elektrodenlage und zur Einstellung der Reizstärke genutzt werden.
  • Train of four (TOF) ist das meist verwendete Stimulationsmuster für die Überwachung der Wirkung von nicht-depolarisierenden Muskelrelaxantien. Dabei wird eine Serie von vier Reizen mit einer Geschwindigkeit von 2 Hz abgegeben. Bei der Anwendung von nicht-depolarisierenden Substanzen korreliert die zunehmende Relaxation mit der Abnahme von der ersten bis zur vierten Muskelantwort. Dieses Verhältnis (T4/T1), bezeichnet als TOF-Quotient oder TOF-Ratio, beträgt beim nichtrelaxierten Muskel 1,0. Bei zunehmender Relaxierung wird dieser Quotient kleiner und bei tiefer Relaxierung lassen sich unter Umständen einzelne oder keine Reizantworten hervorrufen.
  • Post Tetanic Count (PTC): Dieses Verfahren dient zur Überwachung der tiefen Relaxation, wenn die TOF-Stimulation keine Antwort erzeugen kann. Ziel ist, festzustellen, ob nach der totalen Muskel-Ermüdung (TOF = 0) noch eine Muskelkontraktion auslösbar ist. Durch einen tetanischen Reiz (5 Sekunden, 50 Hz) ist es möglich, die ACh-Konzentration an der motorischen Endplatte maximal zu erhöhen, was zu einer vorübergehenden Verstärkung der Muskelreaktionen führt. Nach einer Pause von drei Sekunden wird der Nerv wiederum stimuliert (10–15 Einzelreize von 1 Hz). Der PTC-Wert entspricht der Anzahl der somit resultierenden Muskelantworten (PTC = 0 entspricht einer absoluten tiefen Relaxation).

Die Wahl der Kombination Muskelrelaxans/Relaxansantagonist

Die Anwendung von nicht-depolarisierenden Muskelrelaxantien und den entsprechenden Antagonisten ist offensichtlich nicht nur vor dem anästhesiologischen Hintergrund zu entscheiden. Auch das Operationsgebiet und die Art des operativen/interventionellen Eingriffes sind für das „Relaxationsmanagement“ zu berücksichtigen.

  • Chirurgische Manipulationen im Oberbauchbereich können die Zwerchfellaktivität beeinträchtigen und postoperative respiratorische Komplikationen (Atelektasen, Dystelektasen, etc) begünstigen. Wenn unter diesen Umständen eine prompte Extubation notwendig ist, scheint der Bedarf nach einer „vollständigen“ Antagonisierung gegeben.
  • Die Komplikationen nach neuroradiologischen Interventionen (zerebrale Thrombosen, Embolien oder Blutungen) treten in den meisten Fällen in der unmittelbaren postinterventionellen Phase auf. Eine rechzeitige klinische Detektion kann erschwert werden, wenn initale neurologische Symptome übergangen werden. In dieser Situation ist der Bedarf nach einer sicheren „vollständigen“ Antagonisierung ebenfalls gegeben.

Rocuronium ermöglicht die notwendigen Bedingungen für eine rasche, atraumatische Intubation, hat keinen wesentlichen Einfluss auf die Hämodynamik und kann letztendlich bei Bedarf mittels Sugammadex vollständig antagonisiert werden. Die besten operativen und interventionellen Bedingungen erreicht man unter Kontrolle der Relaxometrie.

Jones (5) fand, in zwei randomisierten Gruppen von Patienten bei tiefer Relaxation nach Rocuronium, dass die vollständige Antagonisierung (TOF-Ratio: 1,0) mit Sugammadex wesentlich rascher als mit Neostigmin erfolgte (2,9 Min vs 50,4 Min; p < 0,0001). Flockton (6) beobachtete an Hand eines ähnlichen Studiendesigns dass, um ein TOF-Ratio von 1,0 zu erreichen, die Kombination Rocuronium-Sugammadex weniger Zeit benötigte als die Kombination Cis-Atracurium–Neostigmin (6,4 Min vs 28,8 Min, p < 0,0001). Darüber hinaus zeigt eine Untersuchung an gesunden Probanden (7), dass 0,03 mg/kgKG Neostigmin, appliziert nach beginnender Erholung der Muskelrelaxation (TOF-Ratio: 0,5), zur Kollapsneigung der oberen Atemwege und Beeinträchtigung der Aktivität des Musculus genioglossus führen kann. Bei der Gabe von Neostigmin sind zudem die wichtigsten Begleiteffekte (erhöhter Speichelfluss, Bronchospasmus, Bradykardie, Hypotonie bis hin zum Kreislaufkollaps, Muskelschwäche, etc) zu berücksichtigen.

Sugammadex präsentiert sich vor dem Hintergrund seiner kurzen Anschlagzeit und seinem effektiven Wirkprofil (Minderung des Recurarisierungsrisikos) bei der Gegenüberstellung des Nebenwirkungsspektrums (Interaktion mit Toremifen, Flucloxacillin und Fusidinsäure) nach derzeitigem Kenntnisstand als eine durchaus optionale Erweiterung für das anästhesiologisch-pharmakologische Armentarium.

Besonderheiten der Muskelrelaxation bei spezifischen Operationen im Oberbauchbereich

Narkoseeinleitung und Aufrechterhaltung

Operationen im Oberbauch (Gastrektomien, Pancreas- und Leberoperationen und nicht zuletzt laparoskopische Eingriffe) erfordern eine rasche Intubation, da die ursächliche Grundkrankheit oft mit einer Magenentleerungsstörung und damit erhöhter Aspirationsgefahr einhergeht.

Der weitere Einsatz von Muskelrelaxantien hat einen unterstützenden Effekt für die maschinelle Beatmung, um die Beatmungsdrucke bei den zumeist a priori erhöhten intrathorakalen Drucken im Rahmen der oben genannten Grunderkrankungen nicht überproportinal ansteigen zu lassen und die Operationsbedingungen möglichst zu optimieren.

Interventionelle Spezifika

Bei der Laparoskopie ist die gezielte, artifizielle Entwicklung des Pneumoperitoneums eine Begleiterscheinung mit physikalischen Konsequenzen. Über kleine Incisionen der Abdominalwand wird mittel eines Trokars Kohlendioxid (CO2) in die Bauchhöhle insuffliert. Diese Gasinsufflation bewirkt eine Volumsexpansion innerhalb der gesamten Bauchhöhle und ermöglicht die Visualisierung und Manipulationen von intraabdominellen Strukturen unter minimal invasiven Bedingungen. Allerdings ist das Pneumoperitoneum für eine Reihe von Begleiteffekten verantwortlich.

Unter den genannten Umständen ist ein erhöhter Muskeltonus streng zu vermeiden, da die Entstehung eines abdominellen Kompartmensyndroms, eines Cava-Kompressionssyndroms oder einer CO2-Embolie dadurch begünstig werden kann. Ein „Pneumoperitoneum-Druck“ von mehr als 25 Zentimeter Wassersäule kann zu einer Reduktion des zentral-venösen Druckes und der kardialen Auswurffraktion führen. Dennoch ist die Organverletzung die dramatischste Komplikation, sie kann bei unerwarteten und unkontrollierten Bewegungen durch starre chirurgische Instrumente ausgelöst werden.

Operationen an Leber und Pankreas haben in der Regel lange Operationszeiten, wobei das Operationsfeld mit einem passiven Retraktionssystem (z. B. Robotrac®), an den Wundrändern konstant gleich groß gehalten werden kann. Eine tiefe Relaxierung (PTC um 5) ist für den optimalen Einsatz von Wundhaken zur Darstellung des OP Gebietes von großem Vorteil.

Es wird demnach auch die Anforderung erfüllt, dass kein vermehrter Muskeltonus von Zwerchfell oder Zwischenrippenmuskulatur auf die chirurgischen Haken einwirkt, wodurch ein möglichst atraumatisches und in der richtigen Schicht liegendes Präparieren ermöglicht wird. Die tiefe Relaxierung erleichtert zudem bei Operationen an der Leber die genaue Darstellung der Leberpforte.

Allerdings muss man auch kritisch berücksichtigen, dass unter Muskelrelaxation das Zwerchfell nach cranial geschoben wird und somit die Belüftung der unteren Lungenpartien vermindert wird, was zur Zunahme von Ventilations-/Perfusionsstörungen führen kann.

Sowohl für laparoskopische Eingriffe als auch für Leber- und Pankreasoperationen hat das Management der Muskelrelaxation einen besonderen Stellenwert. Erfahrungsgemäß wird die kontinuierliche Applikation des Muskelrelaxans via elektronische Spritzenpumpe (Perfusor) unter Kontrolle der Relaxometrie bevorzugt.

Besonderheiten der Muskelrelaxation in der interventionellen Neuroradiologie

Die interventionelle Neuroradiologie (INR) gilt als ein Therapieverfahren, bei dem man versucht, über endovaskuläre Zugangswege unterschiedliche Erkrankungen des zentralen Nervensystems und craniofacialer Strukturen örtlich gezielt zu behandeln. Sie ermöglicht gefäßeröffnende- und gefäßverschließende Therapieformen (Tab. 2).

Der minimal invasive Charakter der INR ermöglicht deren Anwendung bei Patienten mit immer komplizierteren Konstellationen von Begleiterkrankungen und Risikofaktoren, was zu einer zunehmenden anästhesiologischen Beteiligung geführt hat. Darüber hinaus wird die Dynamik des anästhesiologischen Managements von den Besonderheiten der Durchführung der INR erheblich beeinflusst.

Die notwendige detaillierte Darstellung der Hirngefäße erfolgt durch die endovaskuläre Injektion von Kontrastmittel nach Sondierung der Zielgefäße. Die nach digitaler Subtraktion von angrenzenden Strukturen, gewonnene zerebrale Angiographie dient einer präzisen Diagnosestellung und der Planung des weiteren neuroradiologischen Vorgehens. Die zerebrale Angiographie stellt die Gefäße dunkel, umgeben von einem helleren Hintergrund, dar. Da die meisten neuroradiologischen Instrumente auf dem Bildschirm ebenfalls dunkelfärbig wiedergegeben werden, sind diese von den Blutgefäßen nur schwer bzw. nicht differenzierbar. Für die tatsächliche Intervention (weitere Katheterisierung, Embolisation, Dilatation, Pharmakaapplikation) bedarf es einer digitalisierten Farbkorrektur der primären zerebralen Angiographie. Das neu gewonnene angiographische Bild („road map“) ist eine virtuelle Darstellung, welche für die Abstimmung mit dem primären Bild eine absolute Immobilität des Kopfes des Patienten erforderlich macht (Abb. 1).

Kritische Phasen, die eine absolute Ruhestellung des Patientenkopfes erforderlich machen, sind:

  1. Manipulationen mit Mikrokathetern an distal liegenden Hirngefäßen;
  2. Positionierung und Freilassung von endovaskulären Stents an schwer zugänglichen Engstellen der Hirngefäße;
  3. Positionierung und Freilassung von Coils innerhalb aneurysmatischer Säcke; und
  4. Injektion von Embolisaten, die von der Zielläsion verschleppt werden können und so gesunde Strukturen erreichen können.

In diesem Zusammenhang etablieren sich verschiedene wesentliche Faktoren als Herausforderung für die Allgemeinanästhesie:

  1. Kein direkter Zugang zum Patienten während der radiologischen Intervention.
  2. Interventionsbedingte Stimuli erscheinen kurzfristig und punktuell.
  3. Eine absolut notwendige Patientenimmobilität während der Endphase des radiologischen Eingriffes.
  4. Abrupter Abschluss des radiologischen Eingriffes.
  5. Differenzierte neurologische Beurteilung unmittelbar nach Ende des Eingriffes.

Interventionell-radiologische Maßnahmen werden vorwiegend an einer geriatrischen und multimorbiden Patientenpopulation durchgeführt, die unter dem Einfluss der Allgemeinanästhesie einer beinahe stressfreien Intervention unterliegt, jedoch mit nur minimalem direktem Patientenzugriff seitens des Anästhesie-Teams ohne den Fortgang der Intervention markant zu stören. Zudem sind neben der allgemeinen physiologischen Stabilität und der Neuroprotektion adäquate Interventionsbedingungen unbedingt zu gewährleisten. In diesem Kontext gewinnt die Muskelrelaxation eine besondere Bedeutung, weil reflektorische Massenbewegungen während der kritischen Phasen der Intervention zu akuter vitaler Bedrohung bzw. postinterventionell verifizierbaren schweren neurofunktionellen Ausfällen führen können.

Das Management der Muskelrelaxation ist eingriffsassoziert komplexer als in anderen Szenarien. In der kritischen Endphase der Intervention (z. B. der letzte Coil kann genügend Druck ausüben – Abb. 2 –, um den Aneurysmasack zu rupturieren oder der fast schon gesetzte Stent kann sich von dem Führungsdraht nicht absetzen lassen, etc.), muss die Relaxation ihren maximalen Effekt entwickeln und bis zum Eingriffs-Ende aufrecht erhalten werden. Ist seitens des Interventionsablaufes noch eine Nachrelaxierung kurz vor Eingriffs-Ende erforderlich, so ist eine graduale Reduktion der Muskelrelaxation nicht realisierbar. Die Endphase der Intervention kann viel kürzer dauern, als die erforderliche Zeitspanne für das völlige Abklingen von muskelrelaxierenden Effekten ist. Eine besondere Anforderung bei neuroradiologischen Interventionen ist darüber hinaus die Notwendigkeit der völligen Wiederherstellung der motorischen Funktionen, um klinisch etwaige neurologische Komplikationen frühzeitig zu erkennen.

Gegen die Durchführung der Eingriffe ohne Allgemeinanästhesie, um diese Schwierigkeiten zu überwinden, spricht:

  1. komplizierte Prozeduren können einige Stunden dauern;
  2. das Kontrastmittel hat eine starke diuretische Wirkung, wobei zusätzlich die Applikation von ca. 300 ml/h Spüllösung (NaCl 0,9 %) durch den radiologischen Führungskatheter erforderlich sein kann.

Unter diesen Umständen sind störende Ereignisse (Schluckbewegung, Harndrang, Rückenschmerzen) kaum vermeidbar. Daher erfolgen neuroradiologische Interventionen an wachen Patienten nur dann, wenn eine neurologische Beurteilung während des Eingriffes notwendig ist (z. B. Neuro- physiologische Tests). Die Analgosedierung ist von den meisten Autoren (8, 9, 10) wegen der reduzierten Überwachung der nicht gesicherten Atemwege als inadäquat bewertet. Die atemsynchronen Kopfbewegungen während einer Analgosedierung limitieren die Qualität des radiologischen Bildes und begünstigen katheterbedingte Komplikationen wie Gefäßperforationen oder -dissektionen.

Zusammenfassung

Alle dargestellten Szenarien stellen ähnliche Anforderungen bezüglich der Muskelrelaxation:

  1. Bei bestimmten Indikationen (Magenentleerungsstörung bei Oberbauch-Operationen, akute Versorgung des Schlaganfalls) ist ein möglichst zügiger Intubationsvorgang vorzusehen.
  2. Während der Dauer des Eingriffes ist eine gesicherte adäquate Relaxation notwendig.
  3. Eine sukzessive Reduktion der Relaxanszufuhr gegen Ende des Eingriffes ist in speziellen Fällen kaum realisierbar.
  4. Am Ende der oben genannten Eingriffe ist eine prompte Wiederherstellung der motorischen Aktivitäten, insbesondere der Atemmuskulatur absolut zu sichern.

Unter den spezifischen Rahmenbedingungen der hier präsentierten Operations-/Interventionskonstellationen erscheint die Anwendung der Muskelrelaxantien vom Aminosteroid-Typ (z. B. Rocuronium, Vecuronium) im Kontext mit dem Reversionspotential von Sugammadex als eine weitere zielführende Ergänzung für die Muskelrelaxationsstrategie.

Für die Zukunft sind kritische Indikationsanalysen erforderlich, damit Sugammadex tatsächlich klinisch gezielt und ökonomisch gerechtfertigt zum Einsatz kommt.



1 Blobner et al. Eur J Anaesthesiol 2010;

2 Flockton et al. Br J Anaesth 2008

3 McDonel et al, Br J Anaesth 2011

4 Sacan et al. Anesth Analg 2007

5 Jones. Anesthesiology 2008

6 Flockton. Br J Anesth 2008

7 Herbstreit. Anesthesiology 2010

8 Varma. British Journal of Anaesthesiology 2007

9 Young. Anesthesiology Clin 2007

10 Schulenburg. Current Opinion in Anesthesiology 2011

Tabelle 1 Relaxometrie
 TOFPTC
Stimulation | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||| | ||||||||||
Muskelantwort | | | | | | | | | | |||||||||||
TOF-Ratio 1,0 0,25
TOF-Zahl 4 4 2 0
PTC-Zahl 12 0
  Wirkungseintritt Intraoperative Monitoring Neuromuskuläre Erholung
Intraoperative Monitoring
TOF (Train of Fourth): Vier Einzelreize (2 Hz) im Abstand von 0,5 sec;
PTC (Post tetanic Count): Ein tetanischer Reiz (50 Hz, 5 sec) gefolgt von 10–15 Einzelreizen (1 Hz) nach 3 sec Pause.
Tabelle 2 Indikationspektrum der interventionellen Neuroradiologie
zerebrale Gefäßanomalien, die verschlossen oder vom Kreislauf getrennt werden müssen a. Aneurysmen
b. arteriovenöse Malformationen
c. durale arteriovenöse Fisteln, etc
Gefäßveränderungen nach deren Korrektur eine adäquate Gehirnperfusion gewährleistet sein soll a. Stenosen,
b. Thrombosen
c. Spasmen
d. Dissektionen
Tumore (intra- oder extrakraniell) a. Präoperative Embolisation als Prophylaxe von massiven intraoperative Blutungen
b. Embolisation als endgültige Therapie
neuropsychologische/neurophysiologische Tests im Vorfeld von Therapieplanungen a. WADA-Test bei Epilepsie
b. Ballon-Okklusionstest an wichtige zuführende Gefäße (z.B. Carotis Okklusiontest)
Kraniofaziale Blutungen Die mit anderen Therapiemethoden schwer bis nicht beherrschabr sind.
Danksagung
Die Authoren bedanken sich bei Prof. G. Schwarz und Prof. H. Metzler für die Revision des Manuskripts.

P. A. Delgado, G. Müller, H. Deutschmann1 , Wiener Klinisches Magazin 1/2012

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